BIDAN PRAKTEK SWASTA

BIDAN SRI MULIANA MANURUNG, A.Md.KAB

Izin : 061/bpm2tpzn/sip.B/v/2015/2013
JL. DUSUN SUKA SARI DESA SUNGAI MERANTI
KECAMATAN PINGGIR KABUPATEN BENGKALIS

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ...................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur : ............................ Tahun
Pekerjaan : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................

Telah diperiksa kesehatan badannya untuk keperluan :

......................................................................................................................................................................

Ternyata : SEHAT / TIDAK SEHAT / dan TIDAK BERCACAT *)

Catatan :
TD : ............. mmHg
BB : ............. Kg
TB: .............. Cm
Gol. Darah : .............
Buta Warna : ...........

Suka Sari, .............................

Bidan yang memeriksa

SRI MULIANA MANURUNG, A.Md.KAB