StarFlazz

Kesendirian bukanlah perasaan terburuk, tetapi dikelilingi orang yang ngebuat Loe ngerasa
sedirianlah perasaan terburuk. ^_^

 Beranda
 About
 Download gratis
 download mp3
 GALERI PHOTO KENANGAN

follow me for get something special from me

Friday, 30 August 2013
IBU HAMIL DENGAN HEPATITIS.

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Hepatitis bermasalah di Indonesia, pertama oleh karena carrier-nya tergolong banyak,
Kedua, imunisasi Hepatitis pada bayi (Universal Immunization) di Indonesia baru dimulai
beberapa tahun lampau (1996). Hal ketiga, belum semua orang berisiko tinggi kena Hepatitis
patuh meminta vaksinasi. Dengan kondisi seperti itu, berarti masyarakat yang telanjur tertular
Hepatitis sudah sekian banyak, dan kian tak terkontrol pula.
Masih banyak masyarakat kita yang belum tahu, bahwa hubungan seks bebas juga bisa
menjadi sumber penularan Hepatitis. Sembarang melacur, lalu seorang suami tanpa
disadarinya sebab mungkin tidak tahu, menularkan penyakitnya kepada istrinya, lalu kepada
anak-anaknya lewat cemaran cairan tubuh antar-anggota keluarga, atau persalinan bayi.
Penyakit ini biasanya jarang terjadi pada wanita hamil. Namun, apabila timbul ikterus
(gejala kuning) pada kehamilan, maka penyebabnya yang paling sering adalah hepatitis virus.
Pada wanita hamil kemungkinan untuk terjangkit hepatitis virus adalah sama dengan
wanita tidak hamil pada usia yang sama. Di negara sedang berkembang, wanita hamil lebih
mudah terkena hepatitis virus. Hal ini erat hubungannya dengan keadaan nutrisi dan
higiene sanitasi yang kurang baik. Hepatitis virus dapat timbul pada ketiga trimester kehamilan
dengan angka kejadian yang sama. Menurut sebuah penelitian, 9.5 persen hepatitis virus
terjadi pada trimester I, 32 persen terjadi pada trimester II, dan 58.5 persen terjadi pada
trimester III.

B. Tujuan
1. Tujuan umum
Agar mahasiswa mengetahui dan mampu melakukan penapisan pada bumil khususnya
Kehamilan dengan Hepatitis.
2. Tujuan khusus
agar mengetahui pengertian dan macam – macam penyakit dalam kehamilan, khususnya
pada kasus ibu hamil dengan hepatitis
 agar dapat melakukan manajemen pengkajian data
agar dapat melakukan diagnosis dari pengkajian data

C. Metode Penulisan
Metode ini menggunakan metode study pustaka yaitu berasal dari bahan – bahan atau
buku – buku yang erat hubungannya dengan tugas ini.

BAB II
PEMBAHASAN
A. DEFENISI

Hepatitis atau radang hati, satu jenis penyakit hati yang paling sering dijumpai di antara
penyakit – panyakit lain yang menyerang hati. Penyakit ini terutama disebabkan oleh virus
dan ditandai oleh perubahan warna kulit dan bagian putih mata (sclera) menjadi kekuningan.
Warna kuning tersebut timbul karena adanya pengendapan pigmen bilirubin, yang bersal dari
cairan empedu. Warna air kencing penderita pun menjadi kuning atau bahkan kecoklatan
seperti air teh. (Ensiklopedi)
Hepatitis B kronik adalah suatu penyakit infeksi ditandai oleh peradangan hati berlanjut,
lebih lama dari masa penyembuhan infeksi hepatitis akut, yaitu lebih dari 6 bulan.
Infeksi VHB pada masa anak – anak mempunyai resiko menjadi kronis, terutama pada
anak yang mendapat infeksi perinatal. Data yang menunjukkan bahwa bayi yang terinfeksi
VHB sebelum usia 1 tahun mempumyai resiko kronisitas sampai 90 %, sedangkan bila
infeksi VHB terjadi pada usia antara 2 – 5 tahun resikonya menjadi 50 %, bahkan bila terjadi
infeksi pada anak usia di atas 5 tahun, hanya beresiko 5 – 10 tahun untuk terjadinya
kronisitas.
Istilah “hepatitis” dipakai untuk semua jenis peradangan pada hati (liver). Penyebabnya
berbagai macam, mulai dari virus sampai dengan obat - obatan. Virus hepatitis juga ada
beberapa jenis, hepatitis A, hepatitis B, C, D, E, F dan G. Manifestasi penyakit hepatitis
akibat virus bisa akut (hepatitis A), bisa kronik (hepatitis B dan C) dan bisa juga kemudian
menjadi kanker hati (hepatitis B dan C).
Pada wanita hamil kemungkinan untuk terjangkit hepatitis virus adalah sama dengan
wanita tidak hamil pada umur yang sama. Kelainan hepar yang mempunyai hubungan
langsung dengan peristiwa kehamilan, ialah : Acute fatty liver of pregnancy (Obstetric acute
yellow-atrophy). Infeksi hepatitis virus pada kehamilan tidak berhubungan langsung dengan
peristiwa kehamilan, namun tetap memerlukan penanganan khusus, mengingat penyulit-
penyulit yang mungkin timbul baik untuk ibu maupun janin. Hepatitis virus sering
menimbulakan jaundice pada kehamilan, dengan kemajuan pengobatan saat ini, asam
ursodeoxychalic dapat mengurangi kerusakan hati, baik akut maupun kronik.

Common hepatic viral pathogent in pregnancy

B. ETIOLOGI
 Penyebab hepatitis bermacam-macam. Pada prinsipnya penyebab hepatitis terbagi atas
infeksi dan bukan infeksi.

Penyebab-penyebab tersebut antara lain :

1. Infeksi virus ; hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D, Hepatitis E, Hepatitis
F,hepatitis G.
2. Non virus ; Komplikasi dari penyakit lain, Alkohol, Obat-obatan kimia atau zat kimia,
Penyakit autoimun.

Nama-nama virus penyebab hepatitis yang saat ini telah dikenali adalah:
 virus hepatitis A atau VHA
 virus hepatitis B atau VHB
 virus hepatitis C atau VHC,
 virus hepatitis D atau VHD,
 virus hepatitis E atau VHE,
 virus hepatitis F atau VHF
 virus hepatitis G atau VHG.

