PEMERINTAH KOTA KENDARI

KECAMATAN KENDARI
KELURAHAN JATI MEKAR
Jln.Gunung Jati Kelurahan Jati Mekar No. 18 Kode Pos 93125

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor:472.32/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Jati Mekar Kecamatan Kendari Kota
Kendari menerangkan bahwa:

Nama : DG. UNDU

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Bone, 23-05-1953
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Poros Gunung Jati RT.002/RW.001 Kelurahan
Jati Mekar Kecamatan Kendari
Penyebab Kematian : Karena Sakit

Bahwa yang namanya tersebut di atas telah meninggal dunia pada:

Hari/Tanggal : Sabtu, 16 Maret 2019

Jam : 05.00 Wita
Tempat Meninggal : Kediaman Dg. Undu
Tempat : Pekuburan Umum Pogego

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya.
Kendari, April 2019

An. Lurah Jati Mekar

SEKLUR

EMAN KUSNADI, S.Si

Nip. 19730129 200604 1 012