INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
No Anlisa Data Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Data subjektif : Kecemasan NOC : NIC :
Klien mengatakan  Anxiety control Anxiety Reduction
cemas akan di operasi Faktor yang
 Coping (penurunan kecemasan)
berhubungan :  Gunakan pendekatan
Data objektif : Setelah di lakukan
- Klien tampak cemas, Kurang pengetahuan keperawatan selama 3 jam yang menenangkan
gugup dan hospitalisasi pasien memperoleh rasa  Nyatakan dengan jelas
- Klien tampak Gelisah harapan terhadap pelaku
- Klien Bingung Batasan Karakteristik nyaman dengan krieteri
- Klien sering bertanya hasil : pasien
Perilaku:
masalah penyakitnya  Klien mampu  Jelaskan semua prosedur
- Expresi wajah tegang - Gelisah mengidentifikasi dan Operasi (berkolaborasi
- Mengekspresikan mengungkapkan dengan perawat OK,
kekhwatiran karena gejala cemas terkait prosedur operasi,
perubahan dalam  Mengidentifikasi, dilakukan sebelum
mengungkapkan dan operasi)
peristiwa hidup
menunjukkan tehnik  Temani pasien untuk
Afektif: untuk mengontol memberikan keamanan
- Gelisah, Distres cemas dan mengurangi takut
- Ketakutan  Vital sign dalam  Berikan informasi faktual
- Bingung batas normal mengenai diagnosis.
 Postur tubuh,  Dorong keluarga untuk
- Khawatir
ekspresi wajah, menemani
Fisiologis:
bahasa tubuh dan  Dengarkan dengan penuh
- Wajah tegang tingkat aktivitas perhatian
menunjukkan  Identifikasi tingkat
berkurangnya kecemasan
kecemasan  Bantu pasien mengenal
situasi yang
menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
 Ajarkan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
2. Data subjektif : Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
Klien mengatakan keperawatan selama 3 x 24
Faktor Yang
nyeri pada daerah jam nyeri berkurang dengan  Lakukan pengkajian
lipatan paha setelah Berhubungan : Agen nyeri secara
kriteria hasil:
operasi, seperti di komprehensif
cedera fisik
tusuk – tusuk, Skala
Kontrol Nyeri  Observasi adanya
nyeri 4 (nyeri
berat),  Dapat mengenali petunjuk nonverbal
TTV kapan terjadi nyeri mengenai
 Dapat melakukan ketidaknyamanan
Data objektif : tindakan pencegah
nyeri
- Wajah klien  Mengobservasi
nyeri
tampak meringis bila tanda-tanda vital
 Melaporkan adanya
ada nyeri  Ajarkan teknik non
- Nyeri terjadi skor nyeri (skala 2)
farmakologi(Relaksa
apabila pasien  Dapat menggunakan sasi nafas dalam dan
bergerak tindakan pengurang teknik distraksi)
- nyeri tanpa analgic  Kurangi atau
eliminasi faktor-
faktor yang dapat
mencetuskan atau
meningkatkan nyeri
(batasi aktifitas)
 Anjurkan pasien
untuk istirahat atau
tidur
 Pastikan perawatan
analgesik bagi
pasien dilakukan
dengan pemantauan
yang ketat.
 Kolaborasi dengan
dokter
3 . Data subjektif : Hambatan NOC NIC
Klien mengatakan  Joint Movement : Exercise therapy :
tidak dapat melakukan mobilitas fisik ambulation
ADL tanpa bantuan Active
 Monitoring vital sign
Faktor berhubungan  Mobility level
sebelum/sesudah
Data Objektif : :  Self care : ADLs latihan dan lihat
- - Tampak ADL  Transfer performance
efek anastesi post respon pasien saat
pasien dibantu operasi Kriteria Hasil: latihan
-
-  Klien meningkat  Ajarkan pasien
dalam aktivitas fisik tentang teknik
 Mengerti tujuan dan ambulasi
 Kaji kemampuan
peningkatan mobilitas
pasien dalam
 Memverbalisasikan mobilisasi
perasaan dalam  Latih pasien dalam
meningkatkan pemenuhan kebutuhan
kekuatan dan ADLs secara mandiri
kemampuan berpindah sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu

