Anda di halaman 1dari 33

BUKU PANDUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (PKK) JIWA


MAHASISWA TINGKAT III PRODI D III KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

A. LATAR BELAKANG
Program pembangunan kesehatan bertujuan agar masyarakat dapat mengatasi
masalah kesehatannya baik fisik maupun mental. Oleh karena itu dalam rangka
mencapai tujuan tersebut masyarakat perlu memperoleh pengetahuan dan bimbingan
dari tim kesehatan. Salah satu tim kesehatan yang besar pengaruhnya dalam melakukan
pendidikan kesehatan dan mengatasi masalah kesehatan adalah perawat. Agar perawat
dapat membimbing dan memberikan pelayanan kesehatan kepada individu dan
masyarakat selama mengikuti pendidikan perawat harus dibekali dengan ilmu
keterampilan yang memadai. Oleh karena itu pengetahuan tentang masalah – masalah
kesehatan jiwa sangatlah penting untuk dipahami oleh mahasiswa keperawatan sehingga
nantinya dapat menghadapi berbagai masalah kesehatan dan keperawatan yang terjadi
di indIIIidu dan masyarakat.
Sehubungan dengan itu, Program Studi DIII Keperawatan Bengkulu Poltekkes
Kemenkes Bengkulu akan memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk
melaksanakan praktik di Panti Sosial Bina Laras. Mahasiswa diharapkan dapat
menerapkan ilmu yang didapat di pendidikan dalam mempelajari masalah-masalah
gangguan jiwa dan perawatannya sehingga dapat memperoleh kecakapan tentang
merawat klien sehat jiwa dan gangguan jiwa dengan memberikan asuhan keperawatan
jiwa.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan praktik klinik keperawatan ini, mahasiswa
diharapkan mampu mengaplikasikan bidang keahliannya dalam asuhan keperawatan
jiwasecara etis, legal dan bertanggung jawab dengan menggunakan metode
pengumpulan data, berfikir kritis, sesuai kode etik, standar profesi, standar Asuhan
Keperawatan (SAK), Standar Operasional Prosedur (SOP), metode SOAPIER, dan
mendokumentasikannya secara tepat serta dapat memanfaatkan teknologi peralatan
kesehatan dan seni pelayanan.

2. Tujuan Khusus
1) Melaksanakan pengkajian secara paripurna kebutuhan dan masalah keperawatan
pada pasien sehat jiwa dan gangguan jiwa.
a. Mengindentifikan data yang diperlukan
b. Mengumpulkan data dengan menggunakan metode atau strategi yang sesuai
1
c. Menganalisis data yang diperoleh
d. Mementukan masalah keperawatan yang diprioritas
2) Merencanakan asuhan keperawatan jiwa
3) Melaksanakan rencana asuhan keperawatan jiwa
4) Mengevaluasi tindakan keperawatan jiwa sesuai dengan standar / acuan yang
telah ditentukan

C. STRATEGI / KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN


3.1. PERSIAPAN
a. Pembuatan kerangka acuan.
b. Mahasiswa dibagi dalam 8 kelompok,
c. Penyusunan jadwal praktik daftar rotasi dan pembimbing (terlampir)
d. Penyusunan format kompetensi keperawatan yang akan dicapai
e. Menghubungi lahan untuk konfirmasi izin penggunaan ruangan dan pembimbing
di lahan praktik
f. Pengarahan program PKK bagi mahasiswa bersama dengan pembimbing
akademik dan pembimbing lahan.

3.2. PELAKSANAAN PRAKTIK


1. Penyerahan mahasiswa ke lahan praktik.
2. Mengadakan orientasi di ruang keperawatan/ lahan praktik.
3. Tiap kelompok mahasiswa melaksanakan kegiatan praktik keperawatan klinik di
ruang yang ditentukan sesuai dengan jadwal.

3.3. PENUGASAN INDIIIIDU


Wajib memberikan asuhan keperawatan 1 (satu) pasien pada setiap ruangan
(pasien yang dikelola), strateginya antara lain:
a. Membuat laporan pendahuluan tentang kasus yang bersangkutan, dikumpulkan
pada awal rotasi ruangan.
b. Kasus ditentukan oleh pembimbing lahan pada hari sabtu sebelum rotasi
ruangan.
c. Membuat laporan kasus lengkap tentang pasien yang diberi asuhan
keperawatan, dikumpulkan paling lambat hari senin jam 15.00 WIB minggu
berikutnya (dimeja pembimbing).
d. Laporan pendahuluan dan laporan kasus dibuat dalam tulisan tangan sesuai
dengan outline yang diberikan dan dengan menggunakan rujukan yang valid.
Laporan pendahuluan dikoreksi dan diresponsi oleh pembimbing pendidikan
dan diketahui oleh pembimbing lahan.
e. Satu rangkap foto copy laporan lengkap diserahkan kepada pembimbing lahan,
paling lambat hari senin jam 14.00 WIB minggu berikutnya

2
f. Melaksanakan prosedur-prosedur sesuai target kompetensi yang ditetapkan.
Format kompetensi diparaf oleh pembimbing lahan/ perawat ruangan.
g. Mendokumentasikan kegiatan praktik sehari-hari dalam lembar kegiatan(ADL).

