1 Edit 11 Des 2019 Dokumen PMKP - 925

DOKUMEN
PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
11 DES 2019
dr Luwiharsih, MSc
11 DES 2019
JABATAN SEKARANG :
• Ka Divisi Diklat KARS, sejak tahun 2011
• Surveior akreditasi, sejak 1995
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995
• Dewan Penilai, sejak 2015
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
11 DES 2019
PENGALAMAN KERJA
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)
11 DES 2019
• Jml Standar sama
SNARS edisi 1
• Jml EP sama
• Ada perubahan kalimat
SNARS edisi 1.1 di Standar, Elemen
Penilaian dan maksud
tujuan, tetapi tdk banyak
• Diberlakukan mulai 1
Januari 2020
11 DES 2019
REGULASI
DOKUMEN
AKREDITASI RS
DOKUMEN BUKTI
edit 12 desember 2019 6

REGULASI (R)
Yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan

yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa :
• kebijakan,
• prosedur (SPO),
• pedoman,
• panduan,
• peraturan Direktur rumah sakit,
• keputusan Direktur rumah sakit dan
• program
Yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti
proses kegiatan atau pelayanan yang dapat
berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau
DOKUMEN
notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah
dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.

Apa yang perlu
TATA NASKAH
disusun pertama kali
RUMAH SAKIT
oleh RS ?

Yg diatur di dalam TATA NASKAH RS
antara lain meliputi :
a) Pendokumentasian regulasi dengan dicetak dan atau digital
serta yang di upload di sismadak
b) Penyusunan, peninjauan, persetujuan dan atau penetapan semua

regulasi oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
c) Proses review regulasi secara berkala yang ditetapkan waktunya

sesuai peraturan perundangan.

d) Pengendalian utk memastikan bahwa hanya regulasi
terbaru & relevan yg tersedia di unit yan dan unit kerja
e) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dlm

regulasi
f) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan regulasi jelas,

singkat, tidak menimbulkan pesepsi ganda

g) Proses pengelolaan regulasi yang berasal dari luar
rumah sakit
h) Proses retensi regulasi yang sudah tidak terpakai

(obsolete) sesuai peraturan dan perundang-undangan,
i) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang

beredar

KONSEP PMKP SNARS EDISI 1.1
• Komite/Tim PMKP
Pengukuran mutu Nasional
• PIC data
Peningkatan mutu
• Buku referensi/literatur pelayanan klinis prioritas
Peningkatan mutu unit
• Diklat
Penilaian kinerja PPA & staf
• Anggaran klinis
Evaluasi kepatuhan PPK
• Pedoman kerja & program Monev peningkatan mutu
kerja Komite/Tim PMKP
Evaluasi kepuasan pasien
• Pedoman PMKP
Pelaporan IKP
• Program PMKP
Manajemen risiko
• Regulasi manajemen Risiko
11 DES 2019
Pengurangan risiko yang sedang
berlangsung pada pasien, staf dan
lingkungan merupakan bagian integral
dari peningkatan mutu secara
keseluruhan.
11 DES 2019
FOKUS AREA
• Pengelolaan kegiatan PMKP
1.
• Pemilihan, pengumpulan, analisis & validasi data IMUT

2.
• Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien

3.
• Pencapaian dan mempertahankan perbaikan

4.
• Manajemen risiko.
5.
11 DES 2019
PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP
11 DES 2019
Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk

organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola
kegiatan PMKP sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
11 DES 2019
Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim 10 TL
membentuk komite/tim PMKP PMKP atau bentuk organisasi - -
atau bentuk organisasi lainnya yang dilengkapi dengan 0 TT
lainnya untuk mengelola pedoman kerja dan program
kegiatan sesuai peraturan kerja.
perundang-undangan Catatan :
termasuk uraian tugas yang Bentuk organisasi komite/Tim
meliputi a) sampai dengan l) PMKP diserahkan ke RS, karena
yg ada di maksud dan tujuan belum diatur oleh Kemenkes
(R)
11 DES 2019
BENTUK ORGANISASI KOMITE/TIM
• Bentuk organisasi Komite/Tim mutu dan keselamatan
pasien, belum diatur oleh Kementerian pasien
• Tim keselamatan pasien diatur di PMK 11 tahun 2017

(Pasal 16 & 17)
• Perpres 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi RS 

Komite manajemen risiko dan keselamatan pasien (Pasal
19 ayat 2)
11 DES 2019
Sudah
mengikuti
pelatihan
Komite PMKP
PMKP
Tim
peningkatan Tim KPRS
mutu
PIC data
11 DES 2019
DIREKTUR RS
Komite/Tim
Tim KPRS
Mutu
11 DES 2019
QUALITY & RISK
MUTU PATIENT SAFETY RISK MANAJEMEN
11 DES 2019
Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih
prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2);
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit

kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas
program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di RS;
11 DES 2019
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana
alur data dan pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin

kepada semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.
k) Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi, investigasi,

dan analisis penyebab Insiden keselamatan pasien
l) Mengkoodinasikan penyusunan program manajemen risiko rumah sakit

11 DES 2019
Komite/Tim PMKP perlu menyusun :
Pedoman Kerja :
suatu standar/ pedoman tertulis yg dipergunakan untuk mendorong dan
menggerakkan Komite/Tim PMKP untuk mencapai tujuan PMKP di RS
Program kerja :
susunan daftar kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang dirancang untuk di laksanakan dalam satu periode (3 tahun)
kepengurusan Komite/Tim PMKP
11 DES 2019
KOMITE/TIM
• Komite/Tim di rumah sakit bukanlah unit kerja, namun merupakan
organisasi fungsional yang ditetapkan oleh Direktur/Kepala rumah sakit
untuk memimpin dan mengkoordinasikan kegiatan/pelayanan tertentu
di rumah sakit.
• Karena komite/Tim bukan unit kerja maka tidak perlu menyusun

pedoman pengorganisasian, tetapi menyusun pedoman kerja
• Pedoman kerja adalah suatu standar/ pedoman tertulis yg

dipergunakan untuk mendorong dan menggerakkan suatu kelompok
(Komite/Tim) untuk mencapai tujuan organisasi
11 DES 2019
PROGRAM KERJA
• Program kerja adalah susunan daftar kegiatan yang dirancang untuk di
laksanakan dalam satu periode kepengurusan Komite/Tim tsb
• Setiap Komite/Tim wajib mempunyai program kerja
• Program kerja komite/Tim adalah susunan daftar kegiatan yang dirancang

untuk dilaksanakan dalam satu periode kepengurusan Komite/Tim atau
dalam kurun waktu 3 tahun (bila periode kepengurusan komite/tim tidak
ada batas waktunya)
• Sistematika program kerja sama dengan sistematika program pada

umumnya, yang membedakan adalah pada skedul (jadwal)
pelaksanaannya yang 1- 3 tahun 11 DES 2019
PEDOMAN KERJA DAN PROGRAM KERJA
• Pedoman kerja Komite/Tim PMKP tidak sama dengan

Pedoman PMKP
• Pedoman kerja  format baku belum ada
• Program kerja Komite PMKP tdk sama dng program PMKP RS
• Format program kerja = format program, hanya di jadwal

kegiatan di lengkapi dengan jadwal kegiatan Komite/Tim
PMKP
11 DES 2019
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 27 TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
11 DES 2019
11 DES 2019
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 27 TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI DI
FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN
PEDOMAN MANAJERIAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Pedoman Kerja
11 DES 2019
2. Direktur RS R Regulasi tentang penetapan 10 TL
menetapkan penanggung jawab data di - -
penanggung jawab masing-masing unit kerja oleh 0 TT
data di masing-masing Direktur RS
unit kerja. (R) Catatan:
Tugas PIC data : mencatat,
mengumpulkan, analisis data unit
dan melaporkan hasil
pengumpulan data ke Komite/Tim
PMKP (PMKP 1, 6, TKRS 11)
11 DES 2019
3. Individu didalam D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim 10 TL

komite/tim PMKP atau PMKP dan penanggungjawab data 5 TS
bentuk organisasi lainnya 0 TT
dan penanggung jawab W • Komite PMKP
data telah dilatih dan  Penanggung jawab data
kompeten. (D,W) Catatan :
Sertifikat pelatihan anggota komite & PIC
data dapat oleh Dir RS
NS  sudah ikut WS PMKP KARS
Ka Komite/Tim/Unit  sertifikat WS PMKP
dari11KARS
DES 2019
4. Komite/tim PMKP atau D Bukti laporan tentang kegiatan 10 TL

bentuk org. lainnya telah komite/tim PMKP 5 TS
melaksanakan W Komite/tim PMKP 0 TT
kegiatannya. (D,W) Catatan :
• Laporan kegiatan Komite/Tim PMKP ke
Direktur RS paling lama 3 bulan sekali
• Akreditasi baru pertama kali, data lap
kegiatan 3 bulan
• Re- Akreditasi  data lap kegiatan 1 th
11 DES 2019
CONTOH : SISTEMATIKA LAPORAN PMKP
• Pendahuluan
• Kegiatan yang dilaksanakan
- Peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas RS
- Peningkatan mutu unit pelayanan dan unit kerja
- Evaluasi kepatuhan pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di pelayanan klinis

prioritas RS dan di Kelompok Staf Medis
- Pelaporan insiden keselamatan pasien
• Hasil yang dicapai
• Simpulan
• Penutup 11 DES 2019

Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi
terkini dan perkembangan konsep peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
11 DES 2019
Literatur ilmiah yg harus ada
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit
dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi:
a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk

mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional
pelayanan kedokteran, international clinical guidelines, pedoman
nasional asuhan keperawatan dan informasi lainnya sesuai kebutuhan
rumah sakit , misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau
internasional.
b) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk

mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit dng peserta didik)
11 DES 2019
Literatur ilmiah yg harus ada
c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung terselenggaranya manajemen yang baik.
d) Literatur dan Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya

data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional.
e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan

keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman
yang dikeluarkan oleh pemerintah.
11 DES 2019
1.Rumah sakit R Regulasi tentang 10 TL

mempunyai pedoman pedoman PMKP - -
peningkatan mutu dan Catatan : 0 TT
Pedoman Mutu & Pedoman
keselamatan pasien
Keselamatan Pasien  boleh
sesuai dengan jadi satu boleh pisah
referensi terkini. (lihat Pedoman PMKP tdk sama dng

dngn Pedoman Kerja
juga TKRS 4 EP 1) (R)
11 DES 2019
Pedoman Mutu mengatur antara Lain:
(lihat maksud & tujuan di TKRS 4 dan 4.1)
a) Penetapan organisasi yg mempunyai peran & tugas mengarahkan,
mengatur & mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan
mutu & keselamatan pasien.
b) Pengaturan peran dan tugas :
2.1 Peran Direktur dan para pimpinan rumah sakit dalam :
• merencanaan & mengembangan program PMKP
• memilih area prioritas pelayanan klinik sebagai area fokus untuk

perbaikan.
11 DES 2019
PEDOMAN MUTU PERLU MENGATUR :
• memilih imut prioritas pelayanan klinik (IAK, IAM, ISKP)
• keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang

masih rendah.
• mendorong dan menerapkan budaya budaya mutu dan budaya

keselamatan di RS
2.2 Peran pimpinan unit dlm pemilihan imut unit dan peningkatan mutu unit
2.3 Peran komite medis, komite keperawatan & kelompok staf medis dlm
pemilihan, edukasi & penerapan serta monitoring PPK-CP di tingkat RS
dan juga di setiap kelompok staf medis
11 DES 2019
c. Pengaturan dasar pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas,
perbaikan termasuk dasar pemilihan indikator mutu nya dan
impelementasinya (lihat maksud tujuan TKRS 5)
d. Pengaturan pemilihan indikator mutu unit.
e. Sistem pemantauan (monitoring) tentang pelaksanaan program PMKP

yg terkoordinasi, siapa saja yg melakukan monitoring, kapan dilakukan,
bagaimana melakukan monitoringnya.
f. Proses pengumpulan data, analisis, interpretasi, feedback dan

pemberian informasi ke staff dengan menggunakan teknologi
informasi
11 DES 2019
e. Bagaimana alur laporan pelaksanaan mutu Rumah Sakit, mulai dari
unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit
f. Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien terintegrasi dan

analisanya
g. Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk

pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien dan
surveilance infeksi.
11 DES 2019
Contoh sistematika :
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU
11 DES 2019
Susunan Batang Tubuh Peraturan Rumah Sakit
11 DES 2019
11 DES 2019
11 DES 2019
Contoh sistematika : PEDOMAN PENINGKATAN MUTU
1. Pendahuluan (Latar belakang, tujuan, sasaran)
2. Pengelolaan Kegiatan PMKP (Peran dan Tugas Direktur RS, Para Ka
bidang/Divisi, Ka unit, Komite PMKP, Komite Medis, Komite Keperawatan,
Komite PPI, dll)
3. Pelaksanaan Kegiatan PMKP (Peningkatan mutu prioritas RS, Peningkatan
mutu unit, Pengukuran pelaksaan SKP, Penilaian kinerja PPA & staf klinis,
Evaluasi kepatuhan standar pelayanan kedokteran,dll)
4. Sistem Manajemen Data Mutu (pengumpulan, analisa, validasi,
interpretasi data, laporan dan feed back & publikasi data)
5. Monitoring dan Evaluasi program PMKP
6. Penutup
11 DES 2019
PEDOMAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
MENGACU PEDOMAN
NASIONAL KESELAMATAN
PASIEN RS (PATIAENT SAFETY)
11 DES 2019
2. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan 10 TL
dipergunakan untuk referensi peningkatan mutu 5 TS
meningkatkan mutu asuhan klinis asuhan klinis dan proses 0 TT
dan proses kegiatan manajemen kegiatan manajemen
yang lebih baik, yang antara lain
meliputi a) sampai dengan e) W Komite PMKP
yang ada di maksud tujuan untuk
RS dengan peserta didik klinis
dan kecuali b) untuk RS tidak
dengan peserta didik klinis. (D,W)
11 DES 2019
Skor
Elemen penilain PMKP 2 Telusur
3. Komite medis dan D Bukti daftar dan bahan 10 TL
komite keperawatan referensi asuhan klinis 5 TS

0 TT
mempunyai referensi terkini  PNPK
peningkatan mutu
asuhan klinis terkini. W  Komite medis
(D,W)  Komite keperawatan
11 DES 2019
Standar PMKP 2.1
Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan

lainnya untuk mendukung sistem manajemen data
pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan
perkembangan teknologi informasi.
11 DES 2019
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data, antara lain meliputi :
a) RS perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi

informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data
untuk internal rumah sakit dan eksternal RS. Publikasi data tetap harus memperhatikan
kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
b) Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu pelayanan klinis prioritas rumah
sakit, indikator mutu unit pelayanan, indikator mutu pelayanan (misalnya, Pelayanan
Anestesi Bedah), indikator mutu program (misalnya program nasional) dan indikator
mutu nasional;
c) Data hasil surveilen pencegahan dan pengendalian infeksi;
11 DES 2019
d) Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien;
e) Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja

menggunakan indikator mutu)
f) Data hasil pengukuran budaya keselamatan
g) Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja
meliputi: • pengumpulan • pelaporan • analisis • validasi dan
publikasi indikator mutu
RS seyogyanya mempunyai sistem manajemen data secara elektronik

sehingga memudahkan komite/tim PMKP dalam mengelola data tersebut.
11 DES 2019
Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem 10 TL

sistem manajemen data manajemen data yang - -
program PMKP yang terintegrasi 0 TT
terintegrasi meliputi data a)
sampai dengan g)
dimaksud dan tujuan. (R)
(Lihat juga MIRM 1.1 EP 1,
PPI 10, PMKP 7 dan PMKP 8)
11 DES 2019
SISTEM MANAJEMEN DATA
Regulasi bisa sendiri –> Pedoman/
Panduan sistem manajemen data
mutu atau bisa juga dijadikan satu
dengan pedoman mutu
11 DES 2019
MANAJEMEN DATA
4 Regulasi tentang sistem manajemen data yang PMKP 2.1 EP 1

terintegrasi PMKP 7 EP 1
PMKP 7.1 EP 1
5 Regulasi tentang manajemen data termasuk PMKP 2.1 EP 1
keamanan, kerahasiaan data internal dan PMKP 7 EP 1
eksternal serta benchmark data
PMKP 7.1 EP 1
11 DES 2019
PMKP STANDAR EP
¨ Regulasi tentang sistem PMKP 2.1 EP 1
manajemen data PMKP 7 EP 1
PMKP 7.1 EP 1
¨ Regulasi tentang manajemen PMKP 8 EP 1
data termasuk validasi data
11 DES 2019
Pedoman tentang MIRM 1.1 EP 1
pengelolaan data dan
informasi RS
11 DES 2019
ANALISIS DATA DIBANDINGKAN (PMKP
•
•
Run chart
Control chart
• Indikator mutu 7.1 EP 4) • Pareto
• Didlm RS/tren • Bar diagram
Kemenkes • Dng rs lain/data
• Indikator mutu based external
prioritas RS • Dng standar Metode statistik PMKP 7.1 EP 3
• Indikator mutu unit • Dng praktik terbaik
Pengumpulan Analisis data Laporan (TKRS

data (PMKP 7, 7.1) (PMKP 7.1; 7.2) 4.1, PMKP 7.1 EP 6)
• Data IKP Validasi data

• Data PPI Untuk IAK baru/ada Dir RS &
• Data Kecelakaan perubahan (PMKP 8) PEMILIK RS
kerja (?)
11 DES 2019
2. RS menyediakan D 1) Bukti daftar inventaris sistem 10 TL

teknologi, fasilitas dan manajemen data elektronik di RS, 5 TS
dukungan lain untuk contoh SISMADAK 0 TT
menerapkan sistem 2) Bukti formulir sensus harian dan
manajemen data di RS rekapitulasi bulanan untuk mutu
sesuai dengan sumber keselamatan pasien terintegrasi
daya yang ada di rumah dengan angka surveilans PPI dalam
sakit (lihat TKRS 4 EP 4). bentuk paper maupun elektronik
(D,O,W)
11 DES 2019
O Lihat hardware dan software sistem 10 TL
manajemen data dan teknologi 5 TS
yang digunakan (elektronik) 0 TT
W  Staf IT
 Komite PMKP
 Komite PPI
 Penanggung jawab data
11 DES 2019
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program PMKP 10 TL
program PMKP yang meliputi terkait dengan pengumpulan, 5 TS
data a) sampai dengan g) analisis data a) sampai dengan 0 TT
dimaksud dan tujuan, dengan g) menggunakan sistem
sistem manajemen data manajemen data elektronik 
elektronik (D,O) (lihat juga data mutu & IKP masuk di
MIRM 1.1 EP 2, MIRM 4 EP 1 SISMADAK
dan 2) O Lihat pelaksanaan proses
manajemen data PMKP dan
integrasinya
11 DES 2019
Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan
semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis dan
validasi data mutu
11 DES 2019
1. RS mempunyai program R Regulasi tentang program 10 TL

pelatihan PMKP yang pelatihan PMKP - -
diberikan oleh Catatan : 0 TT
Program diklat PMKP bisa jadi
narasumber yang
satu dng Program diklat RS, bisa
kompeten (R)
juga pisah
11 DES 2019
PROGRAM DIKLAT PMKP (PMKP 3 EP 1,2,3,4)
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Bab PMKP
2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Sistem manajemen
data
3. Komite Medik & External/internal Sistem manajemen
Keperawatan data
4. Staf Komite PMKP External/internal Sistem manajemen
data
5. PIC data unit Internal Sistem manajemen
data
6. Staf klinis External/Internal Standar berfokus
pada pasien
Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat WS PMKP KARS (+)
11 DES 2019
2. Pimpinan di rumah D 1)Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

