Anda di halaman 1dari 33

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KETRAMPILAN

KETERANGAN PERORANGAN

Periode : 01 JULI s/d 31 OKTOBER 2014

NAMA : AGUSTINAR ARMAMITA Amd.Kep


NIP : 19890818 201403 2 004
PANGKAT / GOL. RUANG / TMT : Pengatur / II-C
JABATAN PERAWAT : PELAKSANA KEPERAWATAN
UNIT KERJA : UPT. PUSKESMAS KEDUNDUNG
KOTA MOJOKERTO
DIUSULKAN UNTUK : PENGANGKATAN PERTAMA JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT
a. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II-C
b. Jabatan Perawat : PERAWAT PELAKSANA
c. TMT : 1 JULI 2014
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733 / Menkes / SKB / VI / 2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN PERAWAT BIDANG KETRAMPILAN
Masa penilaian tanggal :
I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : AGUSTINAR ARMAMITA Amd.Kep
2. NIP : 19890818 201403 2 004
3. Nomor Seri KARPEG :
4. Tempat dan tanggal lahir : Pacitan, 18 Agustus 1989
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D III KEPERAWATAN
7. Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pengatur / II-C
Terhitung Mulai Tanggal : 01 Juli 2014
8. Jabatan Perawat : Pelaksana Keperawatan
9. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun 0 Bulan
Lama : 4 Tahun 4 Bulan
10 Unit Kerja Baru : UPT. Puskesmas Kedundung
: Kota Mojokerto
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 60.000 - 60.000 60.000
2. Diploma II
3. SLTA / Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan
Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan Tingkat II 1.500 - - -
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Jumlah - 60.000 60.000
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
2. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :
a. Individu 0.003 - 0.687 0.687
b. Keluarga 0.003 - - -
c. Kelompok
d. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :


Pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada :
a. Individu 0.001 - 0.188 0.188
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
a. Individu 0.001 - 0.166 0.166
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

5. Melaksanakan tindakan keperawatan :


a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I 0.001 - 0.214 0.214
2) Kategori II 0.001 - 0.202 0.202
3) Kategori III 0.002 - 0.010 0.010
4) Kategori IV 0.003

b. Tindakan Keperawatan Kompleks


1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III

6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.100
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0.001 - 0.137 0.137
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rencana pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelaksanaan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan tugas anestesi


a. Operasi kecil 0.002
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator / asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus

11. Melaksanakan tugas limpah 0.001 - 0.170 0.170

12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :


a. Individu 0.001 - 0.151 0.151
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada :


a. Individu
b. Kelompok

B. Mengelola pelayanan keperawatan


1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga


1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk :


a. Tugas jaga sore 0.012
b. Tugas jaga malam 0.020
c. Tugas jaga on call 0.008

D. Melaksanakan tugas khusus


1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien
Jumlah - 1.238 1.925
3. PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga, dll) 0.250 - - -

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu menjadi anggota Tim


C.
Penanggulangan penyakit tertentu :
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai anggota
Jumlah - - -
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
4. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang keperawatan / kesehatan
Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau
1. kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional


b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau
2. kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
3.
keperawatan/ kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan
4. / kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

Menyampaikan prasarana berupa tinjauan gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang keperawatan
5.
atau kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan


Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /
C.
kesehatan
1. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
Buku
Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Jumlah - - -
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
5. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat

B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat


1. Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

2. Tingkat Nasional sebagai :


a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

3. Tingkat Propinsi / Kab / Kota sebagai :


a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif - 0.350 0.350
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

E. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan / kesehatan


Mengikuti seminar, lokakarya internasional / nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta - - -
F. Memperoleh piagam kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas / lahan praktek


a. Calon perawat kesehatan / Bidan
b. Calon SO / D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I. Menilai / menguji dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Menilai / menguji di kelas / lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / Bidan
b. Calon SO / D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