3.4. PENUGASAN KELOMPOK


a. Membuat pre planning TAK dan dikonsulkan sehari sebelum TAK
b. Melakukan TAK
c. Membuat Laporan TAK dan dikumpulkan

D. WAKTU
Praktik Keperawatan Jiwa dilaksanakan pada tanggal 09 s.d. 14 Desember
2019 (selama 1 minggu) dengan jam dinas pagi pukul 07.00 s.d. 14.00 WIB. Praktik
dilaksanakan 6 hari dalam seminggu yaitu Hari Senin sampai dengan Hari Sabtu.

E. SASARAN
Sasaran kegiatan Praktik Klinik Keperawatan ini adalah mahasiswa tingkat III
Semester V Program Studi D III Keperawatan Politeknik Kesehatan Bengkulu yang
berjumlah 70 mahasiswa yang terdiri dari 11 Orang Laki-laki dan 59 Orang Perempuan.
(Daftar Nama Terlampir)

F. TEMPAT PRAKTIK
Praktik Keperawatan Jiwa dilaksanakan di RSKJ Soeprapto Propinsi Bengkulu
ruang : Murai A, Murai B, Murai C, Anggrek, Rajawali I dan IPC.

G. PEMBIMBING PRAKTIK
1. SYARAT PEMBIMBING LAPANGAN /CLINICAL INSTRUKTUR DAN
PEMBIMBING PENDIDIKAN/ CLICAL TEACHER
a. Criteria CT
1) CT adalah Dosen tetap /tidak tetap yang ditunjuk oleh institusi pendidikan
sebagai pembimbing klinik dirumah sakit
2) Latar belakang pendidikan S1 + Ners atau S2 Kesehatan.
b. Criteria CI
1) CI ditentukan oleh bidang perawatan masing-masing rumah sakit.
2) Latar belakang pendidikan minimal S1 + Ners
3) Memiliki sertifikat CI
c. Peran CT dan CI
1) Narasumber
2) Perencana
3) Fasilitator
4) MotIIIator
5) Role model
3
6) Demonstrator
7) Evaluator
8) Change agent
d. Fungsi CT
Memberikan bimbingan yang berfokus pada penguasaan konsep teori asuhan
keperawatan.
e. Fungsi CI
Memberikan bimbingan yang berfokus pada penguasaan keterampilan
asuhankeperawatan.
f. Tugas CT
1) Bersama-sama CI untuk memonitor kehadiran dan penampilan mahasiswa.
2) Bersama-sama CI melakukan pre- conference danpost-conference.
3) Bersama-sama CI menentukan kasus/ pasien untuk pelaksanaan asuhan
keperawatan.
4) Melakukan bimbingan dan evaluasi asuhan keperawatan mahasiswa.
5) Menandatangani laporan pendahuluan dan laporan asuhan keperawatan
yang dibuat oleh mahasiswa.
6) Memonitor pencapaian kompetensi.
g. Tugas CI
1) Melakukan orientasi ruangan, pasien, alat, tata tertib, SOP dan hal lain
sesuai dengan kondisi ruangan
2) Membagi mahasiswa sesuai dengan target kompetensi dan situasi ruangan.
3) Bersama CT membimbing pelaksanaan asuhan keperawatan yang dilakukan
oleh mahasiswa dan melakukan evaluasi.
4) Memfasilitasi dan memonitor pencapaian target kompetensi mahasiswa.

H. EVALUASI
1. Evaluasi dilaksanakan melalui penilaian proses kegiatan praktik keperawatan,
antara lain :
a. Laporan Pendahuluan (10%)
b. Laporan Askep Jiwa (15%)
c. Supervisi (30%)
d. Evaluasi kegiatan TAK (10%)
e. Evaluasi pembuatan SP (10%)
f. Kompetensi (15%)
g. Evaluasi harian (10%)
 Sikap
 Etika
 Kedisiplinan
 Kelengkapan seragam

4
2. Ketentuan ujian supervisi :
a. Ujian supervisi di lakukan terhadap asuhan keperawatan yang diberikan oleh
mahasiswa kepada pasien kelolaan.
b. Mahasiswa yang akan melakukan ujian supervisi melapor ke CT sehari
sebelum dilakukan pengkajian pada pasien kelolaan
c. Penguji dapat melakukan supervisi kemampuan mahasiswa dalam melakukan
asuhan keperawatan di sepanjang proses pengkajian s/d evaluasi
d. Waktu ujian supervisi tidak ditentukan, tergantung kesiapan mahasiswa
e. Ujian supervisi hanya dilakukan satu kali pada satu siklus PKK.
f. Penguji yang melakukan supervisi adalah pembimbing dari pendidikan,
sedangkan pembimbing lapangan melakukan penilaian terhadap keterampilan
mahasiswa selama melakukan praktik klinik.
g. Nilai lulus pada ujian supervisi ini bila 2, 75 (B)
h. Ruangan ujian supervisi sesuai dengan ruangan dimana mahasiswa
berpraktik.

I. ANGGARAN BIAYA
Anggaran biaya pelaksanaan PKK mahasiswa tingkat III Semester V Mahasiswa
Prodi DIII Keperawatan Bengkulu berasal dari DIPA Poltekkes Bengkulu tahun 2019.

J. PENUTUP
Demikianlah buku panduan ini dibuat untuk dapat dipedomani dan dilaksanakan
sebaik-baiknya dan apabila terdapat kekeliruan akan diubah dan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Bengkulu, Desember 2019


Ketua Jurusan,

Dahrizal, S.Kp., M.P.H.