4 Data subjektif : - Resiko tinggi NOC : NIC :
 Immune Status
Data Objektif : Infeksi
 Knowledge :
- Terdapat luka jahitan
post operasi ditutup Infection control
perban . Faktor resiko :  Risk control
Proses invasive kriteria hasil:
 Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
 Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
 Jumlah leukosit dalam
batas normal
 Menunjukkan perilaku
hidup sehat
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
pasien
 Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan.
 Pertahankan teknik
aseptif
 Batasi pengunjung
bila perlu
 Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
 Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
 Tingkatkan intake
nutrisi
 Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Kolaborasi dengan
dokter

IMPLEMENTASI

PRE OPERASI

Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

03/04/2018
09:00  Menerima pasien baru dari admisson S: Pasien mengatakan mengatakan takut
 Melakukan pengkajian ke pasien akan di operasi
09:30  Mengobservasi K/U & tanda-tanda vital O: Keadaan umum pasien sakit sedang
pasien Pasien tampak cemas dan tegang
TD: 130/80mmHg Pasien bertanya-tanya akan tindakan
09:35 Nadi: 80x/mnt operasi,
Suhu: 36,2 0C TD: 120/80mmHg,
RR: 22x/mnt Nadi: 80x/mnt,
 Memberikan pasien posisi semi fowler Suhu: 36,5 0C,
 Melakukan pemasangan infus dan RR: 22x/mnt,
mengambil sampel darah untuk BB: 67 Kg,
09:45 pemeriksaan penunjang skrining operasi Infus RL 28tpm
 Mengedukasi pasien untuk puasa sampai A: - Kecemasan
 dilakukan tindakan operasi selesai
P:
10:00  Mengidentifikasi tingkat kecemasan , - Observasi keadaan umum dan TTV
 kecemasan berkurang - Observasi tingkat kecemasan
- Jalsakan prosedur tindakan yang
 Menganjurkan keluarga untuk akan dilakukan
memberikan support & menemani pasien - Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan dan persepsi
 Menjelaskan prosedur tindakan yang - Anjurkan pasien untuk teknik
10:10 akan dilakukan relaksasi
 Memberikan terapi pre operasi - Anjurkan keluarga untuk
Cefotaxime 3 x 1 g IV mendampingi pasien
Ranitidin 2 x 1 ampul IV - Kolaborasi dengan dokter terkait
 Mengobservasi keadaan umum dan TTV terapi dan tindakan medis
TD: 130/80mmHg
Nadi: 80x/mnt
Suhu: 36,4 0C
RR: 22x/mnt
10:30  Menganjurkan pasien untuk relaksasi
 Menciptakan lingkungan yang nyaman
dan tenang
12 :00
 Mengantar pasien ke kamar operasi

POST OPERASI

No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Dx
2,3, 03/04/2018
4 14:00  Menjemput pasien dari ruang operasi
Searh terima dengan perawat di OK. S: Pasien mengatakan nyeri luka post
 Mengobservasi Keadaan umum & operasi dan takut untuk bergerak karena
tanda-tanda vital pasien terdapat jahitan luka operasi.
TD: 110/70mmHg P : Nyeri muncul ketika bergerak.
Nadi: 90x/mnt Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
Suhu: 36,20C R : Nyeri pada bagian post operasi.
RR: 22x/mnt S : Skala nyeri 5.
 Mengobservasi adanya perdarahan dan T : Nyeri hilang timbul.
keluhan mual
 Mual tidak ada, pasien minum sedikit- O: Klien terlihat menahan nyeri, terdapat
sedikit kassa di selangkangan kiri, luka operasi
15:00  Membatasi pengunjung terbalut kasa tidak ada rembesan dan
 Mengedukasi pada pengunjung dan pasien tampak berhati-hati saat bergerak.
keluarga pasien untuk mencuci tangan Terpasang DC ,TD: 110/70mmHg
saat berkunjung dan setelah berkunjung Nadi: 90x/mnt ,suhu: 36,60C
meninggalkan pasien RR: 24x/mnt
 Mencuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan A:
  Memberikan terapi - Nyeri Akut
ketorolac 60 mg - Gangguan mobilitas fisik
drip dalam infus RL - Resiko tinggi infeksi

