dr. Tumpal Simatupang, Sp.

OG(K) - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Ibu dan Anak Bahagia

Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam
maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik
untuk menetapkan apakah pasien diterima atau Sudah
ARK.1 1 dirujuk. (R) dilaksanakan
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam Sudah
2 maupun di luar rumah sakit. (D,W) dilaksanakan
Ada proses pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah Sudah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W) dilaksanakan

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan Sudah
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W) dilaksanakan
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi
pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang Sudah
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W) dilaksanakan
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau
dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang Belum Lengkapi bukti hasil pemeriksaan penunjang yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W) dilaksanakan digunakan untuk skrinning di RM setiap pasien
Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. Sudah
ARK.1.1 1 (R) dilaksanakan
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase
berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan Sudah
2 kegawatannya.(D,W) dilaksanakan
Belum Lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan tentang
3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S) dilaksanakan triase, dokumentasikan
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan Sudah
4 prioritas. (D,W,S) dilaksanakan

Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan Sudah
ARK.1.2 1 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R) dilaksanakan

Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan Sudah
2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W) dilaksanakan

Temuan diproses skrining menentukan pelayanan Sudah

3 atau tindakan kepada pasien. (D,O,W) dilaksanakan
Lengkapi bukti tentang penetapan prioritas untuk
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait Belum pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D) dilaksanakan rehabilitatif

Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan

pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang Sudah
ARK.1.3 1 harus disampaikan kepada pasien. (R) dilaksanakan
 Pasien diberi tahu alasan penundaan dan Lengkapi bukti tentang penjelasan alasan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi
tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan Belum informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai
2 klinis pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W) dilaksanakan kebutuhan klinis pasien, catat di rekam medis.

Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien

rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat
ke unit rawat inap, menahan pasien untuk
observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju Sudah
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R) dilaksanakan

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien Sudah

2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W) dilaksanakan

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien Sudah

3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W) dilaksanakan
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk Sudah
4 observasi. (D,W) dilaksanakan

Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju Sudah
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W) dilaksanakan
Staf memahami dan melaksanakan semua proses Sudah
6 sesuai dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan Lengkapi bukti tentang pelaksanaan sistem
dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga Belum pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara
7 MIRM 1) dilaksanakan online.
Penjelasan termasuk rencana asuhan Sudah
ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W) dilaksanakan
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang Sudah
2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W) dilaksanakan

Lengkapi bukti materi penjelasan perkiraan biaya

Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang Belum yang di tanggung pasien atau keluarga,
3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W) dilaksanakan dokumentasikan dalam RM pasien

Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien Sudah

4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W) dilaksanakan
Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk
mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk
elemen a) sampai dengan g) di maksud dan Sudah
ARK.2.2 1 tujuan. (R) dilaksanakan
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk Sudah
2 menghindari penumpukan. (D,W) dilaksanakan

Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur Lengkapi bukti pelaksanaan monev dan upaya
pasien secara berkala dan melaksanakan upaya Belum perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala,
3 perbaikannya. (D,O,W) dilaksanakan dokumentasikan
 Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar
intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila digunakan
untuk riset atau program-program lain untuk
memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas
kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif,
serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup Sudah
ARK.2.3 1 (quality of life). (R) dilaksanakan
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit
intensif atau unit spesialistik terlibat dalam Sudah
2 menentukan kriteria. (D,W) dilaksanakan
Belum Lengkapi bukti pelaksanaan penggunaan kriteria
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W) dilaksanakan sesuai elemen penilaian.

Catatan medis pasien yang diterima masuk di Lengkapi dalam rekam medis pasien tentang
atau keluar dari unit intensif atau unit spesialistik masuk dan keluar sesuai kriteria dapat berupa
memuat bukti bahwa pasien memenuhi kriteria Belum form tersendiri untuk kriteria tersebut dalam
4 masuk atau keluar. (D,W) dilaksanakan bentuk ceklist.

Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan Sudah
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R) dilaksanakan
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam
medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan Belum Lengkapi bukti pelaksanaan discharge planning
2 ARK 4) dilaksanakan catat dalam rekam medis pasien.

Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan

untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi
asuhan, termasuk paling sedikit i) sampai dengan
m) di dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi Sudah
ARK.3.1 1 rumah sakit (lihat juga TKRS 10). (R) dilaksanakan
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta Buat penetapan MPP yang dilengkapi dengan
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud Belum uraian tugas sesuai butir a) sampai dengan h) di
2 dan tujuan. (D,W) dilaksanakan maksud dan tujuan.
Lengkapi bukti skrining untuk menentukan
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan Belum kebutuhan konfirmasi oleh MPP, bisa
3 manajemen pelayanan pasien (D,W) dilaksanakan menggunakan checklist
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
pencatatannya dilakukan dalam Form MPP selalu Lengkapi bukti pelayanan MPP, dengan
diperbaharui untuk menjamin komunikasi dengan Belum menggunakan Form A dan form B sesuai elemen
4 PPA. (D,W) dilaksanakan penilaian
 Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
didukung dengan menggunakan perangkat Lengkapi bukti pelaksanaan koordinasi proses
pendukung, seperti rencana asuhan PPA, catatan Belum pelayanan yang difasilitasi oleh MPP sesuai
5 MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W) dilaksanakan elemen penilaian.

Lengkapi bukti pelaksanaan koordinasi proses

Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan Belum pelayanan yang di fasilitasi oleh case manager di
6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W) dilaksanakan semua tingkat asuhan pasien, dokumentasikan
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien. Sudah
ARK.3.2 1 (R) dilaksanakan

Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila Sudah
2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R) dilaksanakan

DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses Sudah

3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W) dilaksanakan

Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP Sudah

4 Utama sebagai koordinator asuhan pasien. (D,W) dilaksanakan

Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit

pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi Sudah
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R) dilaksanakan
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk Sudah
2 dirawat. (D) dilaksanakan
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. Sudah
3 (D) dilaksanakan
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang Sudah
4 dibuat. (D) dilaksanakan
Form tersebut memuat setiap prosedur yang Sudah
5 dilakukan. (D) dilaksanakan

Form tersebut memuat obat yang diberikan dan Sudah

6 tindakan lain yang dilakukan. (D) dilaksanakan
Form tersebut memuat keadaan pasien pada Sudah
7 waktu dipindah (transfer). (D) dilaksanakan
Belum Lengkapi bukti pelaksanaan transfer pasien sesuai
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W) dilaksanakan dengan maksud dan tujuan
 Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai
kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan Sudah
ARK.4 1 pelayanan pasien. (R) dilaksanakan
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan Belum Lengkapi bukti pemulangan pasien sesuai dengan
2 kriteria pemulangan pasien. (D,W) dilaksanakan kriteria pada rekam medis.

Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan Sudah
3 rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R) dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang Lengkapi bukti pelaksanaan pasien yang diijinkan
diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit Belum meninggalkan RS selama periode waktu tertentu
4 selama periode waktu tertentu. (D,W) dilaksanakan sesuai elemen penilaian

Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai Lengkapi bukti pemulangan pasien yang rencana
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan Belum pemulangannya kompleks sesuai elemen
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W) dilaksanakan penilaian
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi yang
berada di komunitas dimana pasien berada yang
bertujuan untuk memberikan bantuan Sudah
2 pelayanan.(D) dilaksanakan
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. Sudah
ARK.4.2 1 (D) dilaksanakan

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat Sudah

2 inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. (D) dilaksanakan
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan Sudah
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D) dilaksanakan
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan
termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. Sudah
4 (D) dilaksanakan

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang dari Sudah
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer) dilaksanakan

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut Sudah

6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D) dilaksanakan
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum Sudah
ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W) dilaksanakan
 Lengkapi bukti pelaksanaan pemberian salinan
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien ringkasan pulang kepada pasien, tenaga
dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada kesehatan yang bertanggung jawab memberikan
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab Belum kelanjutan asuhan, pihak penjamin pasien dan
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W) dilaksanakan rekam medis.
Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan Belum
3 di rekam medis pasien. (D) dilaksanakan Sesuai dengan diatas.
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak
penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah Belum
4 sakit. (D) dilaksanakan Sesuai dengan diatas.
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi rumah Sudah
ARK.4.3 1 sakit. (R) dilaksanakan
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses
PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan Sudah
2 mudah di-review. (R) dilaksanakan

Informasi penting yang dimasukkan ke dalam Sudah

3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) dilaksanakan

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi Laksanakan monev secara rutin terhadap
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu Belum pengisian PRMRJ oleh DPJP untuk PMKP,
4 serta keselamatan pasien. (D,W) dilaksanakan dokumentasikan

Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan

dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki Sudah
ARK.4.4 1 penghentian pengobatan. (R) dilaksanakan
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
tentang risiko medis akibat asuhan medis yang Sudah
2 belum lengkap. (D,O,W) dilaksanakan
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri, tetapi tetap mengikuti proses Sudah
3 pemulangan pasien. (D) dilaksanakan
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya dari pasien Sudah
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D) dilaksanakan

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan Laksanakan monev secara rutin terhadap alasan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak Belum pasien keluar RS atas permintaan sendiri,
5 melanjutkan program pengobatan. (D) dilaksanakan dokumentasikan

Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap

dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit Sudah
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R) dilaksanakan

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W)
Lengkapi bukti pelaksanaan asesmen
keperawatan untuk identifikasi pasien menderita
penyakit yang membahayakan dirinya sendiri
atau lingkungan misalnya penyakit menular,
Belum penyakit jiwa dengan kecenderungan bunuh diri
dilaksanakan atau perilaku agresif, dokumentasikan
Lengkapi bukti pemberian informasi atau laporan
Belum kepada pihak yang berwenang termasuk keluarga
dilaksanakan sesuai elemen penilaian.

Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan Sudah

ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R) dilaksanakan

Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan Sudah

2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D) dilaksanakan

Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

fasilitas kesehatan yang menerima dapat Sudah
3 memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W) dilaksanakan
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan
rumah sakit yang menerima rujukan yang sering Sudah
4 dirujuk. (R) dilaksanakan

Ada staf yang bertanggung jawab dalam

pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan
pasien diterima di rumah sakit rujukan yang Sudah
ARK.5.1 1 dapat memenuhi kebutuhan pasien. (D,W) dilaksanakan
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten
sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam Sudah
2 medis. (D,W) dilaksanakan
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. Sudah
3 (D,O,W) dilaksanakan
Ada proses serah terima pasien antara staf Sudah
4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W) dilaksanakan
Lengkapi bukti pelaksanaan pemberian informasi
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan Belum apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D) dilaksanakan dilaksanakan.

Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama Sudah
ARK.5.2 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D) dilaksanakan
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien, dan kebutuhan Sudah
2 pelayanan lebih lanjut. (D) dilaksanakan
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan Sudah
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D) dilaksanakan
 Laksanakan monev secara rutin terhadap proses
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan Belum rujukan dalam aspek PMKP sesuai maksud dan
4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) dilaksanakan tujuan, dokumentasikan
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan Sudah
ARK.6 1 pasien. ? dilaksanakan

Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi

yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi Sudah
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W) dilaksanakan

Bila alat transportasi yang digunakan

terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan proses Belum
3 dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) (D,O,W) dilaksanakan
Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses Belum
4 transportasi dalam rujukan. (D,W) dilaksanakan
Lengkapi bukti proses dekontaminasi alat
transportasi, dokumentasikan
Lengkapi bukti pelaksanaan penanganan
pengaduan terhadap keluhan dalam proses
rujukan.