FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Septiyana Milla Arifin

NIM : 18231101132
Tempat Pengkajian : Ruang Teratai RS Tk III Baladhika Husada Jember

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM : 07xxxxx
Umur : 54 th Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 8 Maret 2019
Jam : 13.00
Pendidikan :- Tanggal Pengkajian : 9 Maret 2019
Jam : 15.00
Alamat : Krajan Lor – Patrang Sumber Informasi : Ny S, Keluarga dan
Rekam Medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Diabetes dan TB

2. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan sesak.

3. Riwayat penyakit sekarang:

pasien mengatakan sesak dan batuk sejak 2 bulan lalu kemudian memeriksakan diri ke
dokter dan dokter mengatakan bahwa Ny S menderita bronkitis. Ny S telah mendapat obat
dari dokter tetapi batuk tidak kunjung sembuh dan malah makin parah karena disertai sesak,
kemudian dokter merujuk Ny S untuk periksa di RS DKT. Setelah sampai di RS DKT di
dapatkan pemeriksaan TTV didapatkan hasil keadaan umum lemah, tingkat kesadaran
compos mentis dengan TD 120/80 mmHg, Nadi 98 x/menit, RR 26 x/menit dan suhu 36oC
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan tidak memilki riwayat penyakit apapun sebelum masuk k rumah sakit.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan tidka mempunyai alergi apapun sehingga tidak ada efek yang
ditimbulkan ketika ada obat masuk ke dalam tubuh.
c. Imunisasi:
Menurut keterangan Ny S dan keluarga. Ny S telah melakukan imunisasi.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

1
 menurut keterangan dari pasien, pasien tidak pernah merokok tetapi orang-orang di
lingkungan dari pasien sering merokok sehingga asap terhirup oleh Ny S.
e. Obat-obat yang digunakan:
Pasien mengatakan tidak memakai obat dari siapapun selain obat yang diberikan oleh dokter
dan rumah sakit.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien menagtakan tidak mempunyai penyakit keluarga tetapi pasien mengatakan jika
saudara dari ibu Ny S meninggal akibat sesak 6 tahun yang lalu.
Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengeluh badan terasa lemah, sesak nafas, nafsu makan menurutn dan susah tidur.
Pasien mengatakan ada yang mengganjal di tenggorokan dan telah memeriksakan diri ke
dokter untuk berobat.
Interpretasi : Pola presepsi kesehatan dan pemeliharaan pasien baik, karena pasien
mengetahui arti pentingnya kesehatan
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Anak pasien mengatakan kebiasaan makan pasien tergolong baik dalam kuantitas maupun
kualitasnya. Selama sesak pasien susah tidur saat malam dan badan lemas saat bangun,
susah beraktifitas berat. Setelah MRS pasien hanya makan sedikit.
Antropometry
Berat badan 45kg tinggi badan 152cm (45/(1,52) 2=19,4. . Hal ini menunjukkan bahwa IMT
pasirn pada kategori berat badan normal 18,5 – 22,9.
Interpretasi :
Berat badan sebelum sakit dan sesudah sakit sama dan hasil IMT dikategorikan normal.
Biomedical sign :
Hb : 12,2
Leukosit : 8,700
Diff : -/-/-/84/11/6
PCV : 36,4
Trombosit : 511.000
Eritrosit : 4,3
MCV : 84,7
MCH : 28,4
MCHC : 33,5
RDW : 14,5
Urea : 19,1
Creatinin : 0,76
BSS : 138,0

2
 Clinical Sign :
Beberapa tanda klinis yang dapat dilihat pada Ny. S antara lain :
a. Pasien tampah lemah, badan kurus
b. Terpasang infus
c. Terpasang oksigen nasal kanul
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari dengan bantuan
keluarga
Porsi makan 1 piring setiap makan Hanya 3-5 sendok makan
Varian makan Nasi putih, lauk pauk Diet rendah gula
Nafsu makan Baik Menurun
Interpretasi :
Pola nutrisi pasien menurun saat dirumah sakit, kondisi masih lemah dan hanya terbaring
ditempat tidur.

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 2x sehari kadang lebih Lebih dari 2x sehari
Jumlah ±180cc x 3 = 540 cc ± 100 cc
Warna Kekuningan Kuning kecokelatan
Bau Amonia amonia
Karakter Encer encer
BJ - -
Alat bantu - -
Kemandirian Mandiri Dibantu
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
Pola eliminasi BAKpasien meningkat saat dirumah sakit karena sering pipis.
BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 2xsehari Kurang dari 1x
Jumlah - -
Warna Kuning kecokelatan Kuning kecoklatan
Bau Menyengat Menyengat
Karakter Keras lembek Keras lembek
Alat bantu - -
Kemandirian Mandiri Mandiri
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
Pola BAB pasien saat sebelum dan dirumah sakit mengalami perubahan, pasien menagatakn
jarang buang air besar setelah dirumah sakit.
Balance cairan:
Intake:
Infus 1500 ml
Minuman ± 600 ml
Output:
Urine: ± 100 cc

