Anda di halaman 1dari 13

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN IBU POST

PARTUM

A. Pengkajian
1. IDENTITAS
a. Identitas klien
Nama : …………………………………………
Umur : …………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………
Suku/bangsa : …………………………………………
Agama : …………………………………………
Pendidikan : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Sumber biaya : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Tanggal masuk RS/RB : …………………………………………
Kelas Rawat inap : …………………………………………
Tanggal pengkajian : …………………………………………
No.Register : …………………………………………
Diagnosa Medik : …………………………………………

b. Identitas Penanggung Jawab


Nama : …………………………………………
Umur : …………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………
Agama : …………………………………………
Pendidikan : …………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : …………………………………………
Hubungan dengan Klien : …………………………………………
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama (saat pengkajian) :
Klien mengeluh masih sedikit mules (nyeri) pada perutnya nyeri seperti diremas
nyeri dirasakan hanya dibagian perut saja skala nyeri 3 nyeri hilang timbul
2) Keluhan penyerta :
b. Riwayat Kesehatan Dahulu : pasien sebelumnya belum pernah mengalami
persalina, penyakit kritis atau dirawat di RS
c. Riwayat Kesehatan Keluarga : pasien dan keluarga pasien tidak memiliku
penyakit menurun (missal :Hipertensi, DM, asma dll)

3. RIWAYAT OBSTERTI
a. riwayat menstruasi
1) menarche : 13 tahun
2) siklus : 28 hari
3) banyaknya : 2x (pemakaian pembalut/hr)
4) keteraturan : baik
5) lamanya : 5 – 6 hari
6) HPHT : 10 – 8 – 2010
7) Keluhan yang menyertai: tidak ada

b. riwayat perkawinan
1) kawin / tidak kawin : kawin
2) umur ibu menikah : 23 tahun
3) umur bapak menikah : 24 tahun
4) lama pernikahan : 1 tahun
5) berapa kali menikah : 1 kali
c. riwayat keluarga berencana
1) Melaksanakan keluarga berancana : TIDAK

d. riwayat kehamilan, persalinan dan nifas


G1 Po Ao

Anak Kehamilan persalinan Komplikasi nifas Anak


Ke Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laser Infek Perdara Jenis BB PJ Keadaan fisik
Kehamilan Asi si Han Kelamin
1 Hamil ini Tidak Laki – 290 50 Bayi menangis
ada laki 0 gr cm kuat, apgar
score 8/9

e. riwayat kehamilan sekarang


1. Pemeriksaan kehamilan
Trimester I :…………………….x1 bulan tempat pemeriksaan :…………
Trimester II : …………………….x 1 bulan
Trimester III : …………………….x 1 bulan

2. Riwayat imunisasi :
TT……………..pada usia kehamilan :…………………

3. Riwayat pemakaian obat selama kehamilan : ……………………


4. Keluhan selama kehamilan :

f. riwayat persalinan sekarang


- Tanggal persalinan :……………… JAM ………………
- Tipe persalinan : spontan/tindakan (jelaskan dengan narasi)
- Bila rujukan : jelaskan dengan narasi
- Lama persalinan : Kala I: ………………….Jam, penyulit…………..
Kala II : ………………….Jam,
penyulit…………..
Kala III : ………………….Jam,
penyulit…………..

Jjumlah : ………………….Jam,
penyulit………….. menit
- Jumlah perdarahan : ………………….ml
- Jenis kelamin bayi :……………BB………….PB……………
- APGAR SOCRE : Menit I……… Menit V : ……………

4. RIWAYAT KEBUTUHAN SEHARI - HARI


1. Pola nutrisi
- Selama hamil : pasienmakan 3 x sehari (nasi , sayur dan lauk ) tidak ada
makanan yang tidak disukai
- Saat dijaki : pasien makan sesuai diit habis 2/3 porsi (nasi, sayur dan lauk)