Sedangkan penyakit hepatitis yang ditimbulkannya disebut sesuai dengan nama virusnya.
Di antara ketujuh jenis hepatitis tersebut, hepatitis A, B dan C merupakan jenis hepatitis
terbanyak yang sering dijumpai. Sedangkan kasus hepatitis F masih jarang ditemukan. Para
ahli pun masih memperdebatkan apakah hepatitis F merupakan jenis hepatitis tersendiri atau
tidak.
Ikterus merupakan salah satu gajala klinis pada wanita hamil denga hepatitis, namun
adapun ikterus dalam kehamilan sebenarnya disebabkan oleh beberapa keadaan. Ikterus yang
disebabkan oleh kehamilan berupa ; perlemakan hati akut, toksemia, dan kolestasis
intrhepatik. Sedangkan ikterus yang tejadi bersamaan dengan suatu kehamilan; hepatitis
virus, batu empedu, penggunaan obat-obatan hepatotoksik, dan sirosis hepatis. Ikterus dapat
timbul pada satu dari 1500 kehamilan, 41% diantaranya adalah hepatitis virus,21% oleh
karna kolestatis intahepatik, dan kurang dari 6% oleh karna obtruksi saluran empedu di luar
hati.

C. GEJALA KLINIK

Penyakit hati bisanya jarang terjadi pada wanita hami, namun apabila timbul ikterus pada
kehamiln, maka penyebabnya yang paling tering adalah hepatitis virus. Penyakit hepatitis
biasanya memberikan keluhan mual, muntah, anoreksia, demam ringan, mata kunng. Pada
pemeriksaan fisik dapat dijumpai ikterus dan hepatomegali, sedangkan splenomegali hanya
ditemukan pada 20-25% penderita.
Gejala dan tanda penyakit hepatitis-B adalah sebagai berikut :
1. Selera makan hilang
2. Rasa tidak enak di perut
3. Mual sampai muntah
4. Demam tidak tinggi Kadang-kadang disertai nyeri sendi
5. Nyeri dan bengkak pada perut sisi kanan atas (lokasi hati)
6. Bagian putih pada mata (sklera) tampak kuning
7. Kulit seluruh tubuh tampak kuning
8. Air seni berwarna coklat seperti air teh

D. PENGARUH HEPATITIS VIRUS PADA KEHAMILAN DAN JANIN

 Bila hepatitis virus terjadi pada trimester I atau permulaan trimeseter II maka gejala-
gejala nya akan sama dengan gejalahepatitis virus pada wanita tidak hamil. Meskipun gejala-
gejala yang timbul relatip lebih ringan dibanding dengan gejala-gejala yang timbul pada
trimester III, namun penderita hendaknya tetap dirawat di rumah sakit.
Hepatitis virus yang terjadi pada trimester III, akan menimbulkan gejala-gejala yang lebih
berat dan penderita umumnya me-nunjukkan gejala-gejala fulminant. Pada fase inilah acute
hepatic necrosis sering terjadi, dengan menimbulkan mortalitasIbu yang sangat tinggi,
dibandingkan dengan penderita tidakhamil. Pada trimester III, adanya defisiensi faktor lipo
tropikdisertai kebutuhan janin yang meningkat akan nutrisi, menye-babkan penderita mudah
jatuh dalam acute hepatic necrosisTampaknya keadaan gizi ibu hamil sangat menentukan
prognose.
Penyelidik lain juga menyimpulkan, bahwa berat ringan gejala hepatitis virus pada
kehamilan sangat tergantung darikeadaan gizi Ibu hamil. Gizi buruk khususnya defisiensi
protein, ditambah pula me-ningkatnya kebutuhan protein untuk pertumbuhan
janin,menyebabkan infeksi hepatitis virus pada kehamilan memberi gejala-gejala yang jauh
lebih berat.Pengaruh kehamilan terhadap berat ringannya hepatitis virus,telah diselidiki oleh
ADAM, yaitu dengan cara mencari hubungan antara perubahan-perubahan koagulasi pada
kehamilan dengan beratnya gejala-gejala hepatitis virus. Diketahuibahwa pada wanita hamil,
secara fisiologik terjadi perubahan-perubahan dalam proses pembekuan darah, yaitu dengan
ke-naikan faktor-faktor pembekuan dan penurunan aktivitasfibrinolitik, sehingga pada
kehamilan mudah terjadi DIC(Disseminated Intra Vascular Coagulation). Dalam penelitianini
terbukti bahwa DIC tidak berperan dalam meningkatkanberatnya hepatitis virus pada
kehamilan.Tetapi sebaliknya, bila sudah terjadi gejala-gejala hepatitisvirus yang fulminant,
barulah DIC mempunyai arti.Hepatitis virus pada kehamilan dapat ditularkan kepada ja-nin,
baik in utero maupun segera setelah lahir. Penularan virusini pada janin, dapat terjadi dengan
beberapa cara, yaitu :
1. Melewati placenta
2. Kontaminasi dengan darah dan tinja Ibu pada waktu persalinan
3. Kontak langsung bayi baru lahir dengan Ibunya
4. Melewati Air Susu Ibu, pada masa laktasi.
Baik virus A maupun virus B dapat menembus placenta, sehingga terjadi hepatitis
virus in utero dengan akibat janin lahir mati, atau janin mati pada periode neonatal. Jenis
virus yang lebih banyak dilaporkan dapat menembusplacenta, ialah virus type B. Beberapa
bukti, bahwa virus hepatitis dapat menembus placenta, ialah ditemukannya hepatitis antigen
dalam tubuh janin in utero atau pada janin barulahir. Selain itu telah dilakukan pula autopsy
pada janin-janin yang mati pada periode neonatal akibat infeksi hepatitisvirus. Hasil autopsy
menunjukkan adanya perubahan-perubahan pada hepar, mulai dari nekrosis sel-sel hepar
sampai suatubentuk cirrhosis. Perubahan-perubahan yang lanjut pada heparini, hanya
mungkin terjadi bila infeksi sudah mulai terjadi sejak janin dalam rahim. Kelainan yang
ditemukan pada hepar janin, lebih banyak terpusat pada lobus kiri. Hal ini membuktikan,
bahwa penyebaran virus hepatitis dari Ibu ke janin dapat terjadi secarahematogen.Angka
kejadian penularan virus hepatitis dari Ibu ke janinatau bayinya, tergantung dari tenggang
waktu antara timbulnya infeksi pada Ibu dengan saat persalinan. Angka tertinggididapatkan,
bila infeksi hepatitis virus terjadi pada kehamilantrimester III. Meskipun pada Ibu-Ibu yang
mengalami hepatitis virus padawaktu hamil, tidak memberi gejala-gejala icterus pada bayi-
nya yang baru lahir, namun hal ini tidak berarti bahwa bayi yang baru lahir tidak
mengandung virus tersebut.Ibu hamil yang menderita hepatitis virus B dengan gejala-gejala
klinik yang jelas, akan menimbulkan penularan pada janinnya jauh lebih besar dibandingkan
dengan Ibu-Ibu hamil yanghanya merupakan carrier tanpa gejala klinik.
 Dilaporkan, bahwa Ibu hamil yang mengalami hepatitis virus B, dengan gejala yang
jelas, 48% dari bayinya terjangkit hepatitis, sedang pada Ibu-lbu hamil yang hanya sebagai
carrier Hepatitis Virus B antigen, hanya 5% dari bayinya mengalami virus B antigenemia.
Meskipun hepatitis virus, belum jelas pengaruh nya terhadap kelangsungan kehamilan,
namun dilaporkan bahwa kelahiran prematur terjadi pada 66% kehamilan yang disertai
hepatitisvirus B. Adanya icterus pada Ibu hamil tidak akan menimbulkan kerena icterus pada
janin. Icterus terjadi akibat adanya unconjugated bilirubin yang melewati placenta dari Ibu-
Ibu hamil yang mengalami hemolitik jaundice. Bila penularan hepatitis virus pada janin
terjadi pada waktu persalinan maka gejala-gejalanya baru akan nampak dua sampai tiga bulan
kemudian. Sampai sekarang belum dapat dibuktikan, bahwa hepatitisvirus pada Ibu hamil
dapat menimbulkan kelainan congenital pada janinnya. Pada pemeriksaan placenta, dari
kehamilan yang disertai hepatitis virus, tidak dijumpai perubahan-perubahan yang menyolok,
hanya ditemukan bercak-bercak bilirubin. Bila terjadi penularan virus B in utero, maka
keadaan ini tidak memberikan kekebalan pada janin dengan kehamilan berikutnya.
E. PENCEGAHAN
Semua Ibu hamil yang mengalami kontak langsung dengan penderita hepatitis virus A
hendaknya diberi immuno globulinsejumlah 0,1 cc/kg. berat badan. Gamma globulin
ternyatatidak efektif untuk mencegah hepatitis virus B. Gizi Ibu hamil hendaknya
dipertahankan seoptimal mungkin, karena gizi yang buruk mempermudah penularan hepatitis
virus. Untuk kehamilan berikutnya hendaknya diberi jarak sekurang-kurangnya enam bulan
setelah persalinan, dengan syarat setelah 6 bulan tersebut semua gejala dan pemeriksaan
laborato-rium telah kembali normal. Setelah persalinan, pada penderita hendaknya tetap
dilakukan pemeriksaan laboratorium dalam waktu dua bulan, empat bulan dan enam bulan
kemudian.
F. PENGOBATAN

