PELEPASAN INFORMASI

NO. REVISI HALAMAN

NO. DOKUMEN
RS Muslimat NU 00 1/2
015/RS.MNU.MA/VI/TUH/2019
“Muna Anggita”

Standar Prosedur
Tanggal Terbit :
Operasional
20 Juni 2019

Merupakan pelepasan informasi tentang riwayat kesehatan pasien yang

PENGERTIAN diberikan kepada pasien itu sendiri atau kepada pemegang surat kuasa
dari pasien.
1. Menjaga kerahasiaan dan privasi pasien

TUJUAN 2. Mencegah penyalaghunaan data dari rekam medis pasien

3. Melindungi informasi kesehatan pasien
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2018 tentang
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien
KEBIJAKAN
2. Peraturan Direktur Nomor 044/RS.MNU.MA/PER/III/2019
Panduan Privasi dan Kerahasiaan Medis
1. TATA LAKSANA
a. Ucapkan salam (selamat pagi, siang atau sore) dan sapa pasien
atau pemegang surat kuasa pasien dengan perkataan “ada yang
bias saya bantu”
b. Lakukan proses identifikasi jika yang dating pasien itu sendiri
untuk memastikan bahwa informasi yang diberikan tepat sasaran
c. Apabila yang mengajukan permintaan informasi tentang riwayat
PROSEDUR kesehatan pasien bukan pasien, maka :
1) Keluarga
a) Ajukan pertanyaan hubungan dengan pasien
b) Minta surat kuasa yang ditandatangani pasien diatas
materai
c) Ajukan pertanyaan kepentingan dari pelepasan
informasi dari kesehatan pasien.
2) Kuasa hukum
 PELEPASAN INFORMASI

NO. REVISI HALAMAN

NO. DOKUMEN
RS Muslimat NU 00 2/2
015/RS.MNU.MA/VI/TUH/2019
“Muna Anggita”
a) Ajukan pertanyaan hubungan dengan pasien
b) Minta surat kuasa yang ditandatangani pasien di atas
materai
c) Ajukan pertanyaan kepentingan dari pelepasan
informasi dari kesehatan pasien
3) Pihak berwajib
a) Ajukan pertanyaan kepentingan dari pelepasan
informasi dari kesehatan pasien
b) Minta surat tugas dari atasan yang meminta untuk di
lakukannya pelepasan informasi
c) Minta surat persetujuan pelepasan informasi dari
Direktur RS Muslimat NU “Muna Anggita”
Bojonegoro
d. Ajukan pertanyaan tentang informasi apa yang di butuhkan
(sebatas resume medis dan hasil penunjang medis dan yang bias
diberikan hanya berupa salinan dari berkas aslinya)
e. Keluarkan DRM dari rak penyimpanan
f. Foto copi berkas yang diminta dan beri cap stempel RS
Muslimat NU “Muna Anggita” yang mengartikan bahwa sesuai
dengan aslinya.
g. Persiapkan Form Persetujuan pelepasan informasi
h. Isi formulir setiap pertanyaan yang ada dalam formulir
i. Minta tanda tangan pada pasien/keluarga/kuasahukum/pihak
berwajib, saksi, dokter DPJP pada form persetyjuan pelepasan
informasi apabila sudah terisi lengkap
j. Taruh dalam amplop setiap berkas yang berisi informasi
kesehatan pasien yang di minta oleh pasien/keluarga/kuasa
hukun/pihak berwajib.
k. Berikan berkas informasi yang diminta kepada
pasien/keluarga/kuasa hokum/pihak berwajib.
 PELEPASAN INFORMASI

NO. REVISI HALAMAN

NO. DOKUMEN
RS Muslimat NU 00 3/2
015/RS.MNU.MA/VI/TUH/2019
“Muna Anggita”
l. Simpan form persetujuan pelepasan informasi yang telah terisi
lengkap ke dalam DRM di sebelah sisi kiri dari DRM.
2. TENAGA
a. Petugas rekam medis
b. Perawat
c. Dokter
1. Rekam Medis
UNIT TERKAIT
2. Front Office