2. Pola eliminisasi
a. BAK
- Selama hamil : pasien BAK 5-6 x/hari warna kuning jernih bau khas, tidak
ada keluhan saat BAK
- Saat ini : pasien BAK melalui DC 2000 cc/hari warna kuning jerning, bau
khas

b. BAB
- Saat hamil : pasien BAB 1 x/hari warna kuning konsintensi lembek
- Saat ini : pasien belum BAB
3. Pola personal hygiene
- Saat hamil : pasien biasa mandi 2x/ hari dengan air bersih dan sabun mandi
tanpa bantu keluarganya, pasien kurang menjaga kebersihan makanan dan alat
makan
- Saat ini : pasien mandi dengan cara diseka dan dibantu keluarganya

4. Pola istirahat dan tidur


- Selama hamil : pasien istirihat/ tidur 8 -10 jam/hari
- Saat ini : pasien istirahat/tidur 7-8 jam/hari

5. Pola aktivitas dan latihan


- Selama hamil :Pasien melakukan aktivitas secara mandiri, bekerja sebagai ibu
rumah tangga
- Saat ini : aktifitas gerak terganggu karena saat bergerak terasa sakit aktivitas
pasien dibantu oleh keluarga dan tidak dapat bekerja

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan


- Saat hamil maupun saat ini : klien tidak merokok tidak meminum
minuman keras dan ketergantungan obat

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL


a. Respon ibu terhadap bayinya
b. Respon anggota lain terhadap kehadiran bayi
c. Kesiapan mental untuk menjadi ibu
d. Rencana perawtan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain – lain
e. Self care :
- Perawatan : ( ) mengerjakan, jelaskan
Payudara ( ) tidak mengerjakan, alas an
- perineal care : ( ) mengerjakan, jelaskan
( ) tidak mengerjakan, alas an
- senam nifas : ( ) mengerjakan, jelaskan
( ) tidak mengerjakan, alasan
- KB : ( ) mengerjakan, jelaskan
( ) tidak mengerjakan, alasan
- Menyusui : ( ) mengerjakan, jelaskan
( ) tidak mengerjakan, alasan
f. Perawatan bayi
- Memandikan : ( ) mengerjakan, jelaskan
( ) tidak mengerjakan, alasan
- Perawatan tali pusat : ( ) mengerjakan, jelaskan
( ) tidak mengerjakan, alasan

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum : sedang
2. Kesadaran :composmentis
3. BB sebelum hamil :
4. BB hamil :
5. BB sekarang :
6. TB :
7. Tanda – tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- Suhu :36,5 oC
- Respirasi : 16 x/menit

b. Pemeriksaan khusus
1. Kepala
Mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak ada nyeri tekan, warna
rambut hitam, kusut tidak ada kebotakan
2. Mata
Penglihatan normal, diameter pupil 3 , sclera ikterik, konjungtiva ananemis, pupil
isokor

3. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada secret

4. Mulut
Mukosa kering, gigi tanggal, terdapat pembengkakan gusi

5. Leher
Tidak ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba, tidak ada pembesaran limfoid

6. Daerah dada
Bentuk simetris, payudara simetris tidak bengkak, tidak ada benjolan tidak ada
nyeri tekan, tidak ada udema pulmo, bunyi jantung normal bunyi paru vesikuler
7. Abdomen
tidak ada luka, tampak striae, bising usus normal 8x/m, tidak ada benjlan, tfu : 2
jari dibawah pusat, tidaka ada acites

8. Genetalia
Tidak ada kelainan, tidak ada luka jahit, perdarahan pervaginam sekitar 50 cc

9. Ekstrimtas
Akral hangat, udema kaki, terpasang infuse RL dilengan kanan tidak ada varises

10. Anus
Tidak ada kelainan dan tidak hemoroid
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 20 April 2011 pkl 20.00 wib
Hematologi Hasil Satuan Normal
Leukosit 9.35 10^3/uL 4.8 – 10.8
Eritrosit 3.36 10^6/uL 4.7 – 6.10
Hemoglobin 10.8 9/dL 12.0 – 16.0
Hematokrit 32.0 % 37.0 – 47.0
MCV 95.8 fL 79.0 – 99.0
MCH 32.1 Pg 27.0 – 31.0
MCHC 33.5 g/dL 330 – 37.0
Trombosit 287 10^3/uL 150 – 450