Pengobatan infeksi hepatitis virus pada kehamilan tidak berbeda dengan wanita tidak
hamil. Penderita harus tirah baring di rumah sakit sampai gejala icterus hilang dan bilirubin
dalam serum menjadi normal. Makanan diberikan dengan sedikit mengandung lemak
tetapitinggi protein dan karbohydrat.Pemakaian obat-obatan hepatotoxic hendaknya
dihindari.Kortison baru diberikan bila terjadi penyulit. Perlu diingatpada hepatitis virus yang
aktip dan cukup berat, mempunyai risiko untuk terjadi perdarahan post-partum, karena
menurun-nya kadar vitamin K. Janin baru lahir hendaknya tetap diikuti sampai periode post
natal dengan dilakukan pemeriksaantransaminase serum dan pemeriksaan hepatitis virus
antigensecara periodik. Janin baru lahir tidak perlu diberi pengobatankhusus bila tidak
mengalami penyulit-penyulit lain.
Tidak ada pengobatan khusus untuk penyakit hepatitis virus, yang perlu dilakukan
ialah pada ibu hamil yang HBsAg positif bayinya perlu dilindungi dengan segera sesudah
lahir sedapat mungkin dalam waktu dua jam bayi diberi suntikan HBSIG dan langsung
divaksinasi dengan vaksin hepatitis B . Pemberian HBIG hanya pada ibu yang selain HBsAg
pasitif, HBe nya juga positif. Vaksin ini diulangi lagi sampai 3 kali dengan interval satu bulan
atau sesuai dengan skema vaksin yang digunakan. Selain itu pada kasus seperti ini para
dokter dan tenaga medis harus diberi vaksin juga. Pengelolaan secara konservatif adalah
terapi pilihan untuk penderita hepatitis virus dalam kehamilan. Prinsipnya ialah suportif dan
pemantauan gejala penyakit.
Pada awal periode simptomatik dianjurkan :
1. Tirah baring
pada periode akut dan keadaan lemah diharuskan cukup istirahat. Istirahat mutlak tidak
terbukti dapat mempercepat penyembuhan. Kecuali pada mereka dengan umur tua dan
keadaan umum yang buruk
2. Diet
Tidak ada larangan spesifik terhadap makanan tertentu bagi penderita penyakit hepatitis.
Sebaiknya semua makanan yang dikonsumsi pasien mengandung cukup kalori dan protein.
Satu-satunya yang dilarang adalah makanan maupun minuman beralkohol. jika pasien mual,
tidak nafsu makan atau muntah – muntah, sebaiknya diberikan infus. Jika sudah tidak mual
lagi, diberikan makanan yang cukup kalori (30 – 35 kalori / kg BB) dengan protein cukup (1
g / kg BB). Pemberian lemak seharusnya tidak perlu dibatasi. Dulu ada kecenderungan untuk
membatasi lemak, karena disamakan dengna kandung empedu.
3. Medikamentosa :
a. Interferon adalah protein alami yang disintesis oleh sel-sel sistem imun tubuh sebagai respon
terhadap adanya virus, bakteri, parasit, atau sel kanker.
Ada tiga jenis interferon yang memiliki efek antivirus yaitu :
 interferon alfa,
 interferon beta
 interferon gamma.
Efek antivirus yang paling baik diberikan oleh interferon alfa. Interferon alfa bekerja
hampir pada setiap tahapan replikasi virus dalam sel inang. Interferon alfa digunakan untuk
melawan virus hepatitis B dan virus hepatitis C. Interferon diberikan melalui suntikan. Efek
samping interferon timbul beberapa jam setelah injeksi diberikan.
Efek samping dari pemberian interferon diantaranya adalah :
 rasa seperti gejala flu
 demam
 mengigil
 nyeri kepala
 nyeri otot dan sendi.
Setelah beberapa jam, gejala dari efek samping tersebut mereda dan hilang. Efek
samping jangka panjang yang dapat timbul adalah gangguan pembentukan sel darah yaitu
menurunnya jumlah sel granulosit (granulositopenia) dan menurunnya jumlah trombosit
(trombositopenia), mengantuk bahkan rasa bingung.
b. Lamivudin : Lamivudin adalah antivirus jenis nukleotida yang menghambat enzim reverse
transcriptase yang dibutuhkan dalam pembentukan DNA. Lamivudin diberikan pada
penderita hepatitis B kronis dengan replikasi virus aktif dan peradangan hati. Pemberian
lamivudin dapat meredakan peradangan hati, menormalkan kadar enzim ALT dan
mengurangi jumlah virus hepatitis B pada penderita.
Terapi lamivudin untuk jangka panjang menunjukkan menurunnya resiko fibrosis,
sirosis dan kanker hati. Namun lamivudin memiliki kelemahan yang cukup vital yaitu dapat
menimbulkan resistensi virus.
Efek samping yang mungkin muncul dari pemberian lamivudin antara lain:
 rasa lemah
 mudah lelah
 gangguan saluran pencernaan
 mual, muntah
 nyeri otot
 nyeri sendi
 sakit kepala
 demam, serta kemerahan.
Efek samping yang berbahya lainnya adalah radang pankreas, meningkatnya kadar
asam laktat, dan pembesaran hati. Namun umumnya efek samping tersebut dapat ditolerir
oleh pasien. Terapi lamivudin ini tidak boleh diberikan pada ibu hamil..
c. Adepovir dipivoksil : Adepovir dipivoksil berfungsi sebagai penghenti proses penggandaan
untai DNA (DNA chain terminator), meningkatkan jumlah sel yang berperan dalam sistem
imun (sel NK) dan merangsang produksi interferon dalam tubuh. Kelebihan adepovir
dipivoksil dibandingkan dengan lamivudin adalah jarang menimbulkan resistensi virus.
Efek samping yang ditimbulkan adepovir dipivoksil antara lain:
 nyeri pada otot
 punggung
 persendian dan kepala.
Selain itu terdapat juga gangguan pada saluran pencernaan seperti mual atau diare,
gejala flu, radang tenggorokan, batuk dan peningkatan kadar alanin aminotransfrase.
Gangguan fungsi ginjal juga dapat terjadi pada dosis berlebih.
d. Entecavir : Entecavir berfungsi untuk menghambat enzim polymerase yang dibutuhkan
dalam sintesis DNA virus. Kelebihan entecavir adalah jarang menimbulkan resistensi virus
setelah terapi jangka panjang.
Sedangkan efek samping yang dapat ditimbulkannya adalah :
 nyeri kepala
 pusing
 mengantuk
 diare
 mual
 nyeri pada ulu hati dan insomnia
e. Telbivudin : Telbivudin adalah jenis antivirus yang relatif baru. Terapi telbivudin diberikan
pada pasien hepatitis B dengan replikasi virus dan peradangan hati yang aktif. Telbivudin
berfungsi menghambat enzim DNA polymerase yang membantu proses pencetakan material
genetic (DNA) virus saat bereplikasi. Meski belum didukung data yang cukup bahwa
telbivudin aman bagi ibu hamil, sebaiknya terapi telbivudin tidak diberikan pada ibu hamil
mupun menyusui.
Efek samping dari terapi telbivudin antara lain :
 mudah lelah
 sakit kepala
 pusing
 batuk
 diare
 mual
 nyeri otot, dan rasa malas.
Vitamin K dapat diberikan pada kasus dengan kecenderungan pendarahan. Bila pasien
dalam keadaan prekoma atau koma, penagannn seperti pada koma hepatik.

G. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorum akan didapatkan gambaran kerusakan parenkin hati.

Bilirubin serum meningkat, demikian pula transaminase serum. HBV – Diagnosis dan tes
lain, bila SGPT/SGOT tinggi, diagnosis HBV dilakukan dengan tes darah. Tes ini jauh lebih
rumit daripada tes HIV: tes HBV mencari antigen (pecahan virus hepatitis B) tertentu dan
antibodi (yang dibuat oleh sistem kekebalan tubuh sebagai reaksi terhadap HBV). Tes darah
awal untuk diagnosis infeksi HBV mencari satu antigen – HbsAg (antigen permukaan, atau
surface, hepatitis B) dan dua antibodi – anti-HBs (antibodi terhadap antigen permukaan
 HBV) dan anti-HBc (antibodi terhadap antigen bagian inti, atau core, HBV). Sebetulnya ada
dua tipe antibodi anti-HBc yang dibuat: antibodi IgM dan antibodi IgG.Tes darah yang
dipakai untuk diagnosis infeksi HBV dapat membingungkan, karena ada berbagai kombinasi
antigen dan antibodi yang berbeda, dan masing-masing kombinasi mempunyai artinya
sendiri. Berikut adalah arti dari kombinasi yang mungkin terjadi :

Table 2. Tes darah yang dipakai untuk diagnosis infeksi HBV.

H. PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI

Pemeriksaan histopatologi menunjukkan nekrosis sel hati sentribuler, infiltrasi sel

radang disegitiga portal, sedangkan kerang karetikulin masih baik.Sayangnya, tes darah tidak
dapat memberikan semua informasi tentang keadaan hati seseorang. Mengukur viral load
HBV, tingkat enzim hati, dan AFP dalam darah tidak dapat menentukan apakah ada
kerusakan, dan bila ada, tingkat kerusakan. Untuk ini, dibutuhkan biopsi hati. Biopsi hati
hanya diusulkan untuk pasien dengan viral load HBV yang tinggi (di atas 100.000 kopi) dan
tingkat enzim hati yang tinggi.

BAB III
MANAJEMEN KEBIDANAN VARNEY PADA KEHAMILAN
I. PENGUMPULAN DATA (PENGKAJIAN)

