PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN 10 PENYAKIT DIRUANG UNIT GAWAT DARURAT

RSIA HARAPAN BUNDA

1. ASFIKSIA

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan nafas Menunjukkan rata-rata respirasi dalam 1. Tentukan kebutuhan oral atau suction tracheal
tidak efektif batas normal, pengeluaran sputum 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
berhubungan dengan melalui jalan nafas, tidak ada suara suction
nafas tambahan. 3. Bersihkan daerah bagian tracheal setelah suction
produksi mukus banyak
selesai
4. Monitor status oksigen pasien, status
hemodinamik segera sebelum. Selama dan
sesudah suction

2 Pola nafas tidak efektif Menununjukkan pola nafas yang efektif, 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
berhubungan dengan ekspansi dada simetris, tidak ada bunyi melakukan pengisapan lendir dan posisikan
hipoventilasi nafas tambahan, kecepatan dan irama kepala lebih tinggi
respirasi dalam batas normal 2. Pantau status pernafasan dan oksigenasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Auskultasi jalan nafas untuk mengetahui adanya
penurunan ventilasi
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemakaian alat
bantu nafas
3. Gangguan perfusi Menunjukkan nadi perifer meningkat, 1. Kaji status mental klien secara teratur
jaringan perifer kulit dan kuku tidak pucat, CRT < 2 2. Catat adanya penurunan kesadaran
berhubungan dengan detik 3. Slidiki takipnea, sianosis, pucat, kulit lembab,
catat kekuatan nadi perifer
suplai darah O2 dan
4. Berikan oksigenasi sesuai indikasi
nutrisi kejarigan perifer
menurun
4. Resiko Menunjukkan temperatur badan dalam 1. Hindarkan pasien dari kedinginan dan
ketidakseimbangan suhu batas normal, tidak terjadi distress tempatkan pada linkungan yang hangat
tubuh berhubungan pernapasan, tidak terjadi perubahan 2. Monitor gejalan yang berhubungan dengan
warna kulit, bilirubin dalam batas hipotermi, misal fatigue, apatis, perubahan
dengan kurangnya suplai
normal warna kulit dll
O2 dalam darah 3. Monitor TTV
4. Monitor adanya bradikardi dan status pernafasan
2. BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Pola nafras tidak efektif Menunjukkan pernafasan normal 40-50 1. Letakkan bayi telentang dengan alas yang datar ,
berhubungan dengan kali per menit , pernapasan teratur, tidak kepala lurus, dan leher sedikit tengadah, atau
maturitas pusat sianosis, wajah dan seluruh tubuh ekstensi dengan meletakkan bantal atau selimut
bewarna kemerahan (pink variable) diatas bahu bayi sehingga bahu terangkat 2-3 cm
pernafasan
2. Bersihkan jalan nafas, mulut, hidung bila perlu
3. Observasi gejala kardinal dan tanda-tanda
sianosis tiap 4 jam
4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
O2

2. Thermoregulasi tidak Menunjukkan suhu tubuh 36,5-37,50C, 1. Letakkan bayi telentang diatas pemancar panas
efektif berhubungan Akral hangat, warna seluruh tubuh (infant warmer)
dengan kontrol suhu kemerahan 2. Singkirkan kain yang sudah dipakai untuk
mengeringkan tubuh, letakkan bayi diatas
yang imatur
thanduk atau kain yang kering dan hangat
3. Observasi suhu bayi tiap 6 jam
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
glukosa 5% bila ASI tidak mungkin diberikan.

3. Gangguan kebutuhan Bayi dapat minum personde dengan 1. Lakukan observasi BAB dan BAK jumlah dan
nutrisi berhubungan baik, berat badan tidak turun lebih dari frekuensi serta konsistensi
dengan ketidakmampuan 10%, retensi tidak ada. 2. Monitor turgor dan mukosa mulut
3. Beri ASI atau PASI sesuai kebutuhan.
mencerna nutrisi karena
4. Lakukan kontrol berat badan setiap hari.
imaturutas
3. INFEKSI NEONATUS

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Tidak efektif nya pola Menunjukkan bayi tidak sesak lagi, bayi 1. Tempatkan bayi pada posisi yang nyaman ,
napas berhubungan tenang, frekuensi napas normal 40-50 kepala ditinggikan
dengan meningkatnya kali per menit, sejret disaluran nafas 2. Bersihkan jalan napas dari sekret
tidak ada lagi. 3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
sekret.
4. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian
antibiotik.