3
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pasien menagtan sebelum sakit dapat melakukan aktivitas di rumah seperti membersihkan
rumah, memasak dan lain lain. Namun saat dirumah sakit pasien terbaik lemah.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
Status Oksigenasi : Terpasang oksigen
Fungsi kardiovaskuler : nadi 98x/menit
Terapi oksigen :
Pasien menerima terapi oksigen karena sesak
interpretasi :
Pola aktivitas pasien menurun tapi masih bisa berjalan, hanya berbaring di tempat tidur,
pasien terpasang oksigen karena mengeluh sesak sehingga tidak bisa tidur.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 6 jam Pasien lemah dan sulit tidur
Gangguan tidur Tidak ada Tidak bisa tidur saat malam
dan mengeluh sering tertidur
ketika siang
Keadaan bangun Segar Lemas
tidur
Lain-lain
Interpretasi :
Pola tidur pasien dan istirahat pasien mengalami gangguan

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Kognitif dan memori pasien baik, pasien mampu mengingat kejadian sejak awal merasa
sakit hingga waktu pengkajian
Fungsi dan keadaan indera :
Fungsi panca indera pasien dapat berfungsi dengan baik, pasien melihat lawan bicara saat
dilakukan pengkajian, hidung dapat mencium bau-bauan, pendengaran normal dan
merespon saat ditanya
Interpretasi :
Pola kognitif dan perceptual pasien baik

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien masih bisa bergurau dan tersenyum dengan keluarga meskipun saat ini sedang sakit
Ideal diri :
Ideal diri dalam diri pasien masih bagus dan masih percaya diri walaupun kondisi saat ini
masih sakit
Identitas Diri :
Identitas pasien secara umum mengalami ganggguan dalam hal peran, tugas selama sakit

4
 Interpretasi :
Pola persepsi diri pasien mengalamai gangguan selama sakit

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Pasien memiliki suami yang sayang terhadap istrinya, hal ini dibuktikan ketika Ny S sakit
sang suami setia disampingnya dan memberi perhatian dan kasih sayang

Fungsi reproduksi
Pasien mengatakan tidak mempunyai anak kandung dan hanya mempunyai anak asuh dari
saudara dekatnya yang telah dianggap sebagai anaknya sendiri.
Interpretasi :
Pola seksualitas dan reproduksi klien tidak terganggu akibat penyakitnya sekarang

9. Pola peran & hubungan

Pola peran klien mengalami gangguan akibat kondisi kesehatannya saat ini seperti klien
tidak dapat menjalankan perannya sebagai seorang istri.
Interpretasi : Pola peran dan hubungan klien terganggu setelah masuk rumah sakit

10. Pola manajemen koping-stress

Sebelum kondisinya semakin menurun, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sempat
khawatir akibat masalah kesehatan yang dialaminya
Interpretasi :
Pasien kawatir dengan kesehatannya karena sesak dan susah tidur sehingga mengakaibatkan
kekawatiran yang berlebih takut tidak sembuh.

11. Sistem nilai & keyakinan

Pasien mengatakan sebagaimana seorang muslim tentu saja klien menjalankan aktivitas
ibadah sebagaimana seorang muslim lainnya. Namun karena kondisi kesehatannya
sekarang klien mengalami hambatan dalam melaksanakan aktivitas ibadahnya, namun
keluarga pasien senantiasa berdoa dan mendoakan untuk kesehatan klien.
Interpretasi : sistem nilai dan keyakinan pasien baik

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Pasien tampak lemah dan terbaring di tempat tidur dan terlihat sesak

Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
- Nadi : 98 X/mnt
- RR : 26 X/mnt
- Suhu : 36 0
C
Interpretasi :
Kondisi kesehatan pasien masih belum dapat dikatakan baik karena pasien masih merasa
sesak ketika dielpas oksigen

5
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi : Tidak adanya tanda pembesaran, kemerahan, dan tanda infeksi lainnya pada
bagian kepala. Persebaran rambut merata didominasi warna hitam.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area kepala.
2. Mata
Pasien engatakan masih bisa melihat dengan jelas
Inspeksi : konjungtiva anemis, reflek pupil (+)
3. Telinga
Inspeksi : Tidak ada serumen pada bagian telinga klien
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area telinga.
4. Hidung
Inspeksi : hidung bersih tidak ada kotoran ataupun lendir
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi : mukosa kering, gigi berlubang pada bagian geraham, kebersihan mulut kurang
terjaga
6. Leher
Inspeksi : Tidak adanya tanda pembesaran, kemerahan, dan tanda infeksi lainnya pada
bagian leher
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan ada nyeri telan pada bagian leher
7. Dada
Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : ronchi
8. Abdomen
Inspeksi : Tidak adanya tanda kemerahan, dan tanda infeksi lainnya pada bagian abdomen
Auskultasi : suara bising usus 42x/menit
Palpasi : adanya nyeri tekan pada bagain bawah umbilikus
Perkusi : timpani
9. Genetalia dan Anus
Inspeksi : pasien tidak menggunakan pampers
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi : simetris, tidak ada pembengkakan, terpasang infus dibagian tangan kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas bawah
Inspeksi : simetris, tidak ada pembengkakan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

11. Kulit dan kuku

Kulit
Inspeksi : Kebersihan kulit dan kuku kurang terjaga, warna kulit sawo matang, kuku merah
muda
12. Keadaan lokal
Klien terpasang infus pada tangan kiri. Klien mengalami keterbatasan untu mobilisasi.