sakit, termasuk komite PMKP oleh narasumber yang 5 TS
medis dan komite kompeten 0 TT
keperawatan telah 2)Bukti sertifikat pelatihan PMKP
mengikuti pelatihan pimpinan RS, komite medis
PMKP (D,W) dan komite keperawatan
Catatan :
Dir RS & Ketua Komite PMKP  wajib ikut WS
di KARS karena akan menjadi NS di RS ; utk
para
11 DESpimpinan
2019 yg lain bisa di RS or WS KARS
W • Pimpinan di RS 10 TL
• Komite PMKP 5 TS
• Komite medis 0 TT
• Komite keperawatan
• Diklat
11 DES 2019
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
3. Semua individu yang D 10 TL
PMKP oleh narasumber yang
terlibat di dalam kompeten 5 TS
2) Bukti sertifikat pelatihan
pengumpulan, analisis PMKP penanggung jawab 0 TT
data unit kerja
dan validasi data telah
Catatan :
mengikuti pelatihan PMKP Pelatihan di RS, sertifikat oleh Dir
khususnya tentang sistem RS
• Komite PMKP
manajemen data (D,W) W
• Staf unit,
• Penanggung jawab data unit
kerja
11 DES 2019
1) Bukti daftar peserta pelatihan
4. Staf di semua unit kerja D 10 TL
PMKP dari semua unit kerja
termasuk staf klinis dilatih termasuk staf klinis 5 TS
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
sesuai dengan pekerjaan staf di semua unit kerja 0 TT
termasuk staf klinis
mereka sehari-hari. (D,W)
W • Komite PMKP
• Staf unit kerja
• Staf klinis
11 DES 2019
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses

pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang
akan dievaluasi dan melakukan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.
11 DES 2019
Maksud dan Tujuan PMKP 4
Pemilihan indikator menjadi tanggung jawab pimpinan program. Standar TKRS 5 menjelaskan
bagaimana RS menetapkan mutu pelayanan klinis prioritas untuk diukur di tingkat RS,
sedangkan standar TKRS 11 menjelaskan proses pemilihan indikator mutu di tingkat unit
pelayanan. Pemilihan indikator di unit pelayanan klinis maupun manajemen dipilih
berdasarkan prioritas di unit tersebut. Jika indikator mutu yang dipilih di suatu unit pelayanan
sama dengan unit pelayanan lain atau beberapa unit pelayanan, maka diperlukan
koordinasi dan integrasi dalam pengumpulan data. Integrasi semua sistem ukuran akan
memberikan kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan terintegrasi (lihat TKRS 4).
Integrasi indikator oleh beberapa unit pelayanan bisa dilaksanakan di RS besar seperti
kegiatan pengurangan penggunaan antibiotik di RS yang merupakan integrasi pelayanan
farmasi, pencegahan pengendalian infeksi termasuk integrasi dengan indikator sasaran
keselamatan pasien.
11 DES 2019
Maksud dan Tujuan PMKP
Komite/Tim PMKP terlibat dalam pemilihan pengukuran mutu pelayanan

klinis prioritas RS dan melakukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu
di unit pelayanan serta melakukan supervisi dalam proses pengumpulan
data.
Setiap indikator mutu baik indikator mutu nasional, indikator mutu
pelayanan klinis prioritas dan indikator mutu unit agar dilengkapi dengan
profil indikator atau gambaran singkat tentang indikator sebagai berikut:
11 DES 2019
Maksud dan Tujuan PMKP
a) Judul Indikator k) Formula
b) Dasar pemikiran l) Sumber data
c) Dimensi Mutu m) Frekuensi pengumpulan data
d) Tujuan n) Periode analisisCara Pengumpulan

Data
e) Definisi Operasional
p) Sampel
f) Jenis Indikator
q) Rencana Analisis
g) Numerator (Pembilang)
r) Instrumen Pengambilan Data
h) Denominator (Penyebut)
s) Penanggung jawab
i) Target Pencapaian
j) Kriteria inklusi dan eksklusi 11 DES 2019

1. Komite/tim peningkatan D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL

mutu dan keselamatan pasien membahas pemilihan dan 5 TS
atau bentuk organisasi lainnya penetapan mutu pelayanan klinis 0 TT
memfasilitasi pemilihan prioritas program PMKP yang
pengukuran mutu pelayanan dihadiri oleh Direktur RS, para
klinis prioritas yang akan pimpinan RS, dan komite PMKP
dievaluasi (lihat TKRS 4 EP 3). W • Direktur RS
(D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite PMKP
11 DES 2019
2. Komite/tim peningkatan mutu D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL
dan keselamatan pasien atau komite/tim PMKP dengan para 5 TS
bentuk organisasi lainnya kepala unit pelayanan dalam 0 TT
melakukan koordinasi dan pengukuran mutu di unit
integrasi kegiatan pengukuran pelayanan dan pelaporannya
mutu di unit pelayanan dan (UMAN)
pelaporannya (lihat juga TKRS 11).
(D,W) W  Komite PMKP
 Kepala bidang/divisi
11 DES 2019
3. Komite/tim peningkatan D 1) Bukti form supervisi 10 TL
mutu dan keselamatan pasien 2) Bukti pelaksanaan tentang 5 TS
atau bentuk organisasi lainnya supervisi dalam bentuk ceklis 0 TT
melaksanakan supervisi dan hasil terhadap progres
terhadap progres pengumpulan pengumpulan data oleh
data sesuai yang Komite/tim PMKP
direncanakan. (D,W)
W  Komite/tim PMKP
 Penanggung jawab data unit
kerja
11 DES 2019
SUPERVISI
• SUPERVISI  kegiatan melakukan pengawasan dng mengacu pada
regulasi
• Misal : supervisi pengumpulan data  tujuan adalah melakukan

pengawasan agar data Imut tsb terkumpul tepat waktu
• Imut yg dikumpulkan harian --> harus dipastikan Imut sudah di input ke

sismadak setiap hari, data bulan  harus sdh di input setiap bulan
• Supervisi Analisa data  harus dipastikan data sudah dianalis
• Supervisi tindak lanjut  harus dipastikan Gap sudah ditindak lanjuti

CONTOH CEKLIS SUPERVISI PENGUMPULAN DATA
Tanggal supervisi :
No Nama Indikator IAK/IAM/I UNIT HASIL REKOMEND

SKP SURPERVISI ASI

CONTOH CEKLIS SUPERVISI PENGUMPULAN DATA
SENSUS HARIAN
No Nama Indikator TGL 1 TGL 2 TGL 3 TGL 4 dst
Isi V bila data sudah dikumpulkan tepat waktu

Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan

pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas
yang akan dievaluasi dan ditetapkan
indikator-indikator
11 DES 2019
• Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan
tersedianya data. Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan
berdasarkan evidence-based praktik klinik dan evidence-based praktik
manajemen.
• Setiap tahun RS harus memilih fokus perbaikan, proses dan hasil praktik
klinis dan manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien
dan jenis pelayanan. Pemilihan ini didasarkan pada proses yang
berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung
menimbulkan masalah. Fokus perbaikan praktik klinis melibatkan komite
medis dan kelompok staf medis terkait.
11 DES 2019
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan para pimpinan/manajer
pelayanan dan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas tersebut dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator mutu sesuai kebutuhan, sebagai berikut:
1) Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari
area pelayanan
2) Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang

bersumber dari area manajemen
11 DES 2019
3) Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang
mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien
dan budaya keselamatan
Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama
setahun, tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan, karena sudah tidak
ada lagi yang perlu diperbaiki, maka sebaiknya diganti dengan indikator
mutu baru.
11 DES 2019
Dasar pemilihan Penetapan Peningkatan mutu pelayanan klinis
prioritas prioritas
Misi RS dan Tujuan Strategi

Tetapkan Tujuan dan sasaran
RS (RS rujukan regional)
Data Permasalahan di RS Tetapkan unit-2 tempat implementasi

(Problem prone) peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas
Sistem & Proses yg Tetapkan 5 standar pelayanan kedokteran

bervariasi dlm penerapan sesuai dng pelayanan klinis yg dipilih & evaluasi
(High volume) kepatuhannya
Sistem yan klinis kompleks
yg perlu efisiensi (High Tetapkan IAK, IAM, ISKP di unit-unit sebagai
Cost-High risk) tempat implementasi pelayanan klinis prioritas
Dampak perbaikan sistem
ke seluruh unit di RS Analisa capaian imut, kepatuhan Standar yan
kedokteran analisa dampak perbaikan dan
efisisensi  KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA
Riset Klinis & pendidikan
DI RS & UNIT-2
profesi kesehatan
11 DES 2019
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang pemilihan 10 TL

berkoordinasi dengan para dan penetapan prioritas - -
kepala bidang/divisi pengukuran mutu 0 TT
dalam memilih dan pelayanan
menetapkan prioritas
Catatan :
pengukuran mutu Regulasi bisa berdiri sendiri atau
pelayanan klinis yang dijadikan satu dng Pedoman
Peningkatan Mutu atau dijadikan satu
akan dievaluasi (Lihat juga
dng Regulasi sistem manajemen data
TKRS 5 EP 1). (R)
11 DES 2019
2. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator area 10 TL

tersebut ditetapkan klinis - -
pengukuran mutu dengan 0 TT
menggunakan indikator W  Direktur
area klinis. (D,W)  Para kepala bidang/divisi
 Komite PMKP
 Komite Medik
 Komite Keperawatan
11 DES 2019
3. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator area 10 TL
tersebut ditetapkan manajemen - -
pengukuran mutu dengan W 0 TT
menggunakan indikator  Direktur
area manajemen. (D,W)  Para kepala bidang/divisi
 Komite PMKP
 Komite Medik
11 DES 2019
4. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator 10 TL
tersebut ditetapkan sasaran keselamatan - -
pengukuran mutu dng pasien 0 TT
menggunakan indikator
sasaran keselamatan W  Direktur
pasien (Lihat juga TKRS 5 EP  Para kepala bidang/divisi
4). (D,W)  Komite PMKP
 Komite Medik
11 DES 2019
5. Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator 10 TL
ditetapkan dilengkapi yang ada di EP 2, 3, dan 4 5 TS
dengan profil indikator 0 TT
yang meliputi a) sampai s)
yang ada di maksud dan
tujuan PMKP 4 (lihat juga
TKRS 5 dan TKRS 4). (D)
11 DES 2019
6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL
komite/tim PMKP 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi 5 TS
melakukan supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil 0 TT
terhadap proses terhadap progres pengumpulan
pengumpulan data (lihat data oleh Komite/tim PMKP
juga TKRS 4 EP 2). (D,W) 3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
W  Direktur rumah sakit