2. Gangguan pemenuhan Menunjukkan gangguan pemenuhan 1. Anjurkan pada ibu untuk tetap memberikan ASI
nutrisi berhubungan nutrisi dapat teratasi: muntah dan diare 2. Auskultasi bising usus
dengan malas minum, berhenti, bayi mau disusui 3. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian
obat-obatan seperti antibiotik dan pemberian
diare, dan muntah.
cairan

3. Perubahan suhu tubuh Menunjukkan tidak ada tanda-tanda 1. Pantau suhu pasien (derajat dan pola):perhatikan
berhunbungan dengan hipertermi. menggigil atau diaforesis
proses infeksi 2. Pantau suhu lingkungan, tambahkan linen
tempat tidur, sesuai indikasi.
3. Berikan kompres hangat
4. Kolaborasi pemberian antipiretik dan antibiotik.
4. SINDROM GANGGUAN PERNAFASAN ( RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME/RDS)

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas Menunjukkan keadaan umum baik, RR 1. Buka jalan nafas
berhubungan dengan 40-50 kali per menit, tidak ada retraksi 2. Posisikan pasien telentang untuk
membran kapiler dalam, tidak ada ronchi, warna kulit memaksimalkan ventilasi dengan memasang
(ujung jari) merah muda. bantal dibawah bahu
alveolar.
3. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea
dengan tepat
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

2. Pola nafas tidak efektif Menunjukkan keadaan umum baik, RR 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
berhubungan dengan 40-50 kali per menit, tidak ada retraksi kesulitan bernafas
kelelahan otot intercosta, tidak ada ronchi, warna kulit 2. Catat pergerakan dada, catat
(ujung jari) merah muda, tidak ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot
pernafasan.
terpasang O2 bantu nafas dan retraksi pada supraclavicula
dan intercosta
3. Monitor saturasi oksigen (SPO2)
4. Auskultasi suara nafas
5. PNEUMONIA ASPIRASI

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan jalan Menunjukkan secret dijalan nafas 1. Observasi tingkat kesadaran dan status
nafas berhubungan pasien berkurang, klien tampak rileks, pernapasan
dengan sekret menumpuk TTV normal RR 40-50 kali per menit, 2. Observasi tanda-tanda sianosis
HR 120-130 kali per menit, suhu 36,5- 3. Kolaborasi dan observasi pemberian terapi
pada bronkus.
37,50C. oksigen

2. Gangguan pertukaran gas Menunjukkan pernapasan 4. Monitor suhu tiap 2 jam sekali
berhubungan dengan adekuat,oksigen dalam tubuh terpenuhi, 5. Monitor warna kulit
penurunan difusi O2.. klien tidak sianosis. 6. Monitor nadi dan resprasi
7. Monitor intake dan output

3. Resiko terjadi aspirasi Menunjukkan reflek hisap dan menelan 1. Monitor TTV dan pernapasan
berhubungan dengan dengan baik. 2. Periksa residu lambung sebelum pemberian
pemberian minum minum
3. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI Ssecara
melalui OGT.
bertahap
4. Edukasi ibu untuk menyendawakan bayi
setelah diberikan ASI.
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
terapi.
6. HIPERBILIRUBIN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas Menunjukkan integritas kulit yang baik 1. Monitor kulit adanya kemerahan
kulit berhubungan bisa dipertahankan, tidak ada luka atau 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
dengan efek dari lesi pada kulit kering
3. Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali
phototerapi
4. Oleskan lotion atau baby oil pada daerah yang
tertekan
2. Gangguan temperatur Menunjukkan suhu tubuh normal (36,5- 1. Monitor suhu tiap 2 jam sekali
tubuh (hipertermia) 37,50C), nadi dan respirasi dalam batas 2. Monitor warna kulit
berhubungan dengan normal, tidak ada perubahan warna kulit 3. Monitor nadi dan resprasi
(sianosis). 4. Monitor intake dan output
terpapar lingkungan
panas (sinar pototherapi)
3. Resiko tinggi kekurangan Menunjukkan keseimbangan intake dan 1. Monitor intake output
volume cairan output dalam 24 jam. 2. Monitor tipe cairan dan eliminasi
berhubungan dengan 3. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan (hipertermia)
phototerapi
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
diit.
7. SEPSIS NEONATORUM

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Infeksi berhubungan Mencegah dan meminimalkan infeksi 1. Berikan suhu lingkungan yang normal
dengan penularan infeksi dan pengaruhnya intercensi 2. Berikan cairan dan nutrisi yang dibutuhkan
pada bayi sebelum, keperawatan. melalui intravena sesuai berat badan, usia, dan
kondisi
selama, dan sesudah
3. Pantau tanda vital secara berkelanjutan
kelahiran 4. Berikan antibiotik sesuai advice dokter
5. Siapkan dan berikan cairan plasma segar
intravenasesuai pesanan
6. Siapkan untuk transfusi tukar dengan packed
sel darah merah atas indikasi sepsis