2. Menilai / menguji di kelas / lahan praktek kepada :


a. Calon perawat kesehatan / Bidan
b. Calon SO / D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
Jumlah - 0.350 0.350
Total Keseluruhan - 61.588 61.588
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Lampiran usul / bahan yang dinilai : Mojokerto,
1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan Pejabat Pengusul
2. Surat Pernyataan Melakukan Pengabdian Masyarakat Kepala UPT. Puskesmas Kedundung,
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
4. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan
5. …………………………………………………………………………………………
drg. ENI SURYAWATI
Sumber data : Buku Kegiatan Harian Perawat Perorangan NIP. 19620704 198803 2 006

Catatan Tim Penilai : Mojokerto, ………………………………..


Pejabat yang bersangkutan memenuhi / tidak memenuhi syarat untuk diusulkan pengangkatan pertama Ketua Tim Penilai
jabatan fungsional perawat, Golongan Ruang : Pengatur - II/c

Dr. ESTI HERMAWATI


NIP. 19621229 199011 2 001

Catatan Pejabat Penilai : Mojokerto, ………………………………..


Pejabat Penilai
Pejabat yang bersangkutan memenuhi / tidak memenuhi syarat untuk diusulkan pengangkatan pertama
jabatan fungsional perawat, Golongan Ruang : Pengatur - II/c Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mojokerto

Dra CHRISTIANA INDAH W.W, Apt, MSi


NIP. 19601113 198903 2 002
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KETRAMPILAN

KETERANGAN PERORANGAN

Periode : 01 NOVEMBER 2014 s/d 30 APRIL 201

NAMA : AGUSTINAR ARMAMITA Amd.Kep


NIP : 19890818 201403 2 004
PANGKAT / GOL. RUANG / TMT : Pengatur / II-C
JABATAN PERAWAT : PELAKSANA KEPERAWATAN
UNIT KERJA : UPT. PUSKESMAS KEDUNDUNG
KOTA MOJOKERTO
DIUSULKAN UNTUK : PENGANGKATAN PERTAMA JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT
a. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II-C
b. Jabatan Perawat : PERAWAT PELAKSANA
c. TMT : 1 JULI 2014
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733 / Menkes / SKB / VI / 2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN PERAWAT BIDANG KETRAMPILAN
Masa penilaian tanggal :
I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : AGUSTINAR ARMAMITA Amd.Kep
2. NIP : 19890818 201403 2 004
3. Nomor Seri KARPEG :
4. Tempat dan tanggal lahir : Pacitan, 18 Agustus 1989
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D III KEPERAWATAN
7. Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pengatur / II-C
Terhitung Mulai Tanggal : 01 Juli 2014
8. Jabatan Perawat : Pelaksana Keperawatan
9. Masa Kerja Golongan Lama : 3 Tahun 0 Bulan
Baru : 4 Tahun 4 Bulan
10 Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kedundung
: Kota Mojokerto
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 60.000 60.000 0.000 60.000
2. Diploma II
3. SLTA / Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan
Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan Tingkat II 1.500 - - -
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Jumlah 60.000 - 60.000
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
2. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :
a. Individu 0.003 0.687 0.381 1.068
b. Keluarga 0.003 - 0.249 0.249
c. Kelompok -
d. Masyarakat -
-
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa : -
Pengkajian dasar -
-
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada : -
a. Individu 0.001 0.188 0.207 0.395
b. Keluarga -
c. Kelompok -
d. Masyarakat -
-
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada : -
a. Individu 0.001 0.166 0.241 0.407
b. Keluarga -
c. Kelompok -
d. Masyarakat -
-
5. Melaksanakan tindakan keperawatan : -
a. Tindakan Keperawatan Dasar -
1) Kategori I 0.001 0.214 0.218 0.432
2) Kategori II 0.001 0.202 0.209 0.411
3) Kategori III 0.002 0.010 0.072 0.082
4) Kategori IV 0.003 - 0.096 0.096
-
b. Tindakan Keperawatan Kompleks -
1) Kategori I -
2) Kategori II -
3) Kategori III -
-
6. Melakukan penyuluhan -
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.100 -
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0.001 0.137 0.078 0.215
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003 - 0.072 0.072
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok -
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat -
-
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan : -
a. Menyusun rencana pelatihan untuk kader -
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader -
c. Melaksanakan pelaksanaan kader -
d. Membimbing kader di lapangan -
8. Pertolongan persalinan -
a. Normal tanpa episiotomi -
b. Normal dengan episiotomi -
c. Persalinan dengan pertolongan khusus -
-
9. Melaksanakan tugas anestesi -
a. Operasi kecil 0.002 - 0.076 0.076
b. Operasi sedang -
c. Operasi besar -
d. Operasi khusus -
-
10. Melaksanakan tugas instrumentator / asistensi -
a. Operasi kecil -
b. Operasi sedang -
c. Operasi besar -
d. Operasi khusus -
-
11. Melaksanakan tugas limpah 0.001 0.170 0.164 0.334
-
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada : -
a. Individu 0.001 0.151 0.210 0.361
b. Keluarga -
c. Kelompok -
d. Masyarakat -
-
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada : -
a. Individu -
b. Kelompok -
-
B. Mengelola pelayanan keperawatan -
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai : -
a. Pengawas -
b. Pengawas Keliling -
c. Kepala Ruangan -
d. Ketua Tim Perawatan -
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai : -
a. Penanggung jawab Puskesmas -
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu -
c. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas -
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam -
-
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga -
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk : -
a. Tugas jaga sore -
b. Tugas jaga malam -
c. Tugas jaga on call -
-
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk : -
a. Tugas jaga sore 0.012 - 0.432 0.432
b. Tugas jaga malam 0.020 - 0.720 0.720
c. Tugas jaga on call 0.008 - - -
-
D. Melaksanakan tugas khusus -
1. Tugas di daerah terpencil -
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi -
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi -
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien -
Jumlah 1.925 3.425 5.350
3. PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga, dll) 0.250 - - -