Golongan darah :O
CT : 5 menit
BT : 5 menit
 Kimia klinik
GDS : 73.0 mg/dL normal : 70.0 – 105.0
HbsAG : negativ normal : negativ
 Urine
Protein : negativ

8. PENGOBATAN / TERAPI (saat pengkajian)


Terapi obat :
Injex : cefotaxime 2x1 vial
Oral : Asmet 3x1 tab
Methyl 3x1 tab
SF 1x1 tab
9. DATA FOKUS
DS :
- Klien mengeluh masih sedikit mules (nyeri) pada perutnya nyeri seperti diremas nyeri
dirasakan hanya dibagian perut saja skala nyeri 3 nyeri hilang timbul
- Pasien mengatakan lemas
- aktifitas gerak terganggu karena saat bergerak terasa sakit aktivitas pasien dibantu
oleh keluarga dan tidak dapat bekerja

DO :

- Pasien tampak gelisah, TD : 120/80 mmHg, N : 84x/menit, RR : 16x/menit, S :36,5 0


C
- GCS 15
- Pasien tampak lemah
- GDS : 73.0 mg/dl
- Aktivitas klien dibantu oleh keluarga
- Klien hanya istirahat di tempat tidur
- terdapat heacting 1 pada perinium

10. ANALISA DATA

No Data fokus Etiologi Masalah kep.


1 DS : Involusi uteri Nyeri akut
- Ps mengatakan masih mules (nyeri)
pada perut
-P : ps mengatakan nyeri jika
disentuh/tekan dan berkurang saat tiduran
-Q : nyeri seperti diremas
-R : abdomen
-S : skala 3
-T : kadang-kadang
DO :
- Pasien tampak gelisah,
- TD : 120/80 mmHg, N : 84x/menit, RR
: 16x/menit, S :36,5 0 C
- GCS 15
2 DS : Kelemahan fisik Intoleransi
aktivitas
- Pasien mengatakan lemas
DO :
- Pasien tampak lemah, TD : 120/80
mmHg, N : 84x/menit, RR :
16x/menit, S :36,5 0 C
- GDS : 73.0 mg/Dl
- Aktivitas klien dibantu oleh keluarga
- Klien hanya istirahat di tempat tidur

3 DS: Nyeri pada luka Keterbatasan


- aktifitas gerak terganggu karena saat
jahitan perineum aktifitas gerak
bergerak terasa sakit aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga dan tidak dapat
bekerja
DO :
- terdapat heacting 1 pada perinium

11. DIAGNOSA KEPERAWATAN


- Nyeri akut b.d involusi uteri
- Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik
- Keterbatasan aktifitas gerak b.d Nyeri pada luka jahitan perineum
12. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari / tanggal dx.kep Tujuan Intervensi rasional


1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan - Observasi - P,Q,R,S,T
involusi uteri tindakan P,Q,R,S,T digunakan uentuk
keperawatan mengetahui
selama 1x24 jam, karakteristik dan
masalah klasifikasi nyeri
keperawatan - perubahan
nyeri akut kecepatan nadi, nafas,
diharapkan - Observasi TTV TD merupakan tanda
teratasi dengan pasien merasakan
indicator : nyeri
- Skala nyeri - untuk memberikan
berkurang dari 3 posisi yang nyaman
menjadi 1 bagi pasien
- Ekspresi wajah - relaksasi distraksi
berubah dari - Atur posisi pasien mengurangi rasa
gelisah menjadi nyeri pasien
tenang - analgetik
- Nyeri tidak merupakan obat
dirasakan lagi - Ajarkan teknik pereda nyeri
saat ditekan atau relaksasi distraksi
sentuh