1. DATA SUBJEKTIF

A. BIODATA PASIEN

 Nama
Perlu ditanyakan agar tidak keliru bila ada kesamaan nama dengan klien (Christian .I.
1984 : 84).
 Umur
Perlu ditanyakan untuk mengetahui pengaruh umur terhadap permasalahan kesehatan
pasien/klien. Dalam kurun waktu reproduksi sehat, dikenal bahwa usia aman untuk
kehamilan dan persalinan adalah 20-30 tahun. (Sarwono, 1999:23)
 Alamat
 Ditanyakan untuk maksud mempermudah hubungan bila diperlukan bila keadaan
mendesak. Dengan diketahuinya alamat tersebut, bidan dapat mengetahui tempat tinggal
pasien/klien dan lingkungannya. Dengan tujuan untuk memudahkan menghubungi
keluarganya, menjaga kemungkinan bila ada nama ibu yang sama, untuk dijadikan petunjuk
saat kunjungan rumah. (Christina .I. 1984 : 84).
 Pekerjaan
Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruh pekerjaan terhadap
permasalahan kesehatan pasien/klien. Dengan mengetahui pekerjaan pasien/klien, bidan
dapat mengetahui bagaimana taraf hidup dan sosial ekonominya agar nasehat bidan sesuai,
juga mengetahui apakah pekerjaan mengganggu atau tidak, misalnya bekerja di pabrik rokok,
mungkin yang dihisap akan berpengaruh pada janin. (Cristina I, 1989:85)
 Agama
Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya terhadap kebiasaan
kesehatan pasien/klien. Dengan diketahuinya agama pasien/klien, akan memudahkan bidan
melakukan pendekatan di dalam melaksanakan asuhan kebidanan.
 Pendidikan
Ditanyakan untuk mengetahui tingkat intelektualnya. Tingkat pendidikan
mempengaruhi sikap perilaku kesehatan seseorang.
 Status Perkawinan
Pertanyaan ini dilakukan untuk mengetahui kemungkinan pengaruh status perkawinan
terhadap masalah kesehatan. Bila diperlukan ditanyakan tentang perkawinan keberapa
kalinya.
 Suku/Ras
Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya terhadap kebiasaan
kesehatan pasien/klien. Dengan diketahuinya suku/ras pasien/klien, akan memudahkan bidan
melakukan pendekatan di dalam melaksanakan asuhan kebidanan.

B. RIWAYAT PASIEN (KELUHAN UTAMA)

Ditanyakan untuk mengetahui perihal yang mendorong pasien/klien datang kepada bidan.
Untuk mengetahui keluhan utama tersebut pertanyaan yang diajukan oleh bidan adalah
sebagai berikut: “Apa yang ibu rasakan, sehingga ibu datang kemari?”

Setelah pasien menjawab pertanyaan yang diajukan diatas maka pertanyaan selanjutnya
adalah sebagai berikut :
 Sejak kapan timbulnya gangguan dirasakan?
 Ceritakan secara kronologis timbulnya gangguan tersebut?
 Apakah gangguan tersebut hilang timbul? Bagaimana frekuensinya?
 Dimana letak rasa sakit yang dirasakan? Bagaimana intensitas dan tingkat perawatannya?
 Apakah ada keluhan lain?
 Apakah gangguan tersebutmenghalangi kegiatan sehari-hari?
 Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi gangguan kesehatan tersebut? Apakah efektif?

C. RIWAYAT MENSTRUASI

Untuk mengetahui gambaran tentang keadaan dasar dari organ reproduksi pasien/klien.

 Menarche
Untuk mengetahui usia pertama kalinya mengalami menstruasi.
 Siklus Menstruasi
Untuk mengetahui jarak antara menstruasi yang dialami dengan menstruasi berikutnya, dalam
hitungan hari. Biasanya sekitar 23 sampai 32 hari.

 Volume
Data ini menjelaskan seberapa banyak darah menstruasi yang dikeluarkan. Kadang
kita akan kesulitan untuk mendapatkan data yang valid. Sebagai acuan biasanya digunakan
criteria banyak, sedang, sedikit. Jawaban yang diberikan oleh pasien biasanya bersifat
subjektif, namun kita dapat kaji lebih dalam lagi dengan beberapa pertanyaan pendukung,
misalnya sampai berapa kali mengganti pembalut dalam sehari.

 Keluhan
Beberapa wanita menyampaikan keluhan yang dirasakan ketika mengalami
menstruasi, misalnya nyeri hebat, sakit kepala sampai pingsan, atau jumlah darah yang
banyak. Keluhan yang disampaikan oleh pasien dapat menunjuk kepada diagnosis tertentu.

 Menstruasi yang Terakhir

Untuk mengetahui prediksi waktu mengenai kapan menstruasi yang akan datang

 Dismenorhea
Untuk mengetahui ketika haid terjadi nyeri atau sulit. Dismenorhea ditandai oleh
nyeri mirip kram yang terasa pada abdomen bagian bawah dan kadang-kadang oleh sakit
kepala, keadaan mudah tersinggung, depresi mental, keadaan tidak enak badan serta perasaan
lelah.

 Keteraturan Menstruasi

Untuk mengetahui jarak normal keteraturan menstruasi biasanya 23 sampai 32 hari.

Apabila terjadi ketidak teraturan menstruasi pada pasien dapat segera dilakukan pemeriksaan
untuk mengetahui factor-faktor penyebabnya.

 Fluor albus
Untuk mengetahui pada umumnya adanya cairan di dalam vagina bertambah dalam
kehamilan tanpa sebab-sebab yang patologis dan sering menimbulkan keluhan. Ganococcus
menyebabkan flour seperti nanah, Trichomonasvaginalis menyebabkan flour yang putih
berbau, sedangkan candida albicans menyebabkan flour dengan gumpalan putih atau kuning
dan menyebabkan gatal yang sangat.

 Gangguan sewaktu Menstruasi

Untuk mengetahui gangguan apa saja yang dirasakan ketika mengalami

menstruasi,misalnya nyeri hebat,sakit kepala sampai pingsan, atau keadaan mudak
tersinggung (emosional meningkat). Gangguan yang dialami pasien dapat menunjuk kepada
diagnosis tertentu.

D. RIWAYAT PERKAWINAN

Perlu ditanyakan untuk mengetahui pengaruh riwayat perkawinan terhadap

permasalahan kesehatan pasien/klien. Berapa kali kawin dan berapa lamanya untuk
membantu menentukan bagaimana keadaan alat kelamin ibu. Kalau orang hamil sudah lama
 kawin, nilai anak tentu besar sekali dan ini harus diperhitungkan dalam pimpinan persalinan
(anak mahal). (Sulaiman, 1983:155). Hal-hal yang perlu ditanyakan kepada pasien/klien
mengenai riwayat perkawinannya adalah :

Kawin : …………………..kali
Usia Kawin Pertama ………………………tahun
Status Perkawinan
Lama Pernikahan

E. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Untuk mengetahui adanya masalah-masalah persalinan kehamilan dan nifas yang lalu.
Pertanyaan ini mempengaruhi prognosa persalinan dan persiapan persalinan yang lampau
adalah hasil ujian-ujian dari segala faktor yang mempengaruhi persalinan. Mencakup :
 Jumlah Kehamilan dan kelahiran: G (gravida), P (para), A (abortus), H (hidup)
Data ini digunakan untuk mengetahui riwayat kehamilan dan kelahiran pasien.
 Golongan Darah
Data ini menjelaskan golongan darah pasien, hal ini dilakukan untuk sumber
informasi jika ketika kehamilan atau persalinan mengalami pendarahan penanganan
penggantian darah yang keluar melalui transfusi darah lebih cepat dilakukan.
 Riwayat persalinan
Mencakup jarak antara dua kelahiran, tempat melahirkan, lamanya melahirkan, cara
melahirkan. Dengan mengetahui riwayat persalinan, melihat kemungkinan yang dapat terjadi
pada ibu hamil saat persalinan sekarang dan mengupayakan pencegahannya dan
penanggulangannya. Jika persalinan dahulu terdapat penyulit seperti perdarahan, sectio
saesaria, solusio plasenta, plasenta previa kemungkinan dapat terjadi atau timbul pada
persalinan sekarang.
 Masalah atau gangguan kesehatan yang timbul sewaktu hamil dan melahirkan
Untuk mengetahui masalah atau gangguan kesehatan yang timbul sewaktu hamil dan
melahirkan, jika terdapat penyulit diupayakan pencegahannya dan penanggulangannya.

