FORM REKAPITULASI HASIL SMD

Hasil Survey
No Jenis data Rencana Intervensi
Nominal %
1 Santri selalu menjaga kebersihan :
8
a. Menggosok gigi secara rutin 0.87
7
9
b. Mandi secara rutin 0.95
5
7
c. Rambut bersih 0.75
5
d. Telinga bersih
8
e. Kuku bersih dan dipotong 0.87
7
9
f. Pakaian bersih 0.92
2
Buang Air Besar di WC / Jamban 10
2 1
Keluarga 0
Jika Tidak, Buang Air Besar dimana :
a. Sungai
b. Tegalan
c. Lainnya
6 Sosialisasi dan
3 Tidak merokok 0.65
5 Advokasi KTR
4 Mengetahui informasi tentang HIV/AIDS
Jika Ya, darimana …
a. Televisi / Radio 0.08
8
2
b. Koran / Majalah 0.2
0
3
c. Guru / Ustadz 0.3
0
d. Teman 0.04
4
3
e. Petugas kesehatan 0.38
8
f. Lain – lain
Bila sakit, meminta pertolongan ke sarana
5
kesehatan
Jika Tidak, kemana …
6
a. Beli Obat sendiri 0.69
9
2
b. Meminta tolong Ustadz 0.26
6
c. Dukun 0.02
2
d. Lain – lain
10
6 Menjadi peserta Dana Sehat / JPKM 1
0
10
7 Mengkonsumsi makanan gizi seimbang 1
0
 10
a. Nasi 1
0
10
b. Lauk – pauk 1
0
10
c. Sayur / buah 1
0
8 Umur
9 Jenis Kelamin
10 Berat Badan (BB)
11 Tinggi Badan (TB)
12 Indeks Masa Tubuh (IMT)
13 Status gizi
2
a. Kurang (< 5%) 0.28
8
6
b. Cukup (5-85%) 0.67
7
c. Gemuk (> 85-95) 0.02
2
d. Kegemukan (> 95)
14 Indera penglihatan
10
a. Normal (≥ 6/18 - 6/6) 1
0
b. Gangguan sedang (> 6/60 - < 6/18)
c. Gangguan berat (> 3/6 - < 6/60)
d. Buta (< 3/60)
10
15 Indera pendengaran 1
0
a. Normal (4- 6m)
b. Tuli ringan (2 - < 4m)
c. Tuli sedang (1 - < 2m)
d. Tuli berat (< 10m)
e. Tuli total (0)
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEBANGAN POSKESTREN
POSKESTREN :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
TANGGAL PENSTRATAAN:

No INDIKATOR PERTANYAAN CARA JAWAB (Y/T)

1 Kebersihan perorangan Apakah rambut,telinga,kuku,dan pakaian Observasi

terlihat bersih?
2 Penggunaan air bersih Apa kah untuk keperluan minum,mandi dan Wawancara
wudhu’ mengunakan air bersih? Observasi
3 Kebersihan tempat Apakah tempat wudhu’ kelihatan bersih dan Observasi
wudhu’ tidak licin?
4 Menggunakan jamban Apakah menggunakan jamban untuk buang Wawancara
air besar? Observasi
5 Kebersihan asrama Apakah asrama kelihatan bersih dan sehat? Observasi
6 Kepadatan penghuni Apakah luas kamar tidur sesuai dengan Wawancara
asrama jumlah santri?
7 Kebersihan ruang Apakah ruang belajar kelihatan bersih dan Observasi
belajar sehat?
8 Kebersihan halaman Apakah halaman kelihatan bersih? Observasi
9 Kader/santri husada Apakah ada kader/santri husada yang Observasi
jumlahnya 10% dri jumlah santri?
10 Kader terlatih Apakah ada yang terlatih yang minimal 2 Wawancra
orang?
11 Kegiatan kader Apakah ada kegiatan kader secara rutin? Wawancara
12 Bak air bebas jentik Apakah bak air yang ada di lingkungan Observasi
pesantren bebas jentik?
13 Garam ber yodium Apakah untuk makan/memasak sudah Wawancara
menggunakan garam ber yodium? Observasi
14 Makanan gizi seimbang Apakah semua santri telah menkonsumsi Wawancara
makanan yang bergizi seimbang? Observasi
15 Pemanfaatan sarana Bila sakit kemana santri meminta Poskestren
yankes pertolongan?
16 Tidak merokok Apakah semua santri dan semua pengelola Wawancara
di ponpes tidak merokok?
17 Sadar aids Apakah santri tahu tentang informasi Wawancara
HIV /AIDS?
18 Menjadi peserta dana Apakah ada upaya pelayanan kesehatan Wawancara
sehat secara pra upaya bagi santri dan pengelola
di ponpes?