NIP 197109262001121002

5
Lampiran I
DAFTAR NAMA PEMBIMBING
PRAKTIK KLINIK EPERAWATAN JIWA MAHASISWA TINGKAT III
PRODI D III KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

NO DOSEN PEMBIMBING

1 Dr. Nur Elly, S.Kp., M.Kes

2 Sariman Pardosi, S.Kp., M.Si (Psi)

3 Ns. Agung Riyadi, S.Kep., M.Kes

4 Ns. Nehru Nugroho, S.Kep., M.Kep

5 Ns. Mardiani, S.Kep.,M.M.

6 Asmawati, S.Kp., M.Kep

7 Ns. Ervan, M.Kep.,Sp.Kep.J

8 Ns. Rahma Annisa, M.Kep

Bengkulu, Desember 2019


Ketua Jurusan,

Dahrizal, S.Kp., M.P.H.


NIP 197109262001121002

6
Lampiran II
DAFTAR NAMA PESERTA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN JIWA
PRODI D III KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

No Nama Ruangan Dosen Pembimbing


1 Leza Dwi Juniarti Murai A S. Pardosi, S.Kp., M.Si (Psi)
2 Novila Yunita Sari
3 Bella Santika
4 Yunita Angraini
5 Lidya Desty Lestari
6 Ramadana Hafira
7 Edo Andrian
8 Viona Yunita Andila
9 Nofita Sari
10 Tiara Afriani Ns. Agung Riyadi, S.Kep.,
11 Yunita Herlina M.Kes
12 Regina Desyanda F.
13 Adi Akbar Sanjaya Murai B
14 Ivana Yolanda
15 Veni Maisah
16 Intan Putri Andriani
17 Emelia Susanti
18 Rapika Apriliani
19 Meidyah Pitaloka Ns. Hendri Heriyanto, M.Kep
20 Muhammad Ikhwan
21 Paski Asma Sari
22 Lia Baroqah
23 Vioni Febrianti
24 Yenni Sinaga
25 Rony Hadiwijaya Murai C
26 Neli Astuti Br. Butar Butar
27 Elisa Pratiwi
28 Repal Mahendra Asmawati, S.Kp., M.Kep
29 Sandra Debi Meiriza
30 Junita Sutra Densi
31 Novia Yulita
32 Kristina Mei Hariaty S.
33 Fiola Desta Safitri
34 Riadha Pratiwi
35 Liskalina Silalahi
36 Nurmala Deska Apriliani
37 Rahmat Walupan Anggrek Ns. Mardiani, S.Kep.,M.M.
38 Karina Feby Emanuella
39 Niken Dewi Murti
40 Vinna Herawati Melinda
41 Vemi Eliya Mega Surya
42 Hendro Satia Pratama
43 Ulit Tia Purnama
44 Herma Agustriani
45 Yuni Mellianti Ns. Rahma Annisa, M.Kep
46 Septria Rossa
47 Adelia Safitri
48 Darika Reforma
7
49 Andika Junaldi Rajawali I
50 Silvia Dwi Astuti
51 Tasya Ema Furi Rajawali I
52 Fajar Alifah
53 Liza Tria Okini Ns. Ervan, M.Kep.,Sp.Kep.J
54 Fitriani Belajaya Negara
55 Selverida Boru Gultom
56 Annisa Wulandari
57 Rara Andika Afriantari
58 Nursia Hamitha
59 Pemi Purnama Sari
60 Qhory Anggraini IPC
61 Amelia Triani
62 Erlita Agustia Ns. Nehru Nugroho, M.Kep
63 Putri Ghina Hanisa
64 Aneke Oktriana Putri
65 Miftakhul Aurosi
66 Nadiya Ayu Nopihartati
67 Messy Malisa
68 Riyu Karinta
69 Ahmad Rofiq
70 Dora Tri Afriza

Bengkulu, Desember 2019


Ketua Jurusan,

Dahrizal, S.Kp., M.P.H.


NIP 197109262001121002

8
Lampiran III

TATA TERTIB

1. Jadwal praktik mahasiswa sesuai dengan daftar dinas yang telah ditentukan :
a. Dinas pagi pukul 07.00 s.d. 14.00 WIB
b. Dinas sore pukul 13.00 s.d. 20.00 WIB
2. Setiap mahasiswa harus menandatangani daftar hadir setiap hari.
3. Setiap mahasiswa wajib mengikuti praktik dengan kehadiran 100%.
4. Bagi mahasiswa yang tidak masuk dinas karena sakit harus disertai keterangan dari
dokter dan diketahui oleh pihak pendidikan. Mahasiswa tersebut diwajibkan untuk
mengganti dinas sebanyak hari yang ditinggalkan.
5. Setiap mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan ruangan praktik tanpa seijin
penanggung jawab ruangan pada saat dinas.
6. Setiap mahasiwa harus menjaga kesopanan, sikap dan perilaku selama praktik.
7. Mahasiswa wajib membawa nursing kit lengkap.
8. Memakai seragam praktik dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pakaian (putih-putih) lengkap dengan tanda pengenal.
b. Sepatu putih beralas karet.
c. Wanita memakai cap dan rambut diikat rapi menggunakan harnet, bagi yang
berjilbab memakai jilbab putih (sesuai yang ditetapkan pendidikan).
d. Kaus kaki putih.
9. Tidak diperbolehkan memakai perhiasan, kecuali jam tangan dan kerabu kecil pada
telinga.
10. Tidak berkuku panjang, tidak memakai cat kuku dan tidak bermake up berlebihan.
11. Mahasiswa wajib mengikuti pre dan post conference serta membuat laporan
pendahuluan, laporan kasus, ADL serta mengisi lembar kompetensi.
12. Setiap mahasiswa pada saat pergantian dinas (rotasi ruangan) harus melapor dan
menyerahkan tugas yang dibebankan kepadanya, ke mahasiswa atau petugas pengganti
dinas tersebut.
13. Mahasiswa wajib melapor keruangan dan pembimbing lapangan satu hari sebelum rotasi
serta mengambil kasus untuk laporan pendahuluan.
14. Kontrak program dengan pembimbing pendidikan dan izin dengan pembimbing lahan 1
hari sebelum uji kompetensi.
15. Mempersiapkan dan membawa sendiri peralatan uji kompetensi dari pendidikan.
16. Mahasiswa wajib mengikuti serah terima dan orientasi di awal praktik.
17. Mahasiswa wajib mengumpulkan lembar kompetensi pada akhir dinas kepada
pembimbing pendidikan.

9
Lampiran IV

SANKSI-SANKSI YANG DIBERIKAN KEPADA MAHASISWA

1. Bagi mahasiswa yang tidak memakai seragam sesuai dengan ketentuan maka tidak
diperkenankan mengikuti praktik dan dianggap tidak hadir praktik tanpa keterangan
(alpha).
2. Bagi mahasiswa yang tidak praktik tanpa alasan atau keterangan, maka sanksi yang
diberikan :
a. Tidak dinas 1 (satu) hari harus mengganti dinas 3 (tiga) hari.
b. Tidak dinas 2 (dua) hari harus mengganti dinas 6 (enam) hari.
c. Tidak dinas > 4 (empat) hari berturut.-turut tanpa keterangan dari pihak pendidikan
akan ditarik ke institusi pendidikan untuk diproses lebih lanjut.
3. Bagi mahasiswa yang tidak membuat laporan pendahuluan dan tidak mengikuti pre
conference tidak diperkenankan mengikuti praktik dan dinggap tidak hadir praktik tanpa
keterangan.
4. Bagi mahasiswa yang tidak mengumpulkan laporan pendahuluan atau laporan kasus 2
kali berturut-turut akan diberikan surat peringatan dari pendidikan.
5. Bagi mahasiswa yang tidak mengikuti pre dan post conference serta mengumpulkan
laporan tepat waktu dikenakan sanksi pengurangan nilai asuhan laporan keperawatan
mingguan (20%).
6. Tidak diperkenankan praktikum lagi di lahan praktik, jika :
a. Mahasiswa mencuri barang-barang milik pasien, milik lahan praktik dan milik
siapapun di lahan praktik.
b. Mahasiswa berkelahi.
c. Mahasiswa membawa senjata tajam serta benda-benda berbahaya lainnya.
d. Melakukan tindakan asusila baik kepada pasien, teman sejawat, ataupun yang
lainnya.
e. Mahasiswa membawa/mengkonsumsi minum-minuman keras dan obat-obatan
terlarang.

10
Lampiran V
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian :
Umur : RM No. :
Alamat :
Pekerjaan :
Informasi :

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. FAKTOR PREDISPOSISI


 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak

Bila ya jelaskan
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya tidak

Bila ya jelaskan

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

Jelaskan :

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):

Masalah keperawatan :

7. Kesan Kepribadian klien : extrovert introvert lain-lain:

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidak
Hubungan keluarga gejala riwayat pengobatan/ perawatan

Masalah keperawatan :

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
11
2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma

 Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan
hipnosa disosiasi: sebutkan

3. Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan :
Masalah keperawatan :

4. Aktivitas Motorik/ Prikomotor


Kelambatan:
hipokinesia, hipoAktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperAktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagatIIIisme reaksi konversi
verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2 sebutkan

5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia merasa kesepian eforia
ambIIIalen apati marah depresif/ sedih
cemas: ringan sedang berat panik

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi

Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan..............

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

7. Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi
tangensial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2 sebutkan....

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

 Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso social rendah diri
preokupasi pesimisme fobia sebutkan...............
waham: sebutkan jenisnya

12
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir
kejaran dosa

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

 Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan............................
paramnesia, sebutkan jenisnya.............................................................
hipermnesia, sebutkan..........................................................................

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung


mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

10. Kemampuan Penilaian


gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

11. Daya Tilik Diri/ Insight


mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

12. Interaksi salama Wawancara


bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

VI. FISIK
1. Keadaan umum

2. Tanda vital: TD: N: S: P:


3. Ukur: TB: BB: turun naik
4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan...................................

5. Pemeriksaan fisik:

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)


1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :

13
b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Masalah keperawatan :

2. Genogram

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terkdekat :

b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Masalah keperawatan :

4. Spiritual dan Kultural


a. Nilai dan keyakinan

b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya

c. Kegiatan ibadah

Masalah keperawatan :

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/ BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur


Tidur siang lama : s/d
Tidur malam lama : s/d
Aktivitas sebelum/ sesudah tidur : s/d

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

14
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah


Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumah


Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

IX. MEKANISME KOPING


Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohor
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya........................ Lainnya......................
Masalah keperawatan :

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Masalah dengan perumahan, uraikan

Masalah dengan ekonomi, uraikan

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Masalah lainnya, uraikan

Masalah keperawatan :

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG


Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya
Masalah keperawatan :

XII. ASPEK MEDIK


Diagnosa medik :

Terapi medik :

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

15
XIV. ANALISA DATA
No DATA MASALAH

XV. POHON MASALAH

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Bengkulu,
Mahasiswa

16
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Ruang :
Nama pasien :
No. Register :

No. TANGGAL TANGGAL TANDA


DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :
No. Reg :

No Diagnosa Tujuan Kriteria


Tanggal Intervensi Rasional TT
Dx Keperawatan Standart

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Ruangan : RM No :

No Tangal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
DX & Jam

17
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN KE……………………

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
2. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………………
…… ……………………………………………………………………………………………………….
3. Tujuan Khusus
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
4.Tindakan Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

2. Evaluasi/Validasi
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat


………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

KERJA: Langkah-langkah Tindakan Keperawatan


………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Subyektif:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Obyektif:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah
dilakukan)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

3. Kontrak yang akan dating (Topik, waktu, dan tempat)


………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

18
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontarak dengan klien
tentang : nama perawat, nama klien, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat
pertemeuan, topik yang dibicarakan.
2. Usia dan No. RM Lihat RM
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / infoman
II. ALASAN MASUK
Tanyakan kepada klien/keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Bagaimana gambaran gejala tersebut ?
III. FAKTOR PRESIPITASI DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
4. Bagaimana hasilnya ?
III. FAKTOR PRODISPOSISI
 RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klein pernah mengalami gangguan jiwa di
masa lalu, bila ya beri tanda 3 pada kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak
tidak
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya.
Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa
maka beri tanda 3 pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada
gejala-gejala sisa maka beri tanda 3 menetap maka beri tanda pad kotak tidak
berhasil.
3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk
gangguan pertumbuhan dan perkembangan.
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Tanyakan pada klein pernah melakukan dan atau menyaksikan penganiayaan fisik,
seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal.
Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klein / keluarga apakah klien sebagai pelaku
dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4 pada kotak pertama. Isi usia saat
kejasian pada kotak ke dua. Jika kleien pernah mengalami pelaku dan jelas tentang
kejadian yang dialami klien
2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko,
sosio, kultural, spritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian,
trauma selama tumbuh)
3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang
mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda 3 pada kotak ya dan jika tidak beri
tanda3 pada kotak tidak. Apakah ada anggota keluarga lain yang mengalami
gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga
terdekat. Tanaykan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan
yang pernah diberikan pada anggota ke,uarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis
sesuai dengan data.

V. STATUS MENTAL
Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu
1. Penampilan
Data ini didapatkan melaui hasil observasi perawat / keluarga

19
a. Penampilan tidak rapi jika tidak dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang
tidak rapi. Misalnya : ranbut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak
dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakian tidak sesuai. Misalnya : pakian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakian tidak tepat (waktu,
tempat, identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Kesadaran
 Kwantitatif/penurunan kesadaran
 Compos metis : sadarkan diri
 Apati : indIIIidu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang
yang masuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi untk
menarik perhatian
 Somnolensia : jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsangan yang kuat
lagi untuk menarik perhatian
 Sopor : ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang
 Subkoma : tidak ada respon terhadap rangsang yang keras

 Kwalitatif
a. Tidak berubah : Mempu mngadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungan dan dirinya (sesuai dengan keyataan)
b. Berubah : Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan
dengan lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai
dengan kenyataan
c. Gangguan tidur : Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare,
narkolepsi
d. Meninggi : Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang
seperti suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih tenang
dll
e. Hipnosa : Kesadaran yang sengaja diubah menurun / menyempit
f. Desosiasi : Tingkah kau / kejadian yang memisahkan dirinya secara
psikologik dengan kesadaran contoh : trans, fugue dll

3. Orintasi waktu, tempat dan orang jelas


Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal di atas
Masalah keperawatan sesuai dengan data

4. Aktivitas Metorik
Data ini didapatkan melaui obsevasi perawat / keluarga
Kelambatan
a. Hipokinesa, hipoaktifitas : gerakan Aktivitas yang berkurang
b. Sub stupor katonik : reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang gerakan
dan Aktivitas menjadi lambat
c. Katalepasi : mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu
juga bila hendak diubah orang lain
d. Flekibilitas serea : mempertahankan posisi yang dibuat aorang lain
Peningkatan
a. Hiperkinesa, hiperAktivitas : gerakan atau Aktivitas yang berlebihan
b. Gaduh gelisah katonik : Aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-
kali seakan tidak dipengaruhi rangsang luar
c. Tik : gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai
sekelompok oto yang relatif kecil
d. Grimase : gerakan otot muka yang beribah-ubah yang tidaka dapat
dikontrol
e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan
f. Kompulsof : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan
g. Mannerim : pergerakan yang stereotipe dan testrsi (aeperti bermain
sandiwara)
h. Ekhopraksia : meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya

20
i. Verbegerasi : berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum
Jelaskan Aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis dengan data

5. Efek-emosi
Data ini didapatkan melaui hasil observasi perawat/ keluarga
a. Adekuat : efek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada
b. Inadekuat : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang
ada
c. Datar/dangkal : tidak adak perubahan roman pada saat stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
d. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
e. Labi : emosi yang cepat berubah
f. Anhedonia : ketidak mampuan merasakan kesenangan
g. Kesepian : merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia : rasa gembira yang berlebihan
i. AmbIIIalensi : efek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap
seseorang, obyek atau sesuatu hal.
j. Apati : berkurangnya efek emosi terhadap sesuatu atau semua hal
disertai rasa terpencil dan tidak peduli
k. Marah : sudah jelas
l. Depresi/sedih : seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa dsb
m. Cemas : perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingaktnya

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum


Masalah keperawatan ditulis dengan data

6. Persepsi
a. Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ?
b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan
 Jenis-jenis halusinasi jelassudah jelas
 Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klein
berhalusinasi
 Masalah keperawatan sesuai dengan data
c. Apakah ada dipersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan
bahwa pribadinya tidak seperti biasanya, tidak
menurut kenyataan.
d. Derealisasi : perasaan anen tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum


Masalah keperawatan sesuai dengan data

7. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
7.1 Arus pikir
a. Koheran : kalimat / pembicaraan dapat di pahami dengan baik
b. Inkoheran : klaimat tidak berbentuk, pemvbicaraan sulit dipahami
c. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
d. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada
tujuan pembicaraan
e. Asosiasi longgar : pembicara tak ada hubungan anatara satu kalimat dengan
kalimat lainnya, dan klien tidak menadarinya
f. Flight of ideas : pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik
lainnya masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak
sampaai pada tujuan
g. Bloking : pembicaraan berhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian di lanjukan kembali
h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan suatu ide, tema secara
berlebihan
i. Logorea : pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme : membuat kata-kata yang tidak dipahami oleh umum

21
k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hunbungan dengan pertanyaan
atau dengan hal yang dibicarakan
l. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan
bunyi
m.Main kata-kata : membuat sajak secara tidak wajar
n. Afasi : bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain),
motorik (tidak bisa atau sukar berbicara)
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data

7.2 Isi Pikir


Data didapatkan melalui wawancara
a. Observasi : pikiran yang selu muncul meski klien berusaha
menghilangkannya
b. Pohobia : ketakutan yang phatologis/tidak logis terhadap obyek/situasi
tertentu
c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa
d. Fantasi : isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang
diinginkan
e. Bunih dir : ide bunuh diri
f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu kejadian
yang dihubungkan dengan dirinya.
g. Pikiram magis : kayakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
nustahil / di luar kemampuannya
h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide
i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lai, berbeda
j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri
sendiri, tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah
dilakukan
k. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam
hidupnya.
l. Waham
 Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan secara berulang tetapi tidak sesaui dengan kenyataan
 Somatik/hipokondrik : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang
tidak sesuai dengan kenyataan
 Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahw aada seseorang atau kelopok
yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang
disampaikan secara berulang-ulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
 Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/meniggal yang
dinyatakan secara berukang-ulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan
 Kejeran : Yakin bahwa ada orang/kelompok yang mengganggu, dimata-
mata atau kejelakan sedang dibicarakan orang banyak.
 Dosa : Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang
besar tidak bisa diampuni

Waham bizar
 Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang sisipkan di dalam
pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan
 Siar pikir : Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dipikirkan
walaupun berulang-ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar

Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien saat wawancara


Masalah keperawatan sesuai dengan data

7.3 Bentuk Pikir


a. Realistik : Cara berpikir sesuai dengan kenyataan/realita yang ada

22
b. Nonrealistik : Cara berpikir yang tidak sesuai dengan kenyataan
c. Autistik : Cara berpikir berdasarkan lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya
sendiri
d. Dereistik : Cara berpikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya
dengan kenyataan, logika, atau pengalaman.

8. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat kejadian yang baru
saja terjadi
c. Gangguan daya ingat saat ini : Tidak dapat mengingat kejadian yang baru
saja terjadi
d. Amnesia : Sebutkan macamnya amnesia retrograde/anterograde
e. Paramnesia : Ingatan yang keliru karena disortasi pemanggilan kembali
contoh:
 De javu : Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya
belum
 Jamais vu : Seperti pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum
 Konfabulasi : Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam
ingatannya dengan cerita yang tidak sesuai dengan
kenyataan
 Fase reconaisance : Pengenalan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar
tetapi sesunguhnya tidak benar
 Hipermnesia : Penahan dalam ingatan dan pengambilan kembali yang
berlebihan.
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
9. Tingkat kosentrasi dan berhitung
Data diperoleh melaui wawancara
a. Mudah dialihkan : Perhatian klien mudah terganti dari satu obyek ke obyek
lain
b. Tidak mampu berkosentrasi : Klien selalu minta agar pertanyaan diulang/tidak dapat
menjelaskan kembalipembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : Tidak dapat melakukan penambahan/pengrungan pada
benda-benda nyata
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
10. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : Dapat mengambil keputusan yang
sderhana dengan bantuan orang lain.
Contoh: berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum
makan atau makan dulu sebelum mandi,
jika diberi penjelasan, klien dapat
mengambil keputusan

b. Gangguan kamampuan penilaian bermakna : Tidak mampu mengan bil keputusan


walaupun dibantu orang lain, contoh:
berikan kesempatan pada klien untuk
memilih mandi dulu sebelum mandi. Jika
diberi penjelasan klien masih tidak
mampu mengambil keputusan
Jelaskan sesuai dengan data
Masalah keperawatan sesuai dengan data

23
11. Daya Tilik Diri/insight
Data diperoleh dari wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu
pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal di luar dirinya : menyalahkan orang lain/lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat ini

Jelaskan sesuai dengan data terkait


Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Interaksi Selama Wawancara


Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat/keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan keberanan
dirinya
d. Curuga : menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pad orang lain
Jelaskan sesui dengan data yang terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

VI. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ:
1. ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan klien
2. ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan diberi tanda 3 sesuai dengan
hasil
4. tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien,
bila ada beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak.
5. kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan
sesuai dengan keluhan yang ada
6. masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

