RESUME KASUS GAWAT DARURAT

INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

DISUSUN OLEH

USWATUN HASANAH

P1337420919098

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2019

1
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT HIPOGLIKEMIA DENGAN ATRIAL
FIBRILATION PADA NY. P DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Tanggal Pengkajian: 10 September 2019, 08.00 WIB Ruang/RS: IGD

A. PENGKAJIAN KLIEN
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. P
b. Umur : 57 tahun
c. Alamat : Semarang
d. Pekerjaan: : Ibu rumah tangga
e. Tanggal masuk : 10 September 2019, 07.30 WIB
f. Diagnosa Medis : hipoglikemia, atrial fibrilation
g. Nomor registrasi : 298251
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat : Semarang
d. Pekerjaan : Swasta
e. Hubungan dengan klien : anak

B. TRIAGE
1. Keluhan
Keluarga klien mengatakan klien sudah tidak sadar sejak pukul 04.00 WIB.
2. TTV
TD : 98/73 mmHg RR : 30 x/menit
Suhu : 360C nadi : 165 x/menit

2
C. PRIMARY SURVEY
1. Airway : tidak ada sumbatan jalan napas, tidak terdapat secret, jalan napas bersih,
2. Breathing : pergerakan dada simetris, tidak terdapat suara napas tambahan, tidak
terdapat cuping hidung, terdapat otot bantu napas, napas cepat, napas dengan
bantuan mulut, RR : 30 x/menit.
3. Circulation : TD : 98/73 mmHg, suhu : 360C, nadi : nadi : 165 x/menit, akral
hangat, tidak ada tanda sianosis, CRT >2 detik, terdapat peningkatan JVP.
4. Disability : pasien datang dengan keadaan penurunan kesadaran, GCS : 6, E : 2,
V : 1, M : 3, (sopor), pupil isokor, reflek cahaya (+).
5. Exposure : tidak terdapat lesi atau jejas, terdapat edema pada kaki, tangan, asites.
D. SECONDARY SURVEY
1. Anamnesis
a. Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan dan minuman,
b. Medikasi : pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
c. Past illness : klien memiliki penyakit keturunan riwayat DM, riwayat jantung
d. Last Meal : klien makan minum seperti biasanya.
e. Event : klien mengalami penurunan kesadaran sejak pukul 04.00 WIB. Keluarga
klien mengatakan klien BAB warna hitam sudah dua hari.
2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala : simetris, bentuk mesocephal, warna rambut hitam beruban, tidak

terdapat benjolan.
b. Mata : konjungtiva anemis, sklera ikteris, pupil isokor.
c. Hidung : simetris, terpasang alat bantu napas NRM 9 ml/menit.
d. Mulut : membran mukosa kering,
e. Telinga : kotor simetris, pendengaran normal,
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. JVP meningkat. Terdapat
otot bantu napas
g. Dada :
-Paru-paru : I : simetris, tidak ada luka.
P : tidak ada nyeri tekan.
P : sonor

3
 A : normal, terdengar suara vesikuler.
-Jantung : I : tidak terlihat pembesaran jantung, jantung simetris.
P : tidak ada nyeri tekan.
P : pekak
A : ada suara jantung tambahan, irreguler-murmur-gallop
h. Abdomen : I : asites
A : bising usus 16 x/menit
P : tidak ada nyeri tekan
P : vesikuler
i. Kulit : turgor kulit > 2 detik. Warna sawo matang, kulit kering, akral
hangat.
j. Genitalia : jenis kelamin perempuan, tidak terdapat gangguan pada alat
kelamin, terpasang kateter.
k. Ekstermitas : tidak terdapat kelemahan ekstermitas
- Atas : terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri
- Bawah : terdapat odem tangan dan kaki.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaaan laboratorium :
Hari : Selasa Tanggal : 10 September 2019
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Jumlah Leukosit 16,6 10^3/ul 3.6-11

Jumlah Trombosit 191 10^6/uL 150-400

Hemoglobin 11,4 g/dL 11.7-15.5

Hematokrit 34,20 % 35-47

Ureum 104,9 mg/dl 10.0 – 50.0

Kreatinin 1,6 mg/dl 0.60 – 0.90

GDS 143 Mg/dl 70-110

4
 Natrium 130,0 Mmol/l 135,0-147,0

Kalium 4,80 Mmol/l 3,50-5,0

Calsium 1,01 Mmol/l 1,00-1,15

SGPT 44 u/L 0-35

SGOT 73 u/L 0-35

F. PROGRAM TERAPI
- Omeprazol injeksi 40 mg
- Asam traneksamat injeksi 3x500 mg
- Episan suspensi oral
- Digoxin 0,25 mg oral
- Fargoxin injeksi intravena
- Glucosa 40% Intravena 3 flash
- Glucosa 10% 500 ml OGB intravena 15 tpm
G. ANALISA DATA