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu menjadi anggota Tim


C.
Penanggulangan penyakit tertentu :
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai anggota
Jumlah - - -
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
4. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang keperawatan / kesehatan
Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau
1. kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional


b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau
2. kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
3.
keperawatan/ kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan
4. / kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

Menyampaikan prasarana berupa tinjauan gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang keperawatan
5.
atau kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan


Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /
C.
kesehatan
1. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
Buku
Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Jumlah - - -
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
5. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat

B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat


1. Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

2. Tingkat Nasional sebagai :


a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

3. Tingkat Propinsi / Kab / Kota sebagai :


a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.350 - 0.350
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

E. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan / kesehatan


Mengikuti seminar, lokakarya internasional / nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta - - -
F. Memperoleh piagam kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas / lahan praktek


a. Calon perawat kesehatan / Bidan
b. Calon SO / D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I. Menilai / menguji dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Menilai / menguji di kelas / lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / Bidan
b. Calon SO / D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

2. Menilai / menguji di kelas / lahan praktek kepada :


a. Calon perawat kesehatan / Bidan
b. Calon SO / D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
Jumlah 0.350 - 0.350
Total Keseluruhan 62.28 3.425 65.700
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Lampiran usul / bahan yang dinilai : Mojokerto,
1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan Pejabat Pengusul
2. Surat Pernyataan Melakukan Pengabdian Masyarakat Kepala UPT. Puskesmas Kedundung,
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
4. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan
5. …………………………………………………………………………………………
drg. ENI SURYAWATI
Sumber data : Buku Kegiatan Harian Perawat Perorangan NIP. 19620704 198803 2 006

Catatan Tim Penilai : Mojokerto, ………………………………..