A. FOTO-FOTO KEGIATAN
1. Kegiatan Pelatihan Santri

Pelatihan penyulingan air bersama petugas

sanitarian puskesmas

Pelatihan pengukuran tekanan darah

2. Kegiatan MMPP

3. Kegiatan Pelatihan Santri Husada

4. Kegiatan Jum’at Bersih
5. Pengukuran TB BB dan tekanan darah
6. Kegiatan SMD santri husada
B. FOTO RUANGAN POSKESTREN BESERTA SARANA DAN PRASARANA
C. FOTO PERESMIAN POSKESTREN

D. FOTO ASRAMA PUTRI

E. FOTO RUANG AULA

F. FOTO PERSIAPAN PEMBERIAN MAKANAN KEPADA SANTRI
 DATA SANTRI HUSADA POSKESTREN AR RAHMAH
2017

NO NAMA TTL NO NAMA TTL

1 Ainun Nur Rohmah Lumajang, 7 November 13 Rafli Ilham Maulana Lumajang, 28 Juli 2000

2000

2 Enik Nur Hayati Lumajang, 20 Mei 2000 14 Wahyu Tribangun Lumajang, 19 Agustus

2000

3 Irma Maysaroh Lumajang, 07 April 2000 15 Afif Ma’ruf Lumajang, 7 Maret 2000

4 Siti Nur Cahyo N.T Lumajang, 9 Mei 2000 16 Agung Wicaksono Lumajang, 02 Februari

1999

5 Siti Aisyah Lumajang, 9 Agustus 17 Agung Prasetyo Lumajang. 6 Maret 1999

2000

6 Nimas Habiba Lumajang, 17 Oktober 18 Zainal Abidin Lumajang, 11 Juni 2000

2000

7 Siti Nur Laila Lumajang, 23 April 2000 19 Muhammad Sholikin Lumajang, 11 September
 2000

8 Siti Lailatul M Lumajang, 27 Juli 2000 20 Muhammad As’ad Lumajang, 6 Januarai

1999

9 Nurul Ferisyi Lumajang, 19 Desember 21 Ahmad Jalaluddin Luamajang, 22 Desember

1999 1999

10 Nur Laily Lumajang, 9 Mei 19999 22 Muhammad Fuzul Adzim Lumajang, 6 Mei 2000

11 Ruly ainy Lumajang, 01 November 23 Agus Faudzan Lumajang, 18 Juli 2000

1999

12 Aniq Nur Matsubah Lumajang, 22 Oktober 24 Abdul Rohman Lumajang, 18 Juli 1999

1999

FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESTREN

POSKESTREN :
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN /KOTA :
TANGGAL PENSTRATAAN :

STANDART
NO VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN

I KELEMBAGAAN
a. SK/Surat Pendirian Poskestren - Ada 5
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Poskestren - Ada 5

- Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POSKESTREN
A. INPUT
1. Tenaga Pengelola
a. Jumlah Kader - 10 % jumlah santri 4
- 5% - 9 % jumlah santri 3
 - 1 % - 4 % jumlah santri 2
- 2 orang 1

b. Jumlah Kader Terlatih - Ada 3

- Tidak ada 0

2. Bangunan Poskestren
a. Bangunan - Bangunan khusus 3
- Bergabung dg yg lain 1
- Tidak ada 0

b. Pembagian Ruang - Ada 2

- Tidak ada 1

3. Peralatan
a. Buku Pedoman/Panduan - Ada 2
- Tidak ada 1

STANDART
NO VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN

b. Pemasangan Poster - Min 3 buah 3

- 2 buah 1
- Tidak ada 0

c. PPGD sederhana - Ada 2

- Tidak ada 0

d. Timbang Badan & Tinggi - Ada 2

Badan - Tidak ada 0

e. Meubelair ( minimal meja, - Ada 2

Kursi dan tempat tidur) - Tidak ada 0

f. Sarana Penyuluhan - Ada 2

- Tidak ada 0

4. Biaya Operasional Poskestren - Swadaya 4

- Swadaya & Bantuan 3
- Bantuan Pemerintah 1
- Tidak Ada 0

B. PROSES
1. Hari Buka dalam seminggu - 5 – 6 hari 5
- 3 – 4 hari 3
 - 1 – 2 hari 1
- Tidak Ada 0

2. Jenis Pelayanan
a. Penyuluhan - 9 – 12 kali/tahun 4
(peningkatan kesehatan) - 6 – 8 kali/tahun 3
- 4 – 5 kali/tahun 1
- < 3 kali/tahun 0

b. Upaya Pencegahan Penyakit - Lebih 3 kegiatan 4

(PSN, kerja bakti /Jumát - 2 kegiatan 3
bersih,dll) - 1 kegiatan 1
- Tidak ada 0

c. Pertolongan Pertama (P3K, - Ada 3

P3P) Rujukan - Tidak Ada 0

N STANDART
VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
O PENGUKURAN

d. Penimbangan B B dan - Ada 3

Pengukuran TB - Tidak Ada 0

3. Kerjasama dengan - Ada 2

Institusi lain - Tidak Ada 0

4. Pertemuan Rutin
a. Kader dengan Pengurus - Bulanan 4
Pondok Pesantren - Tribulan 3
- Semesteran 2
- Tahunan 1
- Tidak ada 0

b. Kader dengan santri - Bulanan 4

- Tribulanan 3
- Semesteran 2
- Tahunan 1
- Tidak ada 0

5. Pencatatan
a. Inventaris - 7 - 8 macam 4
b. Tamu/Pembinaan - 4 – 6 macam 3
c. Buku Tamu - 1 – 3 macam 2
d. Buku Catatan kunjungan - Tidak ada 0
 e. Kegiatan SMD
f. Kegiatan harian
g. Obat-obatan sederhana
h. Daftar susunan menu
i. Arsip

C. OUT PUT
1. Rata – rata prosentase santri - > 15 % 4
yang memanfaatkan Poskestren - 10% - 15 % 3
- 5% - 9% 2
- < 5% 1
- Tidak ada 0

2. Rata – rata prosentase sasaran - > 75% 5

Penyuluhan - 50 – 75% 3
- 25 – 50 % 2
- < 25% 1
- Tidak ada 0

STANDART
NO VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN

3. Peserta Dana Sehat - > 75% 5

- 50 – 75% 3
- < 50% 2
- Tidak ada 0

4. Penyajian data / Visualisasi Data - Ada 5

- Tidak ada 0

5. Status Gizi Normal - > 60% 5

- 30 - 60% 3
- < 30% 2

6. Sarana Sanitasi - Ada 4

(tempat sampah, jamban, air - Tidak ada 0
bersih dan SPAL )

TOTAL SKOR 100

Keterangan :
- Pratama : Nilai < 50
- Madya : Nilai 50 - 69
- Purnama : Nilai 70 - 89
- Mandiri : Nilai 90 - 100
G. STRUKTUR ORGANISASI POSKESTREN
H.
Pembina
Imam Mustakim S.Pd

Kepala Puskesmas Bades Ketua

Siti Aisah
Dr. Mudalifah Kader
Wahyu Tribangun
Afif Ma,ruf
Agung Wicaksono
Wakil
Agung Prasetyo
Rafli Ilham M.
Zainal Abidin
Muhammad Sholihin
Muhammad As’ad
Ahmad Jallaluddid
Sekretaris Bendahara
M. Fauzul Adzim
Enik Nur Hayati Aniq Nur Matsubah
Agus Fausan
Abdul Rohman
Ainun nur Rohamh
Irma Maysaroh
Siti Nur Cahyo
Nimas Habiba
Siti Nur Laila
Siti Lailatul
Nurul Ferisyi
Nur Laily
Ruly Aini
I. JADWAL PIKET JAGA POEKESTREN AR RAHMAH
JADWAL PIKET SANTRI HUSADA
POSKESTREN AR RAHMAH

MINGGU 1 MINGGU 2
Ainun Siti nur Cahya
Enik Aisyah
Irma
Nimas
Rafli ilham
Agung W.
Wahyu
afif AGUNG p
ZAENAL

MINGGU 3 MINGGU 3AKIQ

SITI LAILATUL SITI NUR LAILA
NURUL RULY
ANIQ
NUR LALILY
M. FUZUL ADIM
M SHOLEH AGUS
M ASAD ABDUL ROHMAN
A.ZALALUDIN
 Poskestren Ar Rahmah buka setiap hari Jum’at dari jam 09.00- 17.00. Hal ini
dikarenakan Jadwal hari buka poskestren disesuaikan dengan jadwal sekolah santri.