No Tanggal/jam Data fokus Etiologi Masalah

keperawatan
1. 10 September -DS : keluarga klien mengatakan Perubahan preload Penurunan curah
2019, klien tidak sadarkan diri sejak jantung
08.00 WIB pukul 04.00 WIB.
- DO :
TD : 98/73 mmHg
RR : 30 x/menit
Suhu : 360C
nadi : 165 x/menit
GCS : 6,
Klien mengalami penuruan
kesadaran, akral hangat, odem
tangan dan kaki, asites, JVP
meningkat, otot bantu napas, napas
bantuan mulut, sklera ikterik, suara
jantung irreguler-murmur-gallop.
Klien BAB warna hitam sudah dua
hari.

5
 H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/ No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

jam Keperawatan Perawat
10/09/19 1. Resiko Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda-tanda vital
08.00 kekurangan keperawatan selama 6 klien.
WIB volume cairan jam diharapkan 2. Monitor status hidrasi
ditandai pemenuhan kebutuhan (kelembapan membran
dengan pasien tercukupi yaitu : mukosa, nadi adekuat,
kehilangan - Tekanan darah, nadi, tekanan darah normal)
cairan melalui suhu, tubuh dalam 3. lakukan penanganan
rute abnormal batas normal. secara medis sesuai
(muntah- - Tidak ada tanda-tanda dengan riwayat penyakit
muntah) dehidrasi sekarang ; keracunan
- Elastisitas turgor kulit baygon
baik, membran - monitor sistem
mukosa lembap, tidak respirasi,
ada rasa haus - pemberian oksigenasi
berlebihan - monitor mual muntah
- lakukan kumbah
lambung
- pemberian antasid
4. kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/ Kode Jam Tindakan Keperawatan Respon TTD

jam diagnosa Perawat
keperawatan
3/09/19 DX 1 09.45 - memonitor tanda-tanda - DS : klien bersedia
09.45 vital klien. untuk diperiksa
WIB - DO :
TD : 210/60 mmHg
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,80C
nadi : 72 x/menit

6
 - memonitor status - DS : klien bersedia
hidrasi (kelembapan untuk diperiksa
membran mukosa, nadi - DO : membran
adekuat, tekanan darah mukosa lembap,
normal) nadi 72 x/menit
TD : 210/60 mmHg

- melakukan penanganan - DS : klien bersedia

secara medis sesuai diapsang NGT untuk
dengan riwayat dilakukan kumbah
penyakit sekarang ; lambung
keracunan baygon - DO : kumbah
- monitor sistem lambung 3 kali
respirasi, dilakukan dengan
- pemberian menggunakan air
oksigenasi mineral dan susu
- monitor mual “bear brand” @240
muntah ml.
- lakukan kumbah
lambung
- pemberian
antacid
-
- kolaborasi dengan -
DS : klien bersedia
dokter dalam untuk diberi obat
pemberian terapi terapi
- DO : obat masuk
melalui intravena
dan peroral, tidak
ada alergi. Obat
yang masuk :
- Omeprazol injeksi 40
mg
- Sucralfat 10 ml
- RL 500 ml
- Diazepam 2mg 1x1
- Omeprazol 20 mg 2x1
- Paracetamol 500 mg
3x1

13.00 - memonitor tanda-tanda - DS : klien bersedia

WIB vital klien. untuk diperiksa
- DO :
TD : 120/80 mmHg.

7
 Suhu : 370 C
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit

J. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/jam Kode diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning TTD
keperawatan SOAP Perawat
3/09/2019 Dx. 1 S : pasien mengatakan masih pusing, sudah tidak
mual dan muntah lagi, pasien ingin segera pulang.
14.00 WIB
O: keadaan umum : baik
TD : 120/80 mmHg.
Suhu : 370 C
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Kumbah lambung (+)

A: Masalah teratasi ( Resiko kekurangan volume

cairan ditandai dengan kehilangan cairan melalui
rute abnormal (muntah-muntah)

P : lanjutkan observasi
- Monitor tanda-tanda vital
- Observasi keadaan pasien
- Pasien boleh pulang

8
9
10