Pejabat yang bersangkutan memenuhi / tidak memenuhi syarat untuk diusulkan pengangkatan pertama Ketua Tim Penilai
jabatan fungsional perawat, Golongan Ruang : Pengatur - II/c

Dr. ESTI HERMAWATI


NIP. 19621229 199011 2 001

Catatan Pejabat Penilai : Mojokerto, ………………………………..


Pejabat Penilai
Pejabat yang bersangkutan memenuhi / tidak memenuhi syarat untuk diusulkan pengangkatan pertama
jabatan fungsional perawat, Golongan Ruang : Pengatur - II/c Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mojokerto

Dra CHRISTIANA INDAH W.W, Apt, MSi


NIP. 19601113 198903 2 002
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KETRAMPILAN

KETERANGAN PERORANGAN

Periode : 01 MEI s/d 31 OKTOBER 2015

NAMA : AGUSTINAR ARMAMITA Amd.Kep


NIP : 19890818 201403 2 004
PANGKAT / GOL. RUANG / TMT : Pengatur / II-C
JABATAN PERAWAT : PELAKSANA KEPERAWATAN
UNIT KERJA : UPT. PUSKESMAS KEDUNDUNG
KOTA MOJOKERTO
DIUSULKAN UNTUK : PENGANGKATAN PERTAMA JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT
a. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II-C
b. Jabatan Perawat : PERAWAT PELAKSANA
c. TMT : 1 JULI 2014
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733 / Menkes / SKB / VI / 2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN PERAWAT BIDANG KETRAMPILAN
Masa penilaian tanggal :
I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : AGUSTINAR ARMAMITA Amd.Kep
2. NIP : 19890818 201403 2 004
3. Nomor Seri KARPEG :
4. Tempat dan tanggal lahir : Pacitan, 18 Agustus 1989
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D III KEPERAWATAN
7. Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pengatur / II-C
Terhitung Mulai Tanggal : 01 Juli 2014
8. Jabatan Perawat : Pelaksana Keperawatan
9. Masa Kerja Golongan Lama : 3 Tahun 0 Bulan
Baru : 4 Tahun 4 Bulan
10 Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kedundung
: Kota Mojokerto
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 60.000 60.000 0.000 60.000
2. Diploma II
3. SLTA / Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan
Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan Tingkat II 1.500 - 1.500 1.500
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Jumlah 60.000 1.500 61.500
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
2. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :
a. Individu 0.003 1.068 - 1.068
b. Keluarga 0.003 0.249 0.276 0.525
c. Kelompok -
d. Masyarakat -
-
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa : -
Pengkajian dasar -
-
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada : -
a. Individu 0.001 0.395 0.118 0.513
b. Keluarga -
c. Kelompok -
d. Masyarakat -
-
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada : -
a. Individu 0.001 0.407 0.152 0.559
b. Keluarga -
c. Kelompok -
d. Masyarakat -
-
5. Melaksanakan tindakan keperawatan : -
a. Tindakan Keperawatan Dasar -
1) Kategori I 0.001 0.432 0.136 0.568
2) Kategori II 0.001 0.411 0.117 0.528
3) Kategori III 0.002 0.082 0.134 0.216
4) Kategori IV 0.003 0.096 0.096 0.192
-
b. Tindakan Keperawatan Kompleks -
1) Kategori I -
2) Kategori II -
3) Kategori III -
-
6. Melakukan penyuluhan -
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.100 -
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0.001 0.215 - 0.215
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003 0.072 0.129 0.201
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok -
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat -
-
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan : -
a. Menyusun rencana pelatihan untuk kader -
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader -
c. Melaksanakan pelaksanaan kader -
d. Membimbing kader di lapangan -
8. Pertolongan persalinan -
a. Normal tanpa episiotomi -
b. Normal dengan episiotomi -
c. Persalinan dengan pertolongan khusus -
-
9. Melaksanakan tugas anestesi -
a. Operasi kecil 0.002 0.076 0.050 0.126
b. Operasi sedang -
c. Operasi besar -
d. Operasi khusus -
-
10. Melaksanakan tugas instrumentator / asistensi -
a. Operasi kecil -
b. Operasi sedang -
c. Operasi besar -
d. Operasi khusus -
-
11. Melaksanakan tugas limpah 0.001 0.334 0.099 0.433
-
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada : -
a. Individu 0.001 0.361 0.115 0.476
b. Keluarga -
c. Kelompok -
d. Masyarakat -
-
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada : -
a. Individu -
b. Kelompok -
-
B. Mengelola pelayanan keperawatan -
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai : -
a. Pengawas -
b. Pengawas Keliling -
c. Kepala Ruangan -
d. Ketua Tim Perawatan -
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai : -
a. Penanggung jawab Puskesmas -
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu -
c. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas -
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam -
-
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga -
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk : -
a. Tugas jaga sore -
b. Tugas jaga malam -
c. Tugas jaga on call -
-
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk : -
a. Tugas jaga sore 0.012 0.432 0.504 0.936
b. Tugas jaga malam 0.020 0.720 0.940 1.660
c. Tugas jaga on call 0.008 - - -
-
D. Melaksanakan tugas khusus -
1. Tugas di daerah terpencil -
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi -
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi -
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien -
Jumlah 5.350 2.866 8.216
3. PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga, dll) 0.250 - - -