 Komite/tim PMKP
 Staf pengumpul data
11 DES 2019
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan

kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran
mutu pelayanan klinis prioritas.
11 DES 2019
PMK 1438/2010 tentang STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL RS
SPO disusun dalam bentuk PANDUAN PRAKTIK KLINIS yang DAPAT

DILENGKAPI dng Alur klinis (CP), algorithma, protokol , prosedur
atau standing order
11 DES 2019
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang evaluasi 10 TL
evaluasi prioritas standar prioritas standar pelayanan - -
pelayanan kedokteran di RS (R) kedokteran di rumah sakit 0 TT
2.Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian kepatuhan 10 TL
menunjukkan adanya DPJP dan pengurangan variasi 5 TS
perbaikan terhadap kepatuhan dalam penerapan prioritas 0 TT
dan mengurangi variasi dalam standar pelayanan kedokteran
penerapan prioritas standar di rumah sakit
pelayanan kedokteran di RS W • Komite PMKP
(D,W)  Komite medis
11 DES 2019
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
5.1
3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis 10 TL
melaksanakan audit dan atau audit medis 5 TS
klinis dan atau audit 0 TT
medis pada penerapan W  Komite PMKP
prioritas standar  Komite medis
pelayanan kedokteran
di rumah sakit. (D,W) 11 DES 2019
Memilih
topik
Audit
Medis/
Menerapkan Menetapkan
Klinis perbaikan standar
SIKLUS
AUDIT
MEDIS
Monitoring – Evaluasi Membanding

Mengamati
praktik /
PPK - CP kan dng
standar
pengumpul
an data
• Struktur
Indikator mutu • Proses
• Output/Outcome
11 DES 2019
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Lihat PMKP 2.1  akreditasi pertama  5 panduan praktik klinis dan 5 clinical
pathway
Misal PPK –CP yang dimonitor :
1. Appendicitis*
2. Thypoid abdominalis
3. DHF
4. Akut Miocard Infarct
5. Stroke Ischemic
 Lakukan audit semuanya  variasi pelayanan sudah berkurang

1. Asesmen Awal IGD
2. Asesmen Awal Spesialis (DPJP)
3. Pemeriksaan darah lengkap  leukosit tinggi
4. Ceftiaxone 1 gram IV/24 jam
5. Kelengkapan pengisian Informed consent
6. LOS 3 hari
 Misalnya : bobot dianggapKomisi

sama Akreditasi Rumah Sakit
• Topik audit : Appendicitis akut
• Pengambilan data --> total populasi atau sampling
Misalnya :
Data apendicitis bulan Agustus – Oktober 2014 = 120 pasien
Karena data terlalu banyak maka dilakukan random sampling
Catatan : Pengambilan melalui random sampling sesuai teknik
statistik
Misalnya hasil random pasien = 30 pasien  masukan ke table data

RM KRITERIA ADHERENCE PENJELASAN
Alergi obat

• Dari 30 kasus appendicitis setelah dianalisis maka ada 20 kasus yang sudah sesuai.
• 10 kasus yang tidak sesuai dilakukan dilakukan peer review
• Hasil peer review 2 kasus tidak sesuai karena ada variasi  misalnya : alergi obat, app
perforasi  kriteria esklusi
• Kesimpulan :
- Dari 28 kasus appendicitis ada 8 kasus yang tidak patuh
- Kepatuhan : 20/28 X 100 % = 71 %  Merah
- Target :
• < 80% MERAH
• 81-95% BIRU
• >95% HIJAU

Action Plan
Recommendation Action Possible barriers Responsible Timescale

required to person
implementation

RE-AUDIT
Topik Result Result of Tren
previous d
audit
Number Percenta Rating
ge
Appendicitis
130/150 87% Biru 71 % 

Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan

menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit
kerja.
11 DES 2019
Dalam memilih indikator mutu, kepala unit kerja dan unit pelayanan agar memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
a) Indikator mutu nasional, dimana sumber data ada di unit tersebut
b) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber
data pasti dari unit dan menjadi indikator mutu unit.
c) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
d) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan panduan praktik
klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu
e) Indikator mutu yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi kontrak pelayanan klinis
atau non klinis, bila sumber data ada di unit tersebut.
11 DES 2019
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang kriteria 10 TL
regulasi tentang pengukuran pemilihan indikator - -
mutu dan cara pemilihan mutu unit kerja dan unit 0 TT
indikator mutu di unit kerja dan pelayanan  Regulasi
unit pelayanan yang antara bisa dijadikan satu dng
lain meliputi a) sampai dengan Pedoman Mutu atau
e) yang ada di maksud dan dimasukan ke sistem
tujuan (lihat juga TKRS 11 EP 1). manajemen data
(R) 11 DES 2019
PROGRAM KERJA UNIT
11 DES 2019
PROGRAM
PROGRAM MUTU UNIT
KERJA UNIT
11 DES 2019
RENCANA KEGIATAN UNIT PELAYANAN
A. SDM
• Kebutuhan SDM
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja SDM
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Penggantian/penambahan/investasi
C. MUTU
D. UPAYA KESELAMATAN
E. PENGEMBANGAN PELAYANAN
F. MONITORING DAN EVALUASI
G. RAPAT
H. LAPORAN 11 DES 2019
2. Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti indikator mutu 10 TL
telah memilih dan menetapkan di setiap unit kerja 5 TS
indikator mutu unit (lihat juga TKRS dan unit pelayanan 0 TT
11 EP 1). (D,W)
W  Komite PMKP
 Unit kerja
 Unit pelayanan
11 DES 2019
3. Setiap indikator mutu unit D Bukti tentang profil setiap 10 TL

kerja dan unit pelayanan indikator mutu unit kerja 5 TS
telah dilengkapi profil dan unit pelayanan di EP 2 0 TT
indikator meliputi a)
sampai dengan s) yang W  Komite PMKP
ada di maksud dan  Unit kerja
tujuan di PMKP 4. (D,W)  Unit pelayanan
11 DES 2019
PROFIL INDIKATOR MUTU
a) Judul Indikator k) Formula
b) Dasar pemikiran l) Sumber data
c) Dimensi Mutu m) Frekuensi pengumpulan data
d) Tujuan n) Periode analisisCara Pengumpulan

Data
e) Definisi Operasional
p) Sampel
f) Jenis Indikator
q) Rencana Analisis
g) Numerator (Pembilang)
r) Instrumen Pengambilan Data
h) Denominator (Penyebut)
s) Penanggung jawab
i) Target Pencapaian
j) Kriteria inklusi dan eksklusi 11 DES 2019

4. Setiap unit kerja dan D Bukti form pengumpulan 10 TL

unit pelayanan data dan pelaporan 5 TS
melaksanakan proses data 0 TT
pengumpulan data dan
pelaporan (D,W) W Penanggungjawab data
unit kerja dan unit
pelayanan
11 DES 2019
5. Pimpinan unit kerja dan unit D 1) Bukti form ceklis 10 TL

pelayanan melakukan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 5 TS
supervisi terhadap proses dan hasil terhadap progres 0 TT
pengumpulan data dan pengumpulan data dan tindak
pelaporan serta melakukan lanjutnya
perbaikan mutu berdasarkan
hasil capaian indikator mutu W  Kepala unit kerja dan unit
(D,W) pelayanan
 Penanggungjawab data unit
kerja dan unit pelayanan
11 DES 2019
• Data indikator mutu nasional (PMKP) PMKP 7 EP 4 & EP 5; MIRM 4 EP 2
• Data indikator mutu prioritas RS (TKRS 5, PMKP 5)
• Data indikator mutu unit (PMKP 5.1 dan TKRS 11)
• Data indikator mutu Ponek & PPRA (Prognas Std Ponek 1 EP 6; PPRA 4.1 EP
3,4,5 )
• Data indikator mutu pada bab PAB (PAB)  PAB 2.1 dan PAB 8.1
• Data hasil surveillance (PPI)  PPI 6 dan PPI 6.1
• Data evaluasi mutu Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)  ARK 3 EP 4
• Data Evaluasi mutu dan keselamatan pasien proses Rujukan  ARK 5.2 EP 4
• Data Imut yan yg di kontrakan dan Imut pengadaan teknologi medis

11 DES 2019
Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit lebih baik.
11 DES 2019
REGULASI MANAJEMEN DATA
Berdasarkan hal tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai
regulasi tentang
a) Sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan,

pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data (PMKP 2.1)
b) Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan

rumah sakit lain atau menggunakan database ekternal
c) Menjamin keamanan dan kerahasian data dalam

berkontribusi dengan database eksternal.
11 DES 2019
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang 10 TL
tentang manajemen data manajemen data termasuk - -
yang meliputi a) sampai keamanan, kerahasiaan 0 TT
dengan c) yang ada di data internal dan eksternal
maksud dan tujuan (lihat serta benchmark data
juga PMKP 2.1). (R)
11 DES 2019
2. Komite/Tim PMKP atau D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL
bentuk organisasi lainnya Komite/Tim PMKP dengan unit 5 TS
melakukan koordinasi dengan pelayanan dalam 0 TT
unit pelayanan dalam pengumpulan data di unit
pengumpulan data (D,W) pelayanan dan pelaporannya
W  Komite PMKP
 Unit pelayanan
pelayanan
 IT
11 DES 2019
3. RS telah melakukan D Bukti hasil pengumpulan data 10 TL

pengumpulan data dan dan informasi yang meliputi 5 TS
informasi untuk mendukung indikator area klinis, 0 TT
asuhan pasien, manajemen RS, manajemen, sasaran
pengkajian praktik profesional keselamatan pasien, insiden
serta program PMKP secara keselamatan pasien, dan tingkat
menyeluruh (D,W) kepatuhan DPJP terhadap PPK
W Komite PMKP
 Komite medis
kerja
11 DES 2019
4. Kumpulan data dan D Bukti penyampaian data ke 10 TL

informasi disampaikan luar RS, contoh data 12 5 TS
kepada badan diluar RS indikator mutu nasional 0 TT
sesuai peraturan dan
perundangan-undangan. W Komite PMKP
(D,W)
11 DES 2019
5.Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
berkontribusi benchmark (tolok ukur) data, 5 TS
terhadap database contoh data 12 indikator mutu 0 TT
ekternal dengan nasional
menjamin
keamanan dan W  Direktur RS
kerahasiaan (D,W)  Komite PMKP
11 DES 2019
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
11 DES 2019
Kepatuhan Penggunaan
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien; 7. Formularium Nasional (FORNAS); --
> hanya utk RS provider BPJS
2. Emergency Respon Time (EMT); 8. Kepatuhan Cuci Tangan;
Kepatuhan Upaya Pencegahan

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan; 9. Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Kepatuhan terhadap Clinical

4. Penundaan Operasi Elektif; 10 Pathway;
5. Kepatuhan jam visite dokter 11 Kepuasan Pasien dan Keluarga;
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Kecepatan Respon Terhadap

6. 12
Laboratorium; 11 DES 2019 Komplain
Standar PMKP 7.1
Analisis data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit
11 DES 2019
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem 10 TL
tentang analisis data yang manajemen data - -
meliputi a) sampai dengan b) 0 TT
yang ada di maksud dan
tujuan (R) (Lihat juga PMKP 2.1,
PMKP 7 EP 1 dan MIRM 1.1)
11 DES 2019
REGULASI ANALISIS DATA MELIPUTI
a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b) Analisis yang harus dilakukan yaitu :
• Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data

(analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun.
Perlu diperhatikan dalam melakukan analisa tren, data atau titik yang
ada di gambar grafik minimal 5-6 titik, bila di gambar grafik baru ada
3 titik data maka dapat diartikan analisa tren belum dilakukan.
11 DES 2019
Maksud dan Tujuan PMKP 7.1
• Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis,
seperti melalui database eksternal baik nasional maupun
internasional
• Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan

oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-
standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
• Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang

dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik)
atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines
(panduan praktik klinik) 11 DES 2019
2. RS telah melakukan D Bukti pengumpulan, 10 TL
pengumpulan data, analisis analisis dan rencana 5 TS
dan menyediakan informasi perbaikannya 0 TT
yang berguna untuk W • Komite PMKP
mengidentifikasi kebutuhan  Penanggungjawab
untuk perbaikan (D,W) data unit
 Staf SIM-RS
11 DES 2019
3. Analisis data telah D Bukti analisis data dengan 10 TL
dilakukan dng menggunakan metode dan 5 TS
menggunakan metode teknik-teknik statistik Run 0 TT
dan teknik-teknik statistik, chart/control chart/
sesuai kebutuhan (D,W) W pareto/Bar diagram
 Komite PMKP
 Penanggungjawab data
unit
11 DES 2019
4. Analisis data telah dilakukan D Bukti pelaksanaan tentang analisis 10 TL
data meliputi:
dng melakukan perbadingan 5 TS
1) Trend analysis
dari waktu ke waktu di dlm RS, 0 TT
2) Perbandingan dengan data
dng melakukan perbandingan eksternal atau RS lain
database eksternal dari RS 3) Perbandingan dengan standar
sejenis atau data nasional/ 4) Perbandingan dengan praktik

terbaik
internasional, dan melakukan
Direktur RS
perbandingan dengan standar
dan praktik terbaik berdasar W  Kepala unit pelayanan
kan referensi terkini (D,W)  Komite PMKP
11 DES 2019
5. Pelaksana analisis data yaitu D Bukti sertifikat pelatihan Komite 10 TL
staf komite/tim PMKP dan PMKP dan penanggung jawab 5 TS
penanggung jawab data di unit data unit dan pengalaman kerja 0 TT
pelayanan/kerja sudah (Lihat PMKP 1 EP 3; PMKP 3 EP 30)
mempunyai pengalaman, W  Komite PMKP
pengetahuan dan keterampilan  Penanggungjawab data unit
yang tepat sehingga dapat
berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)
11 DES 2019
6. Hasil analisis data telah D 1) Bukti laporan hasil analisis 10 TL
disampaikan kepada data 5 TS
Direktur, para kepala 2) Bukti laporan hasil analisis 0 TT
bidang/divisi dan kepala unit data disampaikan kepada
untuk ditindaklanjuti. (D,W) Direktur, kepala bidang dan
kepala unit
3) Bukti tindak lanjut/rencana
perbaikan
W Direktur/kepala bidang/divisi
 Kepala unit
 Komite PMKP
11 DES 2019
Standar PMKP 7.2
Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu dan efisiensi biaya
pertahun.
11 DES 2019
Regulasi pengukuran keberhasilan prioritas
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah

sakit sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan
d) Pengukuran efisiensi penggunaan sumber daya termasuk biaya yang

dipergunakan untuk perbaikan di pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas
rumah sakit tersebut.
Melalui pengukuran-pengukuran penggunaan sumber daya tersebut diatas, dapat

diketahui dampak perbaikan program prioritas rumah sakit secara keseluruhan termasuk
biaya yang dipergunakan
11 DES 2019
1. Komite/Tim PMKP atau D Bukti tentang analisis data 10 TL
bentuk organisasi lainnya telah pengukuran mutu pelayanan 5 TS
mengumpulkan dan klinis prioritas 0 TT
menganalisis data pengukuran
mutu pelayanan klinis prioritas W Komite PMKP
yang meliputi a) sampai
dengan d) yang ada di maksud
dan tujuan (lihat PMKP 5, PMKP
7 dan TKRS 5 EP 5) (D,W)
11 DES 2019
2. Ada bukti Direktur rumah D Bukti tentang tindaklanjut 10 TL
sakit telah menindaklanjuti hasil perbaikan pengukuran mutu 5 TS
analisis data yang meliputi a) pelayanan klinis prioritas 0 TT
sampai d) yang ada dimaksud
dan tujuan (D,W) W  Direktur RS
 Komite PMKP
11 DES 2019
3. Ada bukti D Bukti tentang hasil 1 T

pengukuran mutu perbaikan pengukuran 0 L
pelayanan klinis prioritas mutu pelayanan klinis 5 T
telah menghasilkan prioritas 0 S
perbaikan di rumah sakit W T
secara keseluruhan Komite PMKP T
(D,W) 11 DES 2019
3. Ada bukti pengukuran D Bukti tentang hasil 10 TL
mutu pelayanan klinis perbaikan pengukuran 5 TS
prioritas telah mutu pelayanan klinis 0 TT
menghasilkan perbaikan prioritas
di rumah sakit secara W
keseluruhan (D,W) Komite PMKP
11 DES 2019
4. Ada bukti pengukuran D Bukti tentang hasil efisiensi 10 TL
mutu pelayanan klinis sumber daya pengukuran 5 TS
prioritas telah mutu pelayanan klinis 0 TT
menghasilkan efisiensi prioritas
penggunaan sumber daya W
(Lihat TKRS 5 EP 5 dan PMKP  Komite PMKP
7.1). (D,W)  Bagian keuangan/ billing
 Staf SIM-RS
11 DES 2019
Standar PMKP 8
RS mempunyai regulasi validasi data indikator area

klinik yang baru atau mengalami perubahan dan
data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini
diterapkan dengan menggunakan proses internal
validasi data.
11 DES 2019
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain
meliputi :
a) Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu:
• Merupakan pengukuran area klinik baru;
• Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke

elektronik sehingga sumber data berubah ;
11 DES 2019
• Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit
atau media lain
• Bila ada perubahan pengukuran/perubahan profil indikator
• Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
• Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien,
protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada
teknologi dan metodologi pengobatan baru
11 DES 2019
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :
• Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat

dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data asli)
• Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih

secara statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah
pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
• Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
11 DES 2019
• Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
sama dengan total jumlah elemen data dikalikan dengan 100. Tingkat
akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
• Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan

alasannya (misalnya data tidak Koleksi sample baru setelah semua
tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan
tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS 11, EP 4)
11 DES 2019
Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas pada b) tersebut diatas, oleh karena
itu, dalam melakukan validasi data, rumah sakit dapat menggunakan cara/proses lain
sesuai dengan referensi ilmiah terkini.
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya agar diatur
tersendiri/prosedur tersendiri tidak sama dengan validasi indikator area klinik, dan dapat
menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya dan dilakukan
tindakan koreksi bila ditemukan data belum valid. Validasi data yang dipublikasikan
dilakukan setiap data tersebut akan di publikasi baik melalui website maupun media
lainnya di rumah sakit. Data tersebut diperiksa kebenarannya dengan melakukan
verifikasi data melalui form pengumpul data dan form rekapitulasi data yang dapat
dilakukan di rumah sakit secara manual dan/atau elektronik.
11 DES 2019
1. Rumah sakit R Regulasi tentang 10 TL
mempunyai regulasi manajemen data termasuk - -
validasi data sesuai validasi data 0 TT
dengan a) sampai c) Regulasi validasi bisa jadi
yang ada di maksud satu dng pedoman mutu/
dan tujuan (R) sistem manajemen data/
berdisri sendiri menjadi SPO
validasi data
11 DES 2019
2. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan validasi 10 TL
melakukan validasi data data IAK 5 TS
pada pengukuran mutu 0 TT
area klinik yang baru W Komite PMKP
dan bila terjadi
perubahan sesuai
dengan regulasi (D,W)
11 DES 2019
3. RS telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi 10 TL
validasi data yang akan data yang dipublikasikan 5 TS
dipublikasikan di web 0 TT
site atau media lainnya W Komite PMKP
termasuk kerahasiaan
pasien dan keakuratan
sesuai regulasi (D,W)
11 DES 2019
4. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan 10 TL
melakukan perbaikan perbaikan data 5 TS
berdasarkan hasil validasi berdasarkan hasil 0 TT
data. (D,W) W validasi data
Komite PMKP
11 DES 2019
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
11 DES 2019
Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem

pelaporan insiden keselamatan pasien
baik internal maupun eksternal
11 DES 2019
RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:
a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi,

potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi
f) siapa saja yang membuat laporan
g) batas waktu pelaporan

11 DES 2019
1.RS menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem 10 TL
sistem pelaporan insiden pelaporan insiden - -
internal dan eksternal keselamatan pasien 0 TT
sesuai peraturan internal dan eksternal
perundang-undangan (Komite Nasional
yang meliputi a) sampai Keselamatan Pasien
dengan g) yang ada di Kemenkes RI)
maksud dan tujuan. (R)
11 DES 2019
PEDOMAN
PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
(PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3)
11 DES 2019
2. Ada bukti unit kerja D Bukti tentang laporan insiden 10 TL
telah melaporkan insiden keselamatan pasien paling 5 TS
keselamatan pasien. lambat 2x24 jam kepada Tim 0 TT
(D,W) Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
W  Ka unit kerja
 Komite PMKP
11 DES 2019
3. RS mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pelaporan kejadian dan integrasi laporan dan analisis 5 TS
pengukuran mutu agar data laporan insiden dengan 0 TT
solusi dan perbaikan yang PMKP dan perbaikannya
dilakukan terintegrasi.
(D,W) W Komite PMKP/Tim
KPRS/Komite PPI/K3RS
11 DES 2019
4. Ada bukti RS telah D 1)Bukti tentang laporan dan 10 TL
melaporkan insiden tindak lanjut insiden 5 TS
keselamatan pasien setiap keselamatan pasien setiap 0 TT
6 bulan kepada 6 bulan kepada
representasi pemilik dan pemilik/representasi
bila ada kejadian sentinel pemilik
telah dilaporkan di setiap 2)Bukti laporan kejadian
kejadian (Lihat juga TKRS sentinel kepada
4.1). (D,W) pemilik/representasi
11 DES 2019
pemilik paling lambat 2x24 10 TL
jam dengan disertai hasil 5 TS
RCA 0 TT
W • Representasi pemilik
 Direktur
 Komite PMKP/Tim KPRS
11 DES 2019
5. Ada bukti RS telah D Bukti laporan insiden 10 TL

melaporkan insiden IKP keselamatan pasien secara 5 TS
kepada Komite Nasional online atau tertulis kepada: 0 TT
Keselamatan Pasien 1) Komite Nasional
sesuai peraturan Keselamatan Pasien yang
perundang-undangan dan dilengkapi dengan analisa,
KARS melalui SISMADAK. rekomendasi dan solusi dari
(D, W) Tim Keselamatan pasien RS
11 DES 2019
D 2) KARS paling lambat 5x24 10 TL

jam 5 TS
dengan hasil RCA paling 0 TT
lambat 45 hari setelah
tanggal kejadian
W  Direktur
 Komite PMKP/Tim KPRS
11 DES 2019
Standar PMKP 9.1
Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian

sentinel, melaporkan dan melakukan analisis
akar masalah (root cause analysis)
11 DES 2019
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius. Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,
• Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi

pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
• Kematian bayi aterm
• Bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah
atau transplantasi organ atau jaringan 11 DES 2019
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi
dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan

(berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara
permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien,
anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan,
pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2).
11 DES 2019
Definisi kejadian sentinel termasuk yang ditetapkan seperti diuraikan mulai dari huruf a)
sampai huruf f) dapat ditambahkan sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan
yang ada atau kejadian yang menurut pandangan rumah sakit harus ditambahkan
sebagai kejadian sentinel.
Semua kejadian yang sesuai dengan definisi harus dilakukan Analisis Akar Masalah
(RCA=Root Cause Analysis). Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari
setelah kejadian. Tujuan AAM (Analisa akar masalah) adalah agar rumah sakit dapat
mengerti dengan baik dan komprehensif asal kejadian. Apabila AAM menunjukkan
perbaikan sistem atau tindakan lain dapat mengurangi risiko seperti itu terjadi lagi, rumah
sakit merancang ulang proses dan mengambil tindakan yang perlu dilakukan. Kejadian
sentinel bukan indikator terkait dengan pelanggaran hukum (lihat juga TKRS 4.1).
Penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah pada
kepada kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan
pertanggungjawaban legal (liability) tertentu
11 DES 2019
1. Pimpinan rumah sakit R Regulasi tentang jenis 10 TL
menetapkan regulasi kejadian sentinel dalam - -
tentang jenis kejadian sistem pelaporan insiden 0 TT
sentinel sekurang – kurang keselamatan pasien internal
nya, seperti diuraikan pada dan eksternal
a) sampai f) di Maksud dan
Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP
1). (R)
11 DES 2019
2. RS telah melakukan D Bukti pelaksanaan 10 TL
RCA/AAM setiap ada RCA/AAM tidak melewati 45 5 TS
kejadian sentinel di RS & hari dari waktu terjadinya 0 TT
tidak melewati waktu 45 kejadian
hari terhitung sejak terjadi W
kejadian atau sejak diberi Komite PMKP/Tim KPRS
tahu ttg adanya kejadian.
(D,W)
11 DES 2019
3. Ada bukti rencana D Bukti rencana tindaklanjut 10 TL
tindak lanjut dan AAM/RCA yang telah 5 TS
pelaksanaan langkah- dilaksanakan 0 TT
langkah sesuai hasil O
AAM/RCA. (D,O,W) Lihat pelaksanaan dari
rencana tindak lanjut
W  Komite PMKP/Tim KPRS

 Kepala unit
11 DES 2019
• Standar PMKP 9.2
• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan analisis data KTD dan mengambil
langkah tindaklanjut
11 DES 2019
Ketika RS mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan yang tidak
diinginkan atau tidak sesuai dengan harapan, rumah sakit memulai
analisis mendalam untuk menentukan perbaikan paling baik focus di area
mana (lihat juga PKPO.7.1). Secara khusus, analisis mendalam dimulai jika
tingkat, pola, atau tren yang tak diinginkan bervariasi secara signifikan
dari:
• Apa yang diharapkan
• Apa yang ada di rumah sakit; dan
• Standar-standar yang diakui

11 DES 2019
Analisis dilakukan sekurang-kurangnya untuk semua hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk

rumah sakit (lihat AP.5.11)
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis

pascaoperasi
11 DES 2019
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi
f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,
• Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah

penyakit menula sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
• Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar

lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus
untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.
11 DES 2019
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang 10 TL
jenis kejadian yg tdk jenis KTD dalam - -
diharapkan, proses sistem pelaporan 0 TT
pelaporan & analisisnya insiden keselamatan
(lihat juga PMKP 9 EP 1). (R) pasien internal dan
eksternal
11 DES 2019
2. Semua reaksi transfusi D Bukti tentang laporan dan 10 TL
yang sudah dikonfirmasi, analisis insiden 5 TS
jika sesuai yang 0 TT
didefinisikan untuk rumah W  DPJP/PPJA
sakit, sudah dianalisis  Petugas bank
(lihat juga PAP 3.3 dan AP darah/laboratorium
5.11 EP 2). (D,W)  Komite PMKP/Tim KPRS
11 DES 2019
3. Semua kejadian serius D Bukti tentang laporan dan 10 TL

akibat efek samping obat analisis insiden 5 TS
jika sesuai dan 0 TT
sebagaimana yang W  Komite PMKP/Tim KPRS
didefinisikan oleh RS, sudah  DPJP/PPJA
dianalisis (lihat juga PKPO  Farmasi
7). (D,W)
11 DES 2019
4. Semua kesalahan D Bukti tentang laporan dan 10 TL
pengobatan (medication analisis insiden 5 TS
error) yang signifikan jika 0 TT
sesuai dan sebagai mana W  Komite PMKP/Tim KPRS
yg didefinisikan oleh RS,  DPJP/PPJA
sudah dianalisis (Lihat juga  Farmasi
PKPO 7.1) (D,W)
11 DES 2019
5. Semua perbedaan besar D Bukti tentang laporan dan 10 TL
(discrepancy) antara analisis insiden 5 TS
diagnosis praoperasi dan 0 TT
diagnosis pascaoperasi W  Komite PMKP/Tim KPRS
sudah dianalisis (Lihat juga  DPJP/PPJA/Kepala
PAB.7.2) (D,W) instalasi bedah
 Komite medis
 KSM bedah
11 DES 2019
6. Efek samping atau pola D Bukti tentang laporan dan 10 TL
efek samping selama analisis insiden 5 TS
sedasi moderat atau 0 TT
mendalam dan W  Komite PMKP/Tim KPRS
pemakaian anestesi sudah  DPJP/PPJA
dianalisis (Lihat juga  KSM anestesi
PAB.3.2 dan PAB 5) (D,W)
11 DES 2019
7. Semua kejadian lain D Bukti tentang laporan dan 10 TL
yang ditetapkan oleh analisis kejadian lainnya 5 TS
rumah sakit sesuai dengan 0 TT
f) yang ada di maksud dan  Komite PMKP/Tim KPRS
tujuan sudah W  DPJP/PPJA
dianalisis.(D,W)
11 DES 2019
Standar PMKP 9.3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

analisis Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dan Kejadian Tidak Cedera (KTC)
11 DES 2019
Rumah sakit menetapkan definisi KNC dan KTC,
serta sistem pelaporan, proses mengumpulkan
dan analisis data untuk dilakukan kajian untuk
perubahan dari proses agar dapat mengurangi
atau menghilangkan KNC dan KTC (lihat juga
PKPO 7.1).
11 DES 2019
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang definisi dan 10 TL
definisi, jenis KNC dan KTC yang jenis KNC dan KTC dalam sistem - -
dilaporkan dan sistem pelaporan insiden keselamatan 0 TT
pelaporan dari KNC dan KTC pasien internal dan eksternal
(lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)
2. Ada analisis data KNC dan D Bukti tentang analisis data KNC 10 TL
KTC. (D,W) dan KTC 5 TS
W Komite PMKP/Tim KPRS 0 TT
 DPJP/PPJA
 Kepala unit terkait
 Farmasi
11 DES 2019
Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya

keselamatan pasien dan evaluasi
kepuasan pasien dan keluarga
11 DES 2019
Pengukuran budaya keselamatan dan evaluasi kepuasan pasien dan
keluarga perlu dilakukan oleh rumah sakit. Budaya keselamatan juga
dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi
yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif)
melaporkan hal-hal yang menguatirkan tentang keselamatan atau mutu
pelayanan tanpa adanya imbal jasa dari rumah sakit.
Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi budaya keselamatan dan.

kepuasan pasien secara rutin dengan jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metoda, survei resmi, wawancara staf, analisis
data dan diskusi kelompok.
11 DES 2019
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang budaya 10 TL
pengukuran budaya keselamatan RS dan cara - -
keselamatan dan evaluasi pengukurannya dan 0 TT
kepuasan pasien dan evaluasi kepuasan pasien
keluarga (lihat juga TKRS dan keluarga
13.1 EP 1) (R)
11 DES 2019
2. Direktur RS telah D Bukti hasil pengukuran 10 TL
melaksanakan budaya keselamatan RS 5 TS
pengukuran budaya dan evaluasi kepuasan 0 TT
keselamatan dan evaluasi pasien dan keluarga yang
kepuasan pasien dan dapat berbentuk survei dan
keluarga (lihat TKRS 13.1 EP W atau indikator mutu
5). (D,W)
 Direktur
 Komite PMKP
11 DES 2019
11 DES 2019
11 DES 2019
11 DES 2019
11 DES 2019
11 DES 2019
11 DES 2019
11 DES 2019
11 DES 2019
11 DES 2019
11 DES 2019
11 DES 2019
Evaluasi
Evaluasi
pengalaman
kepuasan pasien
pasien
11 DES 2019
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 33 TAHUN 2019
TENTANG
PANDUAN PERILAKU INTERAKSI PELAYANAN PUBLIK
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN
11 DES 2019
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Bagian B.1: Pengalaman pada pelayanan di RS, KKP, BBKPM, BKMM,
BBLK, UPK, Balai/Loka Kesehatan Tradisional Masyarakat.
No Pengalaman penerima layanan Ya Td NA Catatan
Perawat
a Ada perawat yang menerima penerima
layanan di ruang layanan
b Perawat menunjukkan senyum saat
menyambut
c Perawat sedikit mengangguk saat
menyambut
d Perawat mengucap selamat
pagi/siang/sore/malam
e Perawat menerima/serahkan dokumen
dengan 2 tangan
f Perawat mengkonfirmasi kebutuhan
penerima layanan
g Perawat mengkonfirmasi identitas penerima
layanan
h Perawat sedikit membungkuk
saat berkomunikasi
i Perawat menginformasikan dokter yang
akan melayani
11 DES 2019
PATIENT EXPERIENCE SURVEY
You are being invited to take part in this survey because you have recently had a visit at
Your responses to the questions on this survey will help us improve the care we provide.
There are six sections of the survey and it will take approximately 5 minutes to complete.
Participation in the survey is completely voluntary

e and all your responses
to the survey questions will be kept confidnt ial .
A. Are you completing this survey for yourself or for another person?
I am completing this survey for myself
I am completing this survey for another person
B. If you are completing this survey for someone else, who are you completing it for?
I am completing this for a family member or friend
I am completing this for the patient or client
Other (please specify your relationship with the patient, not your name): _______________
SECTION 1: CONTACTING US
Q1. How was the appointment for your most recent visit made?
I didn’t have an appointment – I just dropped-in (SKIP TO QUESTION Q2b)

KUESIONER SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
RS …………………………..
INSTRUKSI
Survei ini dilakukan untuk mengetahui persepsi anda mengenai patient safety, medical error
dan pelaporan insiden di rumah sakit anda.
Isi kuesioner ini dalam waktu 15 menit.
Isilah kuesioner ini dengan jujur sesuai keadaan/suasana kerja di unit dan RS anda
”Kejadian” (Event) : semua jenis ”error”, kesalahan, insiden, kecelakaan atau

penyimpangan baik yang menyebabkan cedera ataupun yang tidak menyebabkan
cedera pada pasien
“Keselamatan Pasien” (Patient Safety) : menghindari dan mencegah cedera pasien atau
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) pada pasien yang diakibatkan oleh proses
pemberiaan pelayanan kesehatan.
(Sumber : AHRQ. 2004.Hospital Survey on Patient Safety Culture.

edit 12 desember 2019 Adib, AY : Survei Budaya Keselamatan Pasien, Kongres PERSI, 2018)
205
(Sumber : Adib, AY : Survei Budaya Keselamatan Pasien, Kongres PERSI, 2018)
(Sumber : Adib, AY : Survei Budaya Keselamatan Pasien, Kongres PERSI, 2018)
Standar PMKP 11
Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dicapai dan dipertahankan
11 DES 2019
Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi
perbaikan atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang
merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah
prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan RS
Rencanakan perbaikan/perubahan, beberapa perubahan perlu dilakukan

uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji yang
ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa
perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan, proses uji perubahan ini
yang sering disebut dengan siklus PDSA (Plan-Do-Study-Action)
11 DES 2019
Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan
dan ada pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan.
Perubahan yang efektif dimasukkan ke dalam standar prosedur
operasional, prosedur operasi, dan ke dalam setiap pendidikan
staf yang perlu dilakukan .
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh

rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program
perbaikan (Lihat TKRS11 EP 2). 11 DES 2019
1. RS telah membuat D Bukti tentang rencana 10 TL
rencana perbaikan perbaikan mutu dari hasil 5 TS
terhadap mutu dan capaian mutu 0 TT
keselamatan berdasarkan W Komite PMKP
hasil capaian mutu (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
11 DES 2019
2. RS telah melakukan uji D Bukti tentang uji coba 10 TL
coba rencana perbaikan rencana perbaikan 5 TS
terhadap mutu dan 0 TT
keselamatan pasien (D,W) W  Komite PMKP
 PDSA (Plan-Do-Study-  Kepala bidang/divisi
Action)  Kepala unit
11 DES 2019
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji 10 TL
menerapkan/melaksana coba 5 TS
kan rencana perbaikan 0 TT
terhadap mutu dan W  Komite PMKP
keselamatan pasien  Kepala bidang/divisi
(D,W)  Kepala unit
11 DES 2019
4. Tersedia data yang D Bukti tentang perbaikan 10 TL
menunjukkan bahwa telah tercapai 5 TS
perbaikan bersifat efektif 0 TT
dan berkesinambungan W  Komite PMKP
(Lihat juga TKRS 11, EP 2)  Kepala bidang/divisi
(D,W)  Kepala unit
11 DES 2019
5. Ada bukti perubahan- D Bukti tentang perubahan 10 TL
perubahan regulasi yang regulasi 5 TS
diperlukan dalam W 0 TT
membuat rencana,  Komite PMKP
melaksanakan dan  Kepala bidang/divisi
mempertahankan  Kepala unit
perbaikan (D,W)
11 DES 2019
6. Keberhasilan- D Bukti tentang 1 TL
keberhasilan telah laporan perbaikan 0 TS
didokumentasikan dan W mutu 5 TT
dijadikan laporan PMKP Komite PMKP 0
(D,W)  Kepala
bidang/divisi
 Kepala unit
11 DES 2019
MONITORING
LANJUT
HASIL EVALUASI KONSISTENSI

DIPERTAHANKAN CAPAIAN
TERCAPAI
MONITORING
SELESAI/BISA GANTI
DATA ANALISIS INDIKATOR BARU
Lean, Kaizen, Six

Sigma, GKM or Perbaikan
BELUM RENCANA metode sudah
TERCAPAI PERBAIKAN peningkatan dilaksanakan
mutu lainnya
PMKP 11
PERLU UJI PDSA
11 DES 2019 COBA
Topik uji coba : .......... Cara : .................. Siklus : ............
PLAN :
Saya berencana : ...........
Saya berharap : ............
Langkah-langkah yg akan dilakukan :
DO
Apa yang diamati :
STUDY
Apa yg dapat dipelajari
Apakah sesuai dng measurement goal
ACTION :
Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus ini
7 maret 2019 224

PLAN
Saya berencana untuk : Tulis pernyataan singkat tentang apa yg akan anda rencanakan dalam uji
ini. Rencana ini lebih fokus dan lebih kecil. Rencana ini merupakan sebagian kecil dari implementasi
tool
Saya berharap : Tulis ukuran atau outcome yg akan anda capai . Anda bisa memiliki data
kuantitatif atau kualitatif
Langkah-langkah : Tulis langkah-langkah yg anda akan lakukan dalam siklus, termasuk hal berikut :
Populasi dimana anda bekerja – apakah anda mengamati perilaku pasien, dokter atau perawat
Batas waktu yg anda lakukan utk studi ini  INGAT : tdk perlu waktu lama
7 maret 2019 225

DO
Setelah anda membuat PLAN, anda akan memutuskan untuk mengamati apa yg terjadi
Apa yang anda amati ?