F. RIWAYAT NIFAS
Untuk mengetahui adakah penyakit atau kelainan pada masa nifas yang lalu (perdarahan,
feloris).

G. RIWAYAT KELAHIRAN ANAK

 Berat bayi sewaktu Lahir

Untuk mengetahui kondisi bayi apakah sehat atau mengalami trauma lahir dimana hal
ini terjadi karena trauma pada bayi akibat tekanan mekanik (seperti kompresi dan traksi)
selama preses persalianan. Kejadian ini terjadi pada berat badan bayi lebih dari 4.500 gram.
 Kelainan Bawaan Bayi
Untuk dapat segera melakukan tindakan preventif pada bayi agar tidak memperparah
kondisi.
 Jenis Kelamin Bayi
Untuk mengetahui jenis kelamin bayi sebagai dokumentasi.
 Status Bayi yang Dilahirkan: hidup atau mati
o Bila bayi hidup, bagaimana keadaannya sekarang
o Bila meninggal, apa penyebab kematiannya
H. RIWAYAT GINEKOLOGI

Data ini sangat penting karena akan memberikan petunjuk tentang organ reproduksi
pasien. Mencakup: infertilitas, penyakit kelamin, tumor atau kanker sistem reproduksi,
operasi ginekologi. Jika didapatkan adanya salah satu atau beberapa riwayat gangguan
kesehatan alat reproduksi, maka harus waspada akan adanya kemungkinan gangguan
kesehatan alat reproduksi pada masa postpartum.

I. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

Untuk mengetahui apakah ada efek samping setelah penggunaan kontrasepsi, lamanya
menggunakan alat kontrasepsi, alasan pemakaian serta pemberhentian kontrasepsi (bila tidak
memakai lagi), serta keluhan selama memakai alat kontrasepsi. (Depdikbud, 1999).

J. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Mencakup waktu mendapat haid terakhir, siklus haid, perdarahan pervaginam, fluor,
mual/muntah, masalah kelainan pada kehamilan sekarang, pemakaian obat-obatan/jamu.
Anamnesa haid serta siklusnya dapat diperhitungkan tanggal persalinan serta memantau
perkembangan kehamilannya serta dengan anamnesa ini dapat diketahui dengan segera
adanya kelainan / masalah dalam kehamilan dan dapat ditangani dengan segera.

K. RIWAYAT PENYAKIT

Untuk mengetahui riwayat penyakit yang pernah diderita pasien/klien. Informasi ini
penting untuk melihat kemungkinan yang dapat terjadi pada ibu hamil dan mengupayakan
pencegahannya dan penanggulangannya. (Depkes RI, 1993:65),
misal:
o Ibu hamil dengan riwayat penyakit hipertensi perlu ditentukan pimpinan persalinan dan
kemungkinan bisa menyebabkan transient hipertension.
o Ibu hamil dengan riwayat penyakit TBC akut kemungkinan bisa menyebabkan kuman saat
persalinan dan bisa menular pada bayi.
o Ibu dengan riwayat DM mempunyai pengaruh terhadap persalinannya dan bayi bisa cacat
bawaan, janin besar.
o Ibu menderita hepatitis kemungkinan besar bayi akan tertular melalui ASI. (Sarwono,
1999:401)

L. GAMBARAN PENYAKIT YANG LALU

Setelah mengetahui riwayat penyakit pasien/klien, bidan perlu mengetahui gambaran

mengenai riwayat penyakit pasien/klien, misal apakah penyakit tersebut parah/tidak, apakah
sudah dilakukan tindakan pada penyakit tersebut, dll. Informasi ini penting untuk melihat
kemungkinan yang dapat terjadi pada ibu hamil dan mengupayakan pencegahan dan
penanggulangannya.

M. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Data ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya pengaruh penyakit

keluarga terhadap gangguan kesehatan ibu dan janinnya. Penyakit keluarga yang perlu
 ditanyakan mencakup penyakit kanker, jantung, hipertensi, diabetes, ginjal, jiwa, kelainan
dibawa lahir, kehamilan kembar atau lebih, TBC, epilepsy, penyakit darah, alergi, penyakit
yang menyebabkan kematian bagi bapak atau ibu yang telah meninggal.

N. KEADAAN SOSIAL BUDAYA

Untuk mengetahui keadaan psikososial pasien atau klien perlu ditanyakan antara lain :
 Jumlah anggota keluarga
 Dukungan materiil dan moril yang didapat dari keluarga
 Kebiasaan-kebiasaan yang menguntungkan kesehatan
 Kebiasaan yang merugikan kesehatan.

2. DATA OBJEKTIF

Untuk mengetahui keadaan setiap bagian tubuh dan pengaruhnya terhadap kehamilan
untuk diupayakan pencegahan dan penanggulangannya.

A. PEMERIKSAAN UMUM
 Pengukuran Temperatur, Tekanan Darah, dan Denyut Nadi
Pengukuran temperature, tekanan darah dan denyut nadi dilakukan sebab perbedaan
suhu, tekanan (tensi) darah dan denyut nadi dari normal akan menunjukkan adanya gangguan
kesehatan dalam tubuh pasien.
 Berat dan Tinggi Badan
Tujuan pengukuran berat dan tinggi badan adalah untuk memeastikan kesan umum
terhadap tubuh pasien/klien, terutama mengenai derajat kegemukannya. Pasien/klien yang
gemuk atau kurus memberikan kemungkinan lebih mudah mengidap penyakit. Barat badan
dicatat dalam ukuran kilogram, dan tinggi badan dalam ukuran sentimeter (cm).

B. PEMERIKSAAN KHUSUS
 Pemeriksaan Kulit
o Observasi : warna dan parut bekas luka.
 Postur tubuh
Untuk mengetahui perubahan pada tubuh seperti gemuk atau kurus, tinggi atau
pendek, perut tampak lebih besar atau tidak daan sebagainya.
 Gerakan tubuh
Untuk mengetahui cara berjalan, berdiri, duduk, berbicara, posisi anggota badan,
lemah, menggigil, sesak, dan sebagainya.

