Anda di halaman 1dari 3

KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Malang

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 21000792066303753
No. Identitas KTP : 3573036602970001

KTP IJAZAH
Nama : FITRIA WULANDARI FITRIA WULANDARI

Tempat / Tanggal Lahir : MALANG / 26-02-1997 MALANG / 26-02-1997

Jenis Kelamin : Wanita


Institusi Pendidikan : POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.SOEPRAOEN KASDAM V/BRAWIJAYA

Akreditasi :C Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : D-III KEPERAWATAN


No. Ijazah / Tahun Lulus : 144012018000873 / 2018
Formasi Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT (DIREKTUR RSUD KANJURUHAN KEPANJEN , WAKIL
DIREKTUR PELAYANAN , INSTALASI RAWAT JALAN , PERAWAT ) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 25-11-2019 / 15:08:53

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Dokumen Pendukung Lainnya:


1 [ ]
a. Scan Sertifikat Akreditasi Program Studi pada BAN-PT dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKes;
b. Scan Surat Keterangan Asli dari dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis/tingkat
disabilitasnya, wajib bagi pelamar Penyandang Disabilitas;
c. Scan surat pernyataan, diketik dan ditandatangani diatas materai Rp. 6.000 oleh pelamar, yang menyatakan bersedia
mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Malang dan tidak mengajukan pindah keluar daerah Kabupaten Malang dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT CPNS.
(dalam satu file PDF)

2 Pas Foto (3 x 4) dengan latar belakang warna merah [ ]


Scan Ijazah Asli sesuai kualifikasi pendidikan untuk jabatan yang dilamar, ditambah dengan scan Surat Tanda Registrasi
3 [ ]
(STR) Asli yang masih berlaku untuk pelamar jabatan tenaga kesehatan atau Scan Sertifikat Pendidik Asli yang dikeluarkan
oleh KEMENDIKBUD / KEMENRISTEKDIKTI / KEMENAG untuk pelamar jabatan Guru (dalam satu file PDF)
Pemerintah Kab. Malang

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 21000792066303753
No. Identitas KTP : 3573036602970001

KTP IJAZAH
Nama : FITRIA WULANDARI FITRIA WULANDARI

Tempat / Tanggal Lahir : MALANG / 26-02-1997 MALANG / 26-02-1997

Jenis Kelamin : Wanita


Institusi Pendidikan : POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.SOEPRAOEN KASDAM V/BRAWIJAYA

Akreditasi :C Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : D-III KEPERAWATAN


No. Ijazah / Tahun Lulus : 144012018000873 / 2018
Formasi Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT (DIREKTUR RSUD KANJURUHAN KEPANJEN , WAKIL
DIREKTUR PELAYANAN , INSTALASI RAWAT JALAN , PERAWAT ) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 25-11-2019 / 15:08:53

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik Asli atau Surat Keterangan Asli telah melakukan rekaman kependudukan
4 [ ]
yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Scan Surat Lamaran ditujukkan kepada Bupati Malang, ditulis tangan dengan pena bertinta hitam, bermaterai Rp. 6.000 dan
5 [ ]
ditandatangani dengan pena bertinta hitam

6 Scan Transkrip Nilai Asli sesuai kualifikasi pendidikan untuk jabatan yang dilamar [ ]
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,


........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Malang

Nomor Registrasi 21000792066303753


Nama FITRIA WULANDARI
Jabatan PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT (DIREKTUR RSUD KANJURUHAN KEPANJEN , WAKIL DIREKTUR
PELAYANAN , INSTALASI RAWAT JALAN , PERAWAT ) [ ]