Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Alamat : Jl. R.E. Marthadinata, Simboro, Mamuju

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT RMJ 10a


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. R.E. Marthadinata, Simboro, Mamuju
ASESMEN RESIKO JATUH Nama Lengkap :
RAWAT JALAN No. RM :
Diisi oleh : Perawat Tanggal Lahir :

1. Pengkajian
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak

A Cara berjalan pasien (salah satu / lebih)


a. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
b. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk / tripotkursiroda, orang lain)

B Menopang saat akan duduk, tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda lain
sebagai penopang saat akan duduk

2. Hasil

No Hasil Penilaian / Pengkajian Ket

1 Tidak Beresiko Tidak di temukan A & B

2 Resiko Rendah Ditemukan salah satudari A & B

3 Resiko Tinggi Ditemukan A & B

3. Tindakan

TTD
No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak
Nama Petugas

Tidak ada tindakan


1 Tidak Beresiko
Edukasi
2 Resiko Rendah
1. Pasang gelang kuning
3 ResikoTinggi
2. Edukasi

Tanda Tangan :

Nama Jelas :