1. Pengkajian
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
B Menopang saat akan duduk, tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda lain
sebagai penopang saat akan duduk
2. Hasil
3. Tindakan
TTD
No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak
Nama Petugas
Tanda Tangan :
Nama Jelas :