6
V. Terapi
Tanggal : 12 maret 2019 Jam : 11.00
No Jenis Terapi Dosis Rute
1. Infus NaCl 0,9% 20 tpm IV
2. Ranitidin 2x50gr IV
3. Inj HP 2x6r gr IV
4. Actrapid RCI 3x1 gr IV
5. Metformin 2x500gr IV
6. Insulin 3x10unit SC
7. INH 400 1-0-0 PO IV
8 Etambutol 0-1/2-0-PO IV
9. Rifampicin 1-0-0-PO IV
10. Pirazinamid 0-0-1/2 PO IV
11 Cap batuk 3x1 PO IV

7
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Hasil (Tanggal/Jam)
No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan Hasil Tanggal Jam
1. Hb 12,2 mm/jam Rendah 8/3/2019 12.30
2. Leukosit 8700 gr/dl Normal 8/3/2019 12.30
3. Diff -/-/-/84/11 ul 8/3/2019 12.30
/6
4. PCV 36,4 % Rendah 8/3/2019 12.30
5. Trombosit 551.000 ul Normal 8/3/2019 12.30
6. Eritrosit 4,3 juta/ul Rendah 8/3/2019 12.30
7. MCV 84,7 fl Normal 8/3/2019 12.30
8. MCH 28,4 gr/dl Normal 8/3/2019 12.30
9. MCHC 33,5 gr/dl normal 8/3/2019 12.30
10. RDW 14,5 % normal 8/3/2019 12.30
11. Urea 19,1 mg/dl Tinggi 8/3/2019 12.30
12. Creatinin 0,76 mg/dl Normal 8/3/2019 12.30
13 BSS (Blood Smear Scan) 489 mg/dl Tinggi 9/3/2019 8.00
279 mg/dl Tinggi 10/3/2019 8.00
138 mg/dl Tinggi 11/3/2019 8.00
179 mg/dl Tinggi 12/3/2019 8.00
238 mg/dl Tinggi 13/3/2019 8.00

Jember , 08 Maret 2019

Pengambil Data,

(Septiyana Milla A, S.Kep.)

NIM. 182311101132

8
 ANALISA DATA
Tanggal/Jam : 9 Maret 2019 / 18.00

N DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH Paraf &

O ETIOLOGI Nama
DS : Microbacterium Ketidak efektifan
Pasien mengatakan sesak Tuberculosis bersihan jalan nafas
saat berjalan jauh dan mudah
capai
DO : Masuk kesaluran
Pasien tampak bernafas cepat pernafasan
dan terpasang oksigen
RR : 26 x/menit
Menuju Alveoli

Memperbanyak diri

Menginfeksi Paru

TBC

Brokus

Infeksi Oleh Bakteri

Peningkatan sistem
imun tubuh

Reaksi inflamasi

Fagosit menelan
antigen

Limfosit normal
melisis basil dan
jaringan normal

Penumpukan eksudat
di sel pernafasan
sehingga terjadi
Peningkatan sputum

Obstruksi jalan nafas

Ketidak efektifan
bersihan jalan nafas

9
 DS : Proses penyakit dan Gangguan pola tidur
1. Pasien mengatakan sulit keadaan lingkungan
tidur
2. Pasien mengatakan sering
terbangun secara tiba-tiba Muncul stressor
lingkungan
DO:
Saat bangun tidur pasien
tampak lemah dan tidak Gangguan pola
segar tidur

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Sesuai Prioritas)

N
Diagnosis Keperawatan Tanggal perumusan Ket.
o
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan 09 Maret 2019
dengan proses penyakit ditandai dengan sekresi
tertahan, pasien mengatakan sesak nafas

Gangguan pola tidur berhubungan dengan proses

2 penyakit dan keadaan lingkungan yang ditandai 09 Maret 2019
dengan Pasien mengatakan sulit tidur, pasien
mengatakan sering terbangun secara tiba-tiba dan saat
bangun tidur pasien tampak lemah dan tidak segar

10
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam :
NO DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(NOC) INTERVENSI (NIC) PARAF&
KEPERAWATAN NAMA
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, Manajemen Jalan Nafas
bersihan jalan nafas diharapkan pola nafas efektif dengan kriteria hasil: 1. Posisikan semifowler-fowler
berhubungan NOC : Status Pernafasan (Kepatenan jalan nafas) sesuai kenyamanan pasien
dengan proses Indikator Skor Skor yang untuk memaksimalkan
penyakit ditandai Saat ini harus
dengan sekresi ventilasi
dicapai 2. Kaji tanda-tanda vital klien
tertahan, pasien
Frekuensi pernafasan (16-20x/menit) 2 5 terutama frekuensi, irama dan
mengatakan sesak
Irama pernafasan (reguler) 1 5
nafas kedalaman pernafasan
Kