I.

Berangkat dari : Kota Surabaya

(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 13 Mei 2019
Ke : Kabupaten Nganjuk

:
Ketua
BAN-S/M Prov. Jawa Timur

Prof. Dr. M.V. Roesminingsih, M.Pd

NIP. 19540115 198102 2001

II. Tiba di : SDN NGEPUNG III Berangkat dari : SDN NGEPUNG III
Pada tanggal : 13 Mei 2019 Ke : SDN TIRTOBINANGUN I
Kepala : Kepala SDN NGEPUNG III Pada tanggal : 14 Mei 2019
Kepala : Kepala SDN NGEPUNG III

Kepala Sekolah/Madrasah
Kepala Sekolah/Madrasah

SANALAM,S.Pd
SANALAM,S.Pd NIP
NIP

III. Tiba di : SDN TIRTOBINANGUN I Berangkat dari : SDN TIRTOBINANGUN I

Pada tanggal : 15 Mei 2019 Ke : SDN BUKUR III
Kepala : Kepala SDN TIRTOBINANGUN I
Pada tanggal : 16 Mei 2019
Kepala : Kepala SDN TIRTOBINANGUN I

Kepala Sekolah/Madrasah Kepala Sekolah/Madrasah

Drs.SU UDI Drs.SU UDI

NIP NIP

IV. Tiba di : SDN BUKUR III Berangkat dari : SDN BUKUR III

Pada tanggal : 17 Mei 2019 Ke : Kota Surabaya

Kepala : Kepala SDN BUKUR III, Pada tanggal : 18 Mei 2019
Kepala : Kepala SDN BUKUR III,

Kepala Sekolah/Madrasah
Kepala Sekolah/Madrasah

MULYADI,S.Ag
MULYADI,S.Ag NIP
NIP

V. Tiba kembali di : Kota Surabaya

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat kedudukan) : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 18 Mei 2019

Ketua Ketua
BAN-S/M Prov. Jawa Timur BAN-S/M Prov. Jawa Timur

Prof. Dr. M.V. Roesminingsih, M.Pd Prof. Dr. M.V. Roesminingsih, M.Pd
NIP. 19540115 198102 2001 NIP. 19540115 198102 2001

VI. Catatan Lain – lain :

 I. Berangkat dari : Kota Surabaya
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 20 Mei 2019
Ke : Kabupaten Nganjuk

:
Ketua
BAN-S/M Prov. Jawa Timur

Prof. Dr. M.V. Roesminingsih, M.Pd

NIP. 19540115 198102 2001

II. Tiba di : SDN BUKUR I Berangkat dari : SDN BUKUR I

Pada tanggal : 20 Mei 2019 Ke : SDN BABADAN I
Kepala : Kepala SDN BUKUR I, Pada tanggal : 21 Mei 2019
Kepala : Kepala SDN BUKUR I

Kepala Sekolah/Madrasahh
Kepala Sekolah/Madrasah

Hj. Siti Safunatuzzahrok,S.Pd.,M.MPd

Hj. Siti Safunatuzzahrok,S.Pd.,M.MPd
NIP 19661215 199103 2009
NIP 19661215 199103 2009

III. Tiba di : SDN BABADAN I II. Tiba di : SDN BABADAN I

Pada tanggal : 22 Mei 2019 Ke : SDN SUMBERJO 02
Kepala : Kepala SDN BABADAN I, Pada tanggal : 23 Mei 2019
Kepala : Kepala SDN BABADAN I,

Kepala Sekolah/Madrasah Kepala Sekolah/Madrasah

WARDI,S.Pd,M.MPd WARDI,S.Pd,M.MPd
NIP 19620312 199310 1 001 NIP 19620312 199310 1 001

III. Tiba di : SDN SUMBERJO 02 II. Tiba di : SDN SUMBERJO 02

Pada tanggal : 24 Mei 2019 Ke : Kota Surabaya
Kepala : Kepala SDN SUMBERJO 02, Pada tanggal : 25 Mei 2019
Kepala : Kepala SDN SUMBERJO 02,
Kepala Sekolah/Madrasah
Kepala Sekolah/Madrasah

WARDI,S.Pd,M.MPd WARDI,S.Pd,M.MPd
NIP 19620312 199310 1 001
NIP 19620312 199310 1 001

V. Tiba kembali di : Kota Surabaya

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat kedudukan) : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 25 Mei 2019

Ketua Ketua
BAN-S/M Prov. Jawa Timur BAN-S/M Prov. Jawa Timur

Prof. Dr. M.V. Roesminingsih, M.Pd Prof. Dr. M.V. Roesminingsih, M.Pd
NIP. 19540115 198102 2001 NIP. 19540115 198102 2001

VI. Catatan Lain – lain :