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu menjadi anggota Tim


C.
Penanggulangan penyakit tertentu :
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai anggota
Jumlah - - -
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
4. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang keperawatan / kesehatan
Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau
1. kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional


b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau
2. kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
3.
keperawatan/ kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan
4. / kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

Menyampaikan prasarana berupa tinjauan gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang keperawatan
5.
atau kesehatan

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan


Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan /
C.
kesehatan
1. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
Buku
Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Jumlah - - -
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
5. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat

B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat


1. Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

2. Tingkat Nasional sebagai :


a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

3. Tingkat Propinsi / Kab / Kota sebagai :


a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.350 - 0.350
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris

D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

E. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan / kesehatan


Mengikuti seminar, lokakarya internasional / nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta - - -
F. Memperoleh piagam kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun

G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas / lahan praktek


a. Calon perawat kesehatan / Bidan
b. Calon SO / D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I. Menilai / menguji dalam bidang keperawatan / kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Menilai / menguji di kelas / lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan / Bidan
b. Calon SO / D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

2. Menilai / menguji di kelas / lahan praktek kepada :


a. Calon perawat kesehatan / Bidan
b. Calon SO / D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
Jumlah 0.350 - 0.350
Total Keseluruhan 65.70 4.366 70.066
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Lampiran usul / bahan yang dinilai : Mojokerto,
1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan Pejabat Pengusul
2. Surat Pernyataan Melakukan Pengabdian Masyarakat Kepala UPT. Puskesmas Kedundung,
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
4. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan
5. …………………………………………………………………………………………
drg. ENI SURYAWATI
Sumber data : Buku Kegiatan Harian Perawat Perorangan NIP. 19620704 198803 2 006

Catatan Tim Penilai : Mojokerto, ………………………………..


Pejabat yang bersangkutan memenuhi / tidak memenuhi syarat untuk diusulkan pengangkatan pertama Ketua Tim Penilai
jabatan fungsional perawat, Golongan Ruang : Pengatur - II/c

Dr. ESTI HERMAWATI


NIP. 19621229 199011 2 001

Catatan Pejabat Penilai : Mojokerto, ………………………………..


Pejabat Penilai
Pejabat yang bersangkutan memenuhi / tidak memenuhi syarat untuk diusulkan pengangkatan pertama
jabatan fungsional perawat, Golongan Ruang : Pengatur - II/c Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mojokerto

Dra CHRISTIANA INDAH W.W, Apt, MSi


NIP. 19601113 198903 2 002