VII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan
tidak disukai
b. Identitas Diri, Tanyakan Tentang :
 status dan posisi klien sebelum dirawat
 kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah,tempat kerja,
kelompok)
 kepuasan klien sebagai laki-laki/perumpuan
c. Peran : Tanyakan,
 Tugas/peran yang diemban dalam keluarga kelompok/masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tuga/peran
d. Ideal diri : tanaykan,
 Harapah terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat)
 Harapan klien terhadadap penyakitnya

e. Harga diri : Tanyakan,


 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengankondisi no. 2a,b, c, d
 Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

24
2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan
klien dan keluarga, contoh:

: Perempuan : pisah

: Laki-laki : stillbirth/ aborsi

: cerai : konflik

: meninggal : sangat dekat

: orang tinggal serumah : dekat

: perkawiman : distrant/ berjarak

: klien : proyeksi
45
: umur : cut off/ menghindar

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan


pola asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Hubungan Sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat
mengadu,, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dalam masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma
budaya dan agama yang dianut
 Pandangan masyarakat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah : Tanykan,
 Kegiatan ibadah di rumah secara indIIIidu dan kelompok
 Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)


1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam
(suka/tidaksuka/pantang) dan cara makan
b. Observasi kemapuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan

2. BAB/BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
 Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
 Membersihkan diri dan merapikan pakian

25
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dam rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan menggunakan
pakian dan alas kaki
b. Observasi penampilan dan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi ganti pakian
d. Nilai kamampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan
pakian

5. Istirahat dan Tidur


a. Observasi dan tanayakan tentang :
 Lama dan waktu tidur siang/malam
 Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
 Aktivitas susudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi/cuci muka dan
menyikat gigi

6. Penggunaan Obat
a. Obeservasi dan tanyakan kepada klien dan kelaurga tentang :
 Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, wakti dan cara pemberian
 Reaksi obat

7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut
 Siapa saja sisitem pendukung yang dimilki (keluarga, teman,intitusi, dan
lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaanya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
 Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
 Merapikan runah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
 Memcuci pakian sendiri
 Mengatur kebutuhan biaya sendiri
9. Aktivitas di Luar Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien
 Belanja untuk keperluan sehari-hari
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum
 Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar, listrik/telepon/air,kantor pos
dan bank)
Jelaskan data terkait
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

IX. MEKANISME KOPING


Data dapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak
koping yang dimiliki klien, baik adatif maupun maladaptif.

X. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Data dapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah

XI. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara dengan klien. Pada tiap item yang dimilki oleh klien
disimpulkan dalam masalah.

XII. ASPEK MEDIK


Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat obatan klien saat ini, baik obat fisikpsikofarmaka dan terapi lain.

26
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dab data objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XIII. ANALISA DATA


Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obeyektif serta amsalah apa yang timbul
XV. POHON MASALAH
XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Rumuskan diagnosa rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan pohon
masalah. Urutkan diagnosa sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pangkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda dan nama jelas.

27
Minggu I
No . Kompetensi Ruangan & Nama Tanda Tangan
Perawat 1 2 3 4
1. Melakukan Bina Hubungan Saling Percaya
2. Melakukan Pengkajian Jiwa
3. Menegakan diagnose jiwa
4. * Melakukan Strategi pelaksanaan 1 pada pasien Halusinasi
Melakukan Strategi pelaksanaan 2 pada pasien Halusinasi
Melakukan Strategi pelaksanaan 3 pada pasien Halusinasi
Melakukan Strategi pelaksanaan 4 pada pasien Halusinasi
Melakukan Strategi pelaksanaan 5 pada pasien Halusinasi
5. Melakukan Strategi pelaksanaan 1 pada pasien Waham
Melakukan Strategi pelaksanaan 2 pada pasien Waham
Melakukan Strategi pelaksanaan 3 pada pasien Waham
Melakukan Strategi pelaksanaan 4 pada pasien Waham
6. Melakukan Strategi pelaksanaan 1 pada pasien RPK
Melakukan Strategi pelaksanaan 2 pada pasien RPK
Melakukan Strategi pelaksanaan 3 pada pasien RPK
Melakukan Strategi pelaksanaan 4 pada pasien RPK
7. Melakukan Strategi pelaksanaan 1 pada pasien ISOS
Melakukan Strategi pelaksanaan 2 pada pasien ISOS
Melakukan Strategi pelaksanaan 3 pada pasien ISOS
8. Melakukan Strategi pelaksanaan 1 pada pasien Defisit Perawatan Diri
Melakukan Strategi pelaksanaan 2 pada pasien Defisit Perawatan Diri
Melakukan Strategi pelaksanaan 3 pada pasien Defisit Perawatan Diri
Melakukan Strategi pelaksanaan 4 pada pasien Defisit Perawatan Diri
9. Melakukan tindakan restrain
10. Melakukan TAK

28
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN
Ruangan :

Aspek Yang Di Mahasiswa


No
Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Masalah utama
(Kasus)
2 Proses terjadinya
masalah
3 Kemungkinan data
fokus (Wawancara
pemeriksaan fisik
dan diagnostik)
4 Analisa data
5 Diagnosa
keperawatan yang
muncul / timbul
6 Rencana tindakan
keperawatan
TOTAL

Nama Mahasiswa :
1. . . . . . 5. . . . . . 9. . . . . .
2. . . . . . 6. . . . . . 10. . . . . .
3. . . . . . 7. . . . . . 11. . . . . .
4. . . . . . 8. . . . . . 12. . . . . .