2. Nutrisi kurang dari Memelihara kebutuhan nutrisi bayi, 1. Kaji intoleran terhadap minum
kebutuhan yang berat berat badan bayi tidak turun, dan 2. Hitung kebutuhan minum bayi
berhubungan dengan menunjukkan kenaikan berat badan. 3. Monitor input dan output
4. Timbang berat badan setiap hari
minum sedikit atau
5. Pantau koordinasi reflek menghisap dan
intoleran terhadap menelan
minum 6. Berikan minuman yang adekuat dengan cara
pemberian sesuai kondisi
7. Pantau distensi abdomen(residu lambung)

3. Gangguan pola nafas membantu usaha bernapas dan 1. Kaji perubahan pernapasan meliputi takipnea,
berhubungan dengan kecukupan oksigen. pernapasan cuping hidung, ronchi, periode
apnea apnea yaang ebih dari 10 detik
2. Pantau denyut jantung
3. Sediakan oksigen lembab dan hangat
4. Sediakan alat bantu pernapasan atau ventilasi
mekanik isap lendir atau bersihkan jalan napas
secara hati-hati amati gas darah yang ada atau
pantau tingkat analisis spasi gas darah sesuai
kebutuhan
5. Atur perawatan bayi dan cegah penangan an
yang berlebihan
8. FIBRIS (DEMAM)

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan Menunjukkan suhu tubuh dalam batas 1. Monitor suhu, nadi, RR minimal tiap 2 jam
dengan proses infeksi normal 36,5-37,50C, denyut nadi dalam secara kotinu
batas normal 110-140 x/menit, respirasi 2. Monitor warna kulit
dalam batas normal 30-50 x/menit 3. Tingkatkan cairan dan nutrisi
4. Berikan kompres hangat
5. Kolaborasi dalam pemberian cairan dan obat

2. Resiko injuri Menunjukkan homeostatis, tidak ada 1. Sediakan lingkungan yang nyaman untuk pasien
berhubungan dengan perdarahan dan bebas dari komplikasi 2. Memasang side rail tempt tidur
infeksi mikroorganisme lain. 3. Membatasi pengunjung
4. Berikan penjelasan kepada keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit

3. Resiko kekurangan Menunjukkan tidak ada tanda-tanda 1. Pertahankan dan catat intake dan output
cairan berhubungan dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik. 2. Monitor status dehidrasi
dengan intake yang 3. Berikan ASI sesuai diit yang dibutuhkan
4. Kolaborasi dengan dokter jika terjadi tanda
kurang
cairan berlebih muncul atau memburuk
9. DEHIDRASI

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Defisit volume cairan Menunjukkan pertahanan keseimbangan 1. Awasi tanda vital, pengisian kapiler, dan status
berhubungan dengan cairan, TTV normal, capillary refill <3 membran mukosa
output yang berlebihan detik, akral hangat, urine output 1-2 2. Identifikasi rencana untuk meningkatkan
cc/kg BB/jam. keseimbangan cairan optimal
3. Berikan diit ASI sesuai indikasi
4. Kolaborasi pemberian cairan IV

2. Resiko penurunan perfusi Menunjukkan perbaikan perfusi 1. Monitor perubahan tingkat kesadaran
jaringan berhubungan jaringan. 2. Auskultasi nadi apikal, awasi kecepatan
dengan aliran darah jantung
3. Observasi kulit pucat
4. Catat haluran urine
5. Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai indikasi

3. Resiko gangguan Menunjukkan turgor kulit baik, tidak 1. Monitor kulit adanya kemerahan
integritas kulit lecet, tidal ada kemerahan 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
berhubungan dengan kering
3. Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali
turgor kulit menurun
4. Oleskan lotion atau baby oil pada daerah yang
tertekan
10. PERDARAHAN SALURAN CERNA

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi terhadap Mencegah dan meminimalkan infeksi 1. Pantau adanya distensi abdomen
infeksi berhubungan dan pengaruhnya intercensi 2. Baringkan pasien, beri bantal dibawah bahu
dengan aliran intra vena keperawatan. pasien
3. Pantau tanda vital secara berkelanjutan
4. Pertahankan fungsi dan patensi OGT dengan
tepat
5. Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik
dan terapi lainnya

2. Kekurangan volume Menunjukkan keseimbangan intake dan 1. Awasi tanda vital

cairan berhubungan output, dan nila Hb 15,0-20,0) dan Ht 2. Catat respon fisiologis terhadap individual
dengan perdarahan (45-61) dalam batas normal. pasien terhadap perdarahan
3. Awasi masukan dan haluaran
4. Kolaborasi:
- Berikan cairan darah/sesuai indikasi
- Berikan antibiotik sesuai indikasi
5. Awasi pemeriksaan laboratoriuM, Hb dan Ht

3. Resiko gangguan perfusi Menunjukkan resiko gangguan perfusi 1. Monitor perubahan tingkat kesadaran
jaringan berhubungan jaringan tidak terjadi. 2. Auskultasi nadi apikal, awasi kecepatan jantung
dengan hipovolemik 3. Observasi kulit pucat
4. Berikan oksigen
5. Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai indikasi