P: - Observasi keadaan umum dan TTV

17:00
 Mengobservasi keadaan umum dan - Observasi adanya tanda -tanda
TTV infesksi
TD: 120/80mmHg - Kaji ulang skala nyeri pasien secara
N: 85x/menit komprehensif (PQRST)
S; 36,2 C - Berikan lingkungan yang nyaman
RR: 22x/menit dan tenang
 Memonitor kelancaran terapi intravena. - Bantu ADL pasien
 Melakukan pengkajian nyeri secara - Anjurkan pasien untuk istirahat
komprehensif (PQRST) atau tidur cukup
P : Nyeri muncul ketika bergerak. - Anjurkan untuk relaksasi nafas
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk. dalam
R : Nyeri pada bagian post operasi. - Kolaborasi dengan dokter terkait
S : Skala nyeri 5. terapi selanjutnya
T : Nyeri hilang timbul.
 Mengevaluasi teknik non farmakologi
(Relaksasi nafas dalam dan teknik
distraksi)

 Memberikan posisi semi fowler

 Mengedukasi pasien untuk menjaga
kasa agar tetap kering saat BAK

 Pasien makan dibantu oleh keluarga

18:00
 Menganjurkan pasien untuk mengurangi
faktor-faktor yang dapat mencetuskan
atau meningkatkan nyeri (batasi
aktifitas)

 Pasien masih mengeluh nyeri, skala

nyari 5

 Memberikan terapi
20:00 Cefotaxime 1 g IV
Ranitidin 50 mg IV
 Membuang urin pasien

21 :00  Mengobservasi K/U & tanda-tanda vital

pasien
TD: 110/70mmHg
Nadi: 90x/mnt
Suhu: 36,80C
RR: 24x/mnt
Menganjurkan pasien untuk istirahat
 Memonitor kelancaran terapi intravena
 Pasien tidur
23.00
05.00  Bantu personal hygiene pasien dan
bantu bereskan tempat tidur pasien S: Pasien mengatakan nyeri luka post
 Mengobservasi K/U & tanda-tanda vital operasi sudah berkurang dan takut untuk
pasien bergerak karena terdapat jahitan luka
TD: 120/70mmHg operasi.
Nadi: 82x/mnt P : Nyeri muncul ketika bergerak.
Suhu: 36,20C Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
RR: 24x/mnt R : Nyeri pada bagian post operasi.
 Mengganti cairan infus dengan drip S : Skala nyeri 4
ketorolak 60 mg T : Nyeri hilang timbul.
Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
 Mengobservasi adanya rembesan dan O: Klien terlihat menahan nyeri, terdapat
kassa di selangkangan kiri, luka operasi
 Menghitung balance cairan: terbalut kasa tidak ada rembesan dan
Cairan masuk: 2200cc pasien tampak berhati-hati saat bergerak.
06:00
Cairan keluar: 1610cc TD: 120/70mmHg
Balance cairan: +590cc Nadi: 82x/mnt
Jumlah Urin: 1050cc Suhu: 36,20C
Diuresis: 1 RR: 24x/mnt

 Mengobservasi keadaan umum dan TTV A:

4/4-2018 TD: 120/80mmHg - Nyeri Akut
Nadi: 84x/mnt - Resiko tinggi infeksi
0
Suhu: 36,2 C
8:00 RR: 20x/mnt P: - Observasi keadaan umum dan TTV
 Memberikan terapi - Observasi adanya tanda-tanda infeksi
Cefotaxime 1 gr IV - Kaji ulang skala nyeri pasien secara
Ranitidin 50 mg IV komprehensif (PQRST)
 Tanda-tanda infeksi & frembesan luka - Anjurkan pasien untuk istirahat atau
operasi tidak ada tidur cukup
- Anjurkan untuk relaksasi nafas dalam
 Monitoring cairan infus dan tanda-tanda - Kolaborasi dengan dokter terkait terapi
10:00 plebitis

 Menemani visit dr. Hendry, Sp.B,

14:15 Aff kateter,
mobilisasi duduk ,diet bebas TKTP
Melepas kateter pasien, Usdah BAK
spontan

