Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Alamat : Jl. R.E. Marthadinata, Simboro, Mamuju

RMJ 05c

ASESMEN AWAL MEDIS Nama Lengkap :


RAWAT JALAN No. RM :
Diisi oleh : Dokter Tanggal Lahir :

KLINIK ANAK

CATATAN KEADAAN PASIEN

BB :

Anamnesis :

Pemeriksaan Fisik / Penunjang :

Diagnosis :

Tata Laksana / Terapi :

Mamuju, Jam,

Dokter Pemeriksa