 Ekspresi wajah
Untuk mengetahui ekspresi gembira, sedih, kesakitan, ketakutan, pucat, ketuaan, dan
sebagainya pada ibu hamil
o Palpasi : kelembaban dan turgor
 Kepala dan leher
Di dalam pemeriksaan kepala dan leher dapat dilakukan melalui:
 Rambut
Untuk mengetahui keadaan rambut seperti hitam, lebat, tidak bau, tidak berketombe
 Tempurung Kepala
Untuk observasi bentuk, benjolan, infeksi pada kepala. Palpasi bila tampak benjolan
untuk mengetahui besar, bentuk, kekenyalan dan mobilitasnya.
 Mata
 Untuk mengetahui apakah terjadi anemia atau tidak pada conjungtiva
 Telinga
Untuk mengetahui ada atau tidak serumen di telinga
 Hidung
Untuk mengetahui ada atau tidak polip atau secret
 Muka
Untuk mengetahui ada atau tidak chloasma gravida dan ada icterus atau tidak pada
sklera
 Mulut
Untuk mengetahui apakah adanya pembesaran tonsil atau karies gigi
 Gigi
Untuk mengetahui keadaan konstruksi gigi apakah terjadi kekeroposan atau tidak
dimana hal inimenjdi indikasi adanya kekurangan kalsium atau tidak
 Leher
Untuk mengetahui ada atau tidak pembesaran kelenjar getah bening, ada atau tidaknya
struma/kelenjar gondok, dan ada atau tidak pembesaran vena jogularis
 Dada dan Aksilla
Dinding Thoraks
Observasi bentuk thoraks. Misal, apakah kiphosis atau tidak.
 Payudara
Observasi dilakukan untuk mengetahui ukuran, bentuk, dan warna kulit dan putting
susu. Palpasi dilakukan untuk mengatahui ada tidaknya benjolan, rasa sakit (oleh karena
adanya infeksi)
 Aksilla
Observasi dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya benjola. Palpasi dilakukan untuk
mengetahui ada tidaknya rasa sakit dan tumor.
 Abdomen
Observasi dinding abdomen.Untuk mengamati gerak uterus (his), gerak janin, dan
tanda-tanda kehamilan.
 Palpasi
Untuk mengetahui tinggi fundus uteri yang erat kaitannya dengan umur kehamilan.
Pemerikasaan Leopold dengan mempalpasi abdomen dapat menentukan letak janin di dalam
uterus, cekungan perut, nyeri tekan, tes Osborn, ukuran panggul luar, his.
 Auskultasi
Dilakukan untuk mengetahui bunyi jantung anak (punctum maximum, lama, +
kekuatan, relaksasi)
 Ekstremitas
o Atas : gangguan atau kelainan, bentuk
Observasi keadaan tangan terutama telapak tangan dan kuku, misal untuk mengetahui
apakah tampak pucat atau sianosis.
o Bawah : bentuk, udema, varises
Observasi dilakukan untuk mangetahui ada tidaknya kelainan seperti varises dan udema.
Palpasi dilakukan untuk menentukan derajat varises atau udema.
 Pemeriksaan Tulang Punggung
Untuk mengetahui bentuk tulang punggung, misal apakah lordosis atau tidak.
 Genitourinaria
Kebersihan
o Genetalia eksterna : observasi labia mayora, minora, fluor albus (warna dan baunya)
o Genetalia interna : observasi vagina, portio dan orifisium eksterna
 Pemeriksaan Anus
 Untuk mengetahui apakah ditemukan kelainan atau tidak pada anus.
 Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dengan jari telunjuk dan jari tengah untuk menentukan kondisi portio,
pembukaan orifisium uteri, keadaan ketuban, letak anak di dalam panggul, dan luas panggul
bagian dalam.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Urine
Untuk mengetahui adanya kandungan albumin atau reduksi pada urine
B. Kadar Hb
Untuk mengetahui apakah pasien mengalami anemia atau tidak pada masa kehamilan
C. Hematokrit (Ht)
Data ini digunakan sebagai penunjang diagnosis anemia.
D. Kadar Leukosit
Untuk mengetahui adanya infeksi atau tidak pada kehamilan
E. Golongan Darah
Jika terjadi pendarahan pada pasien pada masa kehamilan atau setelah melahirkan
menanganan segera dapat dilakukan.

4. REKAM MEDIS KLIEN

Rekam medis klien digunakan untuk:

 Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang
harus diberikan kepada pasien.

 Peningkatan Kualitas Pelayanan

Membuat rekam medis dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas
pelayanan untuk melindungi bidan dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
 Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi
perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang kebidanan.
 Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat
dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
 Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk
mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita
pada penyakit-penyakit tertentu.
 Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat
dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

II. MERUMUSKAN MASALAH (DIAGNOSA)

 Pada langkah ini, bidan menganalisa data dasar yang diperoleh pada langkah pertama,
menginterpretasikannya secara akurat dan logis, sehingga dapat merumuskan diagnose atau
masalah kebidanan.

Di dalam diagnosa unsur – unsur berikut perlu dicantumkan yaitu:

1. Keadaan Pasien (ibu)
Keadaan pasien dicantumkan untuk membantu merumuskan masalah (diagnosa)
2. Keadaan Janin
Keadaan janin dicantumkan untuk membantu merumuskan masalah (diagnosa)
3. Masalah Utama dan Penyebabnya
Masalah dirumuskan bila bidan menemukan kesenjangan yang terjadi pada respon ibu
terhadap kehamilannya. Tujuan mengetahui masalah utama dan penyebab adalah melakukan
pengkajian lebih lanjut untuk diberikan intervensi khusus, baik berupa
dukungan/penjelasan/tindakan/follow up/rujukan.

CONTOH:
 Keadaan Pasien dan Janin

Ibu G1P0A0 hamil 36 minggu 4 hari, janin tunggal, hidup, intrauterin, bagian
terendah kepala, dengan anemia ringan.

Dasar :
Ibu mengatakan pegal-pegal pada pinggang dan kaki, sering lelah, pusing, mata
berkunang-kunang,
Hb : 9,4 g%
Ibu mengatakan hamil anak pertama
HPHT : 5 Oktober 2006
Leopold I : TFU 34cm TBJ : 3410g
Leopold II : Puki (letak punggung janin kiri)
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP, posisi sejajar
DJJ : 140x/menit

 Masalah Utama dan Penyebabnya

1. Gangguan aktifitas
Dasar :
1) Ibu merasakan kram pada kaki
2) Ibu mengatakan cepat lelah
2. Gangguan rasa nyaman
Dasar :
1) Ibu merasa cemas menjelang persalinan
2) Ibu mengatakan cepat lelah
3) Ibu mengatakan kurang istirahat
3. Gangguan pemenuhan nutrisi
Dasar:
1) Ibu terlihat pucat
2) Ibu mengatakan tidak nafsu makan
3) Ibu tampak lemas

III. MENGANTISIPASI MASALAH (IDENTIFIKASI)

 Langkah ini merupakan langkah antisipasi, sehingga dalam melakukan asuhan
kebidanan, bidan dituntut untuk mengantisipasi permasalahan yang akan timbul dari kondisi
yang sudah ada/sudah terjadi.