Tulis hasil observasi selama implementasi termasuk bagaimana reaksi misalnya pasien,
dokter, perawat. Bagaimana PLAN sesuai dengan sistem atau alur visit pasien. Anda bisa
bertanya, “ Apakah semuanya berjalan sesuai rencana ?” Apakah saya harus modifikasi
PLAN
7 maret 2019 226

STUDY
Setelah implementasi anda akan amati hasil
Apa yang dapat anda pelajari ? Apakah sesuai measurement goal ?
Dari sini anda dapat melihat implementasi telah sesuai sasaran anda
ACT
Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?
Disini anda dapat menulis kesimpulan dari implementasi ini, apakah berhasil atau
tidak. Bila tidak berhasil, apa yg akan anda lakukan selanjutnya pada siklus berikut
agar implementasi berhasil, Jika berhasil, apakah anda siap untuk menyebarkan ke
seluruh orang ? 7 maret 2019 227
Standar PMKP 12
Program manajemen risiko berkelanjutan

digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera dan mengurangi risiko
lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
11 DES 2019
Ada beberapa kategori risiko yang dapat berdampak pada rumah sakit.
Katagori ini antara lain dan tidak terbatas pada risiko,
• Strategis (terkait dengan tujuan organisasi);
• Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan

organisasi);
• Keuangan (menjaga aset);
• Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);
• Reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat).
11 DES 2019
Komponen-komponen penting program manajemen risiko meliputi :
1) identifikasi risiko,
2) analisa risiko
3) prioritas risiko,
4) pelaporan risiko,
5) pengelolaan risiko
6) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
7) manajemen terkait tuntutan (klaim)
11 DES 2019
Elemen penting dari manajemen risiko adalah analisis risiko, misalnya
proses untuk mengevaluasi near-miss (KNC) dan proses berisiko tinggi
lainnya dimana gagalnya proses tersebut dapat menyebabkan terjadinya
kejadian sentinel. Satu alat/metode yang dapat menyediakan analisis
proaktif semacam itu terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah
failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan). Rumah sakit
dapat pula mengidentifikasi dan menggunakan alat-alat serupa untuk
mengidentifikasi dan mengurangi risiko, seperti hazard vulnerability analysis
(analisis kerentanan terhadap bahaya).
11 DES 2019
Untuk menggunakan alat/metoda ini atau metoda lainnya yang serupa
secara efektif, direktur rumah sakit harus mengetahui dan mempelajari
pendekatan tersebut, menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari
segi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian menerapkan alat tersebut
pada proses prioritas risiko. Setelah analisis hasil, pimpinan rumah sakit
mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses- proses yang ada atau
mengambil tindakan serupa untuk mengurangi risiko dalam proses-proses
yang ada. Proses pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali dalam
setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya.
11 DES 2019
Dalam menerapkan manajemen risiko RS perlu memperhatikan proses-2
proses berisiko yg dapat terjadi pada pasien yg antara lain meliputi :
• Risiko terkait dengan sistem manajemen obat
• Risiko jatuh
• Pengendalian risiko infeksi
• Risiko terkait dengan masalah Gizi
• Risiko fasilitas dan peralatan, seperti misalnya, risiko kebakaran / cedera

karena penggunaan laser risiko-risiko yang diakibatkan dari kondisi-
kondisi jangka panjang
11 DES 2019
Dalam menyusun daftar risiko , rumah sakit agar memperhatikan ruang
lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas
pada :
a) Pasien.
b) Staf medis,
c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit.
d) Fasilitas rumah sakit
e) Lingkungan rumah sakit
f) Bisnis rumah sakit

11 DES 2019
Dan setiap tahun RS menyusun program manajemen risiko.
Selain program manajemen risiko, RS agar menetapkan regulasi

manajemen risiko RS sebagai acuan perencanaan dan
pelaksanaan manajemen risiko di RS. Regulasi manajemen risiko
RS yang meliputi :
i. konteks
ii. ruang lingkup, tujuan dan kriteria untuk penilaian risiko
iii. tanggung jawab dan fungsi manajemen risiko

11 DES 2019
iv. pelatihan staf
v. sebuah daftar risiko yang teridentifikasi – risiko strategis,

operasional, keuangan dan bahaya
vi. ringkasan rencana-rencana risiko untuk risiko-risiko utama
vii. proses untuk berkomunikasi dengan para pemangku

kepentingan
11 DES 2019
1.RS mempunyai regulasi dan R Regulasi dan 10 TL
program manajemen risiko Program tentang 5 TS
rumah sakit yang meliputi a) manajemen risiko RS 0 TT
sampai dengan f) yang ada di
Maksud dan Tujuan (R)
11 DES 2019
2.RS mempunyai daftar risiko D Bukti daftar risiko di 10 TL
di tingkat RS yg sekurang- tingkat RS 5 TS
kurangnya meliputi risiko yg W Komite PMKP/ Tim 0 TT
ada di a) sampai f) di KPRS/PJ manajemen
Maksud dan Tujuan (D,W) risiko/Kepala unit
11 DES 2019
Elemen penilaian TKRS 12 Telusur Skor
3. RS telah membuat D Bukti tentang strategi 10 TL
strategi untuk mengurangi pengurangan risiko di 5 TS
risiko yang ada di a) tingkat RS 0 TT
sampai dengan f). (D,W) W Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
manajemen risiko
11 DES 2019
4. Ada bukti RS telah D Bukti tentang hasil 10 TL
melakukan failure mode FMEA/AEMK rumah sakit 5 TS
effect analysis (analisis 0 TT
efek modus W  Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
kegagalan/FMEA/AEMK) manajemen risiko
setahun sekali pada proses  Tim FMEA
berisiko tinggi yang di
prioritaskan. (D,W)
11 DES 2019
5. Rumah sakit telah D Bukti tindaklanjut dari hasil 10 TL
melaksanakan tindak lanjut analisis FMEA /AEMK rumah 5 TS
hasil analisis modus dampak sakit, penerapan redisain 0 TT
kegagalan (FMEA). (D,W) (desain baru) dan monitoringnya
W  Direktur RS
 Komite PMKP
 Komite medis
11 DES 2019
FMEA RCA
• Proaktif • Reaktif
– Kejadian spesifik
– Proses spesifik
• Diagram kronologis
• Diagram alur proses
• “Apa yang telah terjadi?”
• “Apa yang bisa terjadi?” • Fokus pada kegagalan sistem
• Fokus pada potensi kegagalan proses
suatu sistem
• Mencegah kegagalan muncul
• Mencegah kegagalan sebelum kembali
terjadi

Quality &
Quality Quality Quality
Safety
Assurance Improvement Culture
Culture
11 DES 2019
TERIMA KASIH
11 DES 2019

1 Edit 11 Des 2019 Dokumen PMKP - 925

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 Edit 11 Des 2019 Dokumen PMKP - 925

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

edit 12 desember 2019 6

Yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan

edit 12 desember 2019 8

edit 12 desember 2019 9

b) Penyusunan, peninjauan, persetujuan dan atau penetapan semua

c) Proses review regulasi secara berkala yang ditetapkan waktunya

edit 12 desember 2019 10

e) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dlm

f) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan regulasi jelas,

edit 12 desember 2019 11

h) Proses retensi regulasi yang sudah tidak terpakai

i) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang

edit 12 desember 2019 12

• Pemilihan, pengumpulan, analisis & validasi data IMUT

• Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien

• Pencapaian dan mempertahankan perbaikan

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk

• Tim keselamatan pasien diatur di PMK 11 tahun 2017

• Perpres 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi RS 

MUTU PATIENT SAFETY RISK MANAJEMEN

a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;

b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;

d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit

h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;

i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin

j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.

k) Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi, investigasi,

l) Mengkoodinasikan penyusunan program manajemen risiko rumah sakit

• Karena komite/Tim bukan unit kerja maka tidak perlu menyusun

• Pedoman kerja adalah suatu standar/ pedoman tertulis yg

• Setiap Komite/Tim wajib mempunyai program kerja

• Program kerja komite/Tim adalah susunan daftar kegiatan yang dirancang

• Sistematika program kerja sama dengan sistematika program pada

• Pedoman kerja Komite/Tim PMKP tidak sama dengan

• Pedoman kerja  format baku belum ada

• Program kerja Komite PMKP tdk sama dng program PMKP RS

• Format program kerja = format program, hanya di jadwal

3. Individu didalam D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim 10 TL

4. Komite/tim PMKP atau D Bukti laporan tentang kegiatan 10 TL

• Kegiatan yang dilaksanakan

- Peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas RS

- Peningkatan mutu unit pelayanan dan unit kerja

- Evaluasi kepatuhan pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di pelayanan klinis

- Pelaporan insiden keselamatan pasien

• Hasil yang dicapai

• Penutup 11 DES 2019

Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang

a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk

b) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk

d) Literatur dan Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya

e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan

1.Rumah sakit R Regulasi tentang 10 TL

referensi terkini. (lihat Pedoman PMKP tdk sama dng

b) Pengaturan peran dan tugas :

2.1 Peran Direktur dan para pimpinan rumah sakit dalam :

• merencanaan & mengembangan program PMKP

• memilih area prioritas pelayanan klinik sebagai area fokus untuk