- Kolaborasi berikan
obat analgetik (
asmet 1 tab)

2 Intoleransi Setelah dilakukan - Kaji kekuatan otot - untuk mengetahui


aktivitas b.d tindakan pasien kekuatan pasien
kelemahan fisik keperawatan
selama 1x 24 jam, - Observasi KU dan - untuk mengetahui
masalah TTV perubahan keadaan
keperawatan pasien
Intoleransi - Batasi aktivitas - untuk menyesuaikan
aktivitas pasien sesuai kemampuan dengan
diharapkan kemampuan aktivitas pasien
teratasi dengan - Beri motivasi - untuk meningkakan
indicator : pasien untuk energi pasien
- Pasien tidak makan banyak/
lemas sesuai diit
- GDS - Kolaborasi : - D5 merupakan
meningkat Berikan infus D5 cairan peranteral
glukosa
3 Keterbatasan Setelah dilakukan - Anjurkan - Meningkatkan
aktifitas gerak perawatan 3x24 mobilisasi dan sirkulasi dan aliran
berhubungan jam aktifitas latihan dini secara darah ke ekstremitas
dengan nyeri dapat berjalan bertahap bawah
pada luka jahitan dengan baik tanpa - KIE perawatan luka - Mempercepat
perineum gangguan dengan jahitan perineum kesembuhan luka
criteria: sehingga
memudahkan gerak
- hasil ibu dapat
aktivitas
beraktifitas secara - Anjurkan keluarga - Agar ibu merasa
nyaman dan nyeri untuk membantu ibu dapat diperhatikan
tidak dirasakan dalam melakukan oleh keluarganya
lagi aktifitas

13. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


No dx Hari/tgl/jam Implementasi Paraf Evaluasi
.kep
1 - mengobservasi P,Q,R,S,T Setelah dilakukan asuhan
R : pasien kooperatif saat keperawatan selama 1x24 jam
dilakukan observasi maka hasil yang diperoleh:
P,Q,R,S,T S : Klien mengatakan nyeri terkontrol
- mengobservasi TTV O : Pengukuran skala nyeri sudah
R: Pasien kooperatif saat menurun mencapai skala 2
dilakukan TTV A : Gangguan rasa nyaman nyeri
- mengatur posisi pasien teratasi
R: pasien koperatif P : Pertahankan hasil yang telah
mengatur posisi yang dicapai
nyaman dan rekalsasi
distraksI
- berkolaborasi berikan
obat analgetik (asmet 1
tab)
R: pasien kooperatif, obat
asmetmasuk peroral
2 - mengkaji kekuatan otot Setelah dilakukan asuhan
pasien keperawatan selama 1x24 jam
R: Pasien kooperatif saat maka hasil yang diperoleh
dikaji kekuataan otot S : Klien merasa lebih nyaman
-mengobservasi KU dan O : Klien lebih tenang dan rileks
TTV A : Masalah keperawatan teratasi
R: Pasien kooperatif P : Tindakan
observasi KU dan TTV
-membatasi aktivitas
pasien sesuai
kemampuan
R: Pasien kooperatif
melakukan aktivitas
-memberi motivasi pasien
untuk makan banyak/
sesuai diit
R : Pasien mau makan
banyak
- Kolaborasi : memberikan
infus D5
R: D5 12 tpm
3 - Anjurkan mobilisasi Setelah dilakukan asuhan
dan latihan dini secara keperawatan selama 1x24 jam
bertahap maka hasil yang diperoleh:
R: Klien mengatakan S: Ibu mengatakan sudah tidak
sudah bisa sedikit
merasakan nyeri lagi saat
melakukan pergerakan
beraktifitas
- KIE perawatan luka
jahitan perineum O: Ibu sudah bebas melakukan
R : Luka sudah pergerakan
mengalami A: Masalah teratasi
penyembuhan P: Hentikan tindakan
- Anjurkan keluarga
untuk membantu ibu
dalam melakukan
aktifitas
R: Keluarga klien
mengerti akan instruksi
perawat