Bengkulu, . . . . . .
Pembimbing

(. . . . . . . . .)

29
FORMAT PENILAIAN
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Ruangan :

Mahasiswa
No Aspek Yang Di Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Proses keperawatan :
Menulis kondisi klien
Menulis diagnosa keperawatan
Tujuan dan rencana tindakan
diagnosa yang dipilih
2 Strategi komunikasi tindakan
keperawatan (Fase perkenalan) :
Salam terapeutik
Evaluasi/validasi
Kontrak (topik, waktu dan
tempat)
Tujuan
3 Strategi komunikasi tindakan
keperawatan (Fase kerja) :
Tehnik komunikasi
Sikap terapeutik
Langkah-langkah tindakan
keperawatan
4 Strategi komunikasi tindakan
keperawatan (Fase terminasi) :
Evaluasi subjektif dan objektif
Rencana tindak lanjut
Kontrak yang akan datang
(topik, waktu dan tempat)
TOTAL

Nama Mahasiswa :
1. . . . . . 5. . . . . . 9. . . . . .
2. . . . . . 6. . . . . . 10. . . . . .
3. . . . . . 7. . . . . . 11. . . . . .
4. 8. . . . . . 12. . . . . .

30
Bengkulu, . . . . . .
Pembimbing

(. . . . . . . . .)

FORMAT PENILAIAN
TERAPI MODALITAS /TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

Ruangan :

Mahasiswa
No Aspek Yang Di Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Mengidentifikasikan tujuan
umum & khusus dari
aktifitas
2 Memilih kegiatan/aktivitas
untuk klien
3 Merencanakan waktu yang
dicapai
4 Memilih klien untuk
bergabung dalam
kelompok
5 Mendorong klien berperan
serta dalam aktivitas
6 Mengimplementasikan
aktivitas
7 Menerima ide dari peserta,
teman dan staf
TOTAL

Nama Mahasiswa :
1. . . . . .
2. . . . . .
3. . . . . .
4. . . . . .
5. . . . . .
6. . . . . .
7. . . . . .
8. . . . . .
9. . . . . .
10. . . . . .
11. . . . . .
12. . . . . .

Bengkulu, . . . . . .
Pembimbing

(. . . . . . . . .)

31
FORMAT PENILAIAN UJIAN SUPERVISI

Ruangan :

Mahasiswa
No Aspek Yang Di Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Proses Keperawatan
1. Pengkajian
2. Analisa Data
3. Pokok Masalah
4. Diagnosa
5. Rencana tindakan untuk
dx yang dipilih
6. Strategi komunikasi
2 Perkenalan/Orientasi
1. Salam Terapeutik
2. Evaluasi/Validasi
3. Kontrak (Topik, Waktu
dan Tempat)
4. Tujuan
tindakan/pembicaraan
3 Kerja (Langkah-Langkah
Tindakan Keperawatan)
1. Tehnik Komunikasi
Terapeutik
2. Sikap komunikasi
terapeutik
3. Langkah-langkah tindakan
keperawatan sesuai
rencana
4 Terminasi
1. Evaluasi respon klien
2. Rencana tindak lanjut
3. Kontrak yang akan datang
(Topik, Waktu dan
Tempat)
5 Dokumentasi
1. Implementasi
2. Evaluasi (S.O.A.P)
TOTAL

Bengkulu, . . . . . .
Pembimbing

(. . . . . . . . .)

32
FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS
Ruangan :
Mahasiswa
No Aspek Yang Di Nilai
1 2 3 4 5 6
PENGKAJIAN
1 Mengumpulkan data secara komprehensif dan akurat
2 Menggunakan teknik komunikasi dengan tepat dalam
mendapatkan data
3 Mengidentifikasi masalah keperawatan disetiap
aspek data pengkajian klien
4 Mengidentifikasi daftar masalah keperawatan
potensial dan actual
5 Membuat analisa data dengan mengelompokkan
hasil pengkajian secara tepat
DIAGNOSA
6 Rumusan diagnosa keperawatan berdasarkan
masalah dan kebutuhan klien
7 Membuat prioritas dari diagnosa keperawatan klien
PERENCANAAN
8 Menetapkan tujuan klien yang sesuai dan konsisten
dengan diagnosa keperawatan
9 Menetapkan kriteria evaluasi hasil yang realitas dan
dapat diukur
10 Membuat strategi tindakan keperawatan
11 Merencanakan keterlibatan keluarga dalam
perencanaan askep klien
IMPLEMENTASI
12 Mengimplementasikan strategi tindakan keperawatan
yang telah dibuat
13 Melakukan strategi komunikasi terapeutik yang tepat
dalam melakukan interaksi :
Fase Orientasi :
 Salam terapeutik, Evaluasi/Validasi, Kontrak
Fase Kerja :
 Melakukan langkah-langkah metode
implementasi SP sesuai dengan diagnosa
keperawatan
Fase Terminasi :
 Melakukan evaluasi subyektif dan objektif
 Memberikan tindak lanjut yang harus dilakukan
klien setelah interaksi
 Membuat kontrak yang akan datang
DOKUMENTASI
14 Mencatat semua perilaku klien (subyektif dan
objektif) setelah interaksi
15 Melakukan penilaian tentang keberhasilan tindakan
keperawatan yang telah dilakukan
16 Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
TOTAL

Bengkulu, . . . . . .
Pembimbing

(. . . . . . . . .)

33