 Masalah Potensial
Dengan mengidentifikasi masalah potensial/diagnose potensial yang akan terjadi
berdasarkan diagnose/masalah yang sudah ada, bidan harus dapat merumuskan tindakan yang
perlu diberikan untuk mencegah atau menghindari masalah/dignosa potensial yang akan
terjadi.

 Mengantisipasi penanganan
Pada langkah antisipasif ini diharapkan bidan selalu waspada dan bersiap-siap bila
diagnose/masalah potensial ini benar-benar terjadi. Langkah ini penting sekali dalam
melakukan asuhan yang aman dan dilakukan secara cepat, karena sering terjadi dalam kondisi
emergensi.
 Prognosa
Data ini digunakan untuk mengetahui perkembangan pasien apakah membaik atau
memburuk, sehingga dapat segera dilakukan tindakan.

CONTOH:

Berdasarkan contoh diagnosa diatas

 Masalah Potensial
Potensial terjadi persalinan lama, terjadi infeksi, perdarahan antepartum, ketuban pecah dini
(KPD), terjadi sub involusi uteri yang menimbulkan perdarahan antepartum, pengeluaran ASI
kurang.
 Mengantisipasi penanganan.
Posted by danu winata at 06:16
Email This BlogThis! Share to Twitter Share to Facebook Share to Pinterest
Labels: kumpulan askep keluarga komunitas
Post a Comment
Newer Post Older Post Home
Subscribe to: Post Comments ( Atom )

starflazz search engine

DUNIA PERMATA STORE

Bukalapak.com

Dunia P... 251 feedback

 

bahan batu akik p... Rp190.000

bahan batu akik r... Rp250.000

1
PrevNext
Lihat Semua (110)

Bukalapak.com

Dunia P... 251 feedback

bahan batu black ... Rp50.000

kalung pancawarna... Rp100.000

 batu bahan pancaw... Rp200.000

batu bahan akik t... Rp150.000

gelang batu amber... Rp400.000

1
2
3
PrevNext
Lihat Semua (110)

My Profile photo

LIKE ME
Blog Archive
 ► 2012 ( 62 )

 ▼ 2013 ( 20 )
o ► May ( 1 )
o ▼ August ( 14 )
 KELUARGA DENGAN HIPERTENSI
 asuhan keperawatan pada pasien hypertensi
 askep komunitas jiwa
 Penyalah Gunaan Obat Tramadol
 ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Ny.U DENGAN
ASTHMA...
 askep komunitas
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.W DENGAN
ASHMA BR...
 LP askep COMBUSTIO
 LAPORAN PENDAHULUAN TB PARU
 LAPORAN PENDAHULUAN STROKE
 LAPORAN PENDAHULUAN Tifus abdominalis
 Asuhan Keperawatan Gerontik Ibu E dengan Reumatik
 ASKEP DIARE
 IBU HAMIL DENGAN HEPATITIS.
o ► September ( 4 )
o ► October ( 1 )

 ► 2014 ( 47 )

Labels
 aplikasi windows
 asuhan kebidanan
 asuhan keperawatan
 cheat games
 download aplikasi musik
 download games
 edit photoshop
 kata kata bijak
 kata kata lucu
 kumpulan askep keluarga komunitas
 kumpulan KTI LENGKAP
 KUMPULAN SAP
 laporan pendahuluan askep
 lirik lagu
 LULUS CPNS
 makalah makalah
 management
 Movie FILM
 news
  pendidikan hacker
 serba serbi hacking
 SOCIAL FACEBOOB NETWORKING
 social network
 TEMBUS CPNS
 TENTANG OBAT OBATAN
 TEST CPNS
 trik otomotif
 TUTORIAL BLOGER
 video editing

Popular Posts
 LAPORAN PENDAHULUAN BBLR di ruang PERINATOLOGI ( PERI )

STASE KEPERAWATAN ANAK LAPORAN PENDAHULUAN BBLR ( Berat

Badan lahir Rendah) DI RUANG PERINATOLOGI RSUD BANYUMAS ...

 LAPORAN PENDAHULUAN STROKE

LAPORAN PENDAHULUAN I. KASUS : Stroke Keluhan Utama

: Masalah Utama : Penurunan kesadaran (sopo...

 ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Ny.U DENGAN ASTHMA

BRONCHIALE

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Ny.U DENGAN ASTHMA

BRONCHIALE DI RT 02/RW 05 DESA CIBODAS KECAMATAN LEMBANG
KABUPATEN BANDUNG I. ...

 Asuhan Keperawatan Gerontik Ibu E dengan Reumatik

Asuhan Keperawatan Gerontik Ibu E dengan Reumatik pada Keluarga Ibu E Di RT

06/RW 01 Kelurahan Tanah Sareal I. PENGKAJIAN A...

 CONTOH SURAT LAMARAN KERJA CPNS KEJAKSAAN

Surat Lamaran Kejaksaan ————————————————————————

—————————————————
...

 SAP SATUAN ACARA PENYULUHAN REMATIK

SATUAN ACARA PENYULUHAN Pokok bahasan : Penyakit Lansia

Sub pokok bahasan : R...

 LP askep COMBUSTIO
 LAPORAN PENDAHULUAN I. KASUS : COMBUSTIO 32
% GRAD II II. MASALAH UTAMA : ...

 LAPORAN PENDAHULUAN TB PARU

LAPORAN PENDAHULUAN I. Kasus : Tuberkulosis paru Masalah

Utama : Inefektif bersihan jalan nafas II. ...

 LP dan askep herpes

BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Masalah Herpes Zoster adalah

radang kulit akut dengan sifat khasnya yaitu...

 ASKEP IMUNISASI BCG DAN POLIO

TINJAUAN TEORITIS IMUNISASI BCG DAN POLIO Imunisasi adalah suatu

usaha memberikan kekebalan pada bayi dan anak terhadap peny...

THANKS FOR DONASI

NO REKENING: 0382225978
kc : sukabumi

Total Kunjungan perhari

89982
DUNIA PERMATA STORE. Template images by MichaelJay. Powered by Blogger.