 Memberikan terapi
14:20 - Cefotaxime 1 gr IV
- Ketorolac 60 mg drip dalam RL
Mengobservasi keadaan umum dan
TTV : TD: 110/70mmHg , Nadi:
85x/mnt , Suhu: 36,7 0C , RR: 22x/mnt
 Mengkaji ulang skala nyeri pasien
 secara komprehensif (PQRST)
 Pasienm mengatakan sudah berkurang,
skala nyeri =4 S: Pasien mengatakan nyeri luka post
operasi sudah berkurang , terdapat jahitan
luka operasi.
16:00
 Menganjurkan pasien untuk mengurangi P : Nyeri muncul ketika bergerak.
faktor-faktor yang dapat mencetuskan Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
atau meningkatkan nyeri (batasi R : Nyeri pada bagian post operasi.
aktifitas) S : Skala nyeri 4
 Menganjurkan pasien untuk istirahat T : Nyeri hilang timbul.
atau tidur cukup
O: Klien terlihat menahan nyeri, terdapat
20:00  Memberikan terapi luka operasi terbalut kasa tidak ada
Cefotaxime 1 gr IV & ranitiine 50 mg rembesan
IV TD: 120/70mmHg
 Mengobservasi K/U & tanda-tanda vital Nadi: 82x/mnt
21:00 Suhu: 36,20C
pasien
TD: 120/80mmHg RR: 24x/mnt
Nadi: 84x/mnt
Suhu: 36,50C A:
RR: 22x/mnt - Nyeri Akut
- Resiko tinggi infeksi
 Memberi terapi Ketorolak di drip dalam
22:00 RL P: - Observasi keadaan umum dan TTV
 Pasien tidur - Observasi adanya tanda-tanda infeksi
23.00 - Kaji ulang skala nyeri pasien secara
komprehensif (PQRST)
Pasien mandi sendiri di kamar mandi dan - Anjurkan untuk relaksasi nafas dalam
05:00 - Kolaborasi dengan dokter terkait terapi
bantu bereskan tempat tidur pasien
 Mengobservasi K/U & tanda-tanda vital
pasien
TD: 120/70mmHg
Nadi: 80x/mnt
Suhu: 36,30C
RR: 21x/mnt

 Memberi terapi Ketorolak di drip dalam

06:00
RL
 Menghitung balance cairan:
Cairan masuk: 2500cc
Cairan keluar: 1740cc
Balance cairan: +760cc
Jumlah Urin: 1110cc
Diuresis: 0,7

 Mengobservasi keadaan umum dan TTV

5/4-18 TD: 120/80mmHg
08:00 Nadi: 84x/mnt
Suhu: 36,2 0C
 RR: 20x/mnt
 Memberikan terapi
- Cefotaxime 1 gr IV SOAP (Pukul 15:00) 05/04/2018
- Ranitidin 60 mg IV
S: Pasien mengatakan nyeri luka post operasi
sudah berkurang dan takut untuk bergerak
Keluhan nyeri berkurang, skala nyeri =2
10:00 karena terdapat jahitan luka operasi.
 Mengobservasi keadaan umum dan TTV P : Nyeri muncul ketika bergerak.
TD: 120/80mmHg Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
Nadi: 82x/mnt R : Nyeri pada bagian post operasi.
Suhu: 36,4 0C S : Skala nyeri 2
RR: 19x/mnt T : Nyeri hilang timbul.
14:00  Memberikan terapi
- Cefotaxime 1 gr IV O: Klien terlihat menahan nyeri, terdapat luka
 Monitoring cairan infus ditutup perban di selangkangan kiri, tidak ada
rembesan dan tanda - tanda infeksi. TD:
0
 Mendampingi dokter untuk tindakan 120/70mmHg,Nadi: 82x/mnt , S: 36,2 C
RR: 24x/mnt
perawatan luka. Luka operasi kering,
tidak ada rembesan dan tanda tand A:
infeksi. P: - Pasien boleh pulang, control lanjutan
Pasien boleh pulang, intruksi pesanan poli tanggal 10/04/2018
pulang terlampir, kontrol lanjutan poli
15:50 tanggal 10/04/2018
 Terapi pulang DISCHARGE PLANING :
Cefixime 2 x 200mg (capsul) - Menganjurkan pasien untuk
Ketorolak 3 x 10 mg (tablet) mengkonsumsi makanan TKTP
Ranitidin 2 x 150 mg (tablet) - Menganjurkan pasien untuk tidak
mengangkat benda-benda berat selama
dua minggu setelah operasi
- menganjurkan pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi nafas
dalam saat nyeri.
- Mengajarkan pasien tentang tanda-
tanda infeksi pada luka operasi
- Menganjurkan pasien untuk menjaga
luka tetap besih dan kering
- Menganjurkan pasien untuk minum
obat secara teratur.
- Menganjurkan pasien untuk kontrol ke
poli sesuai jadwal yag di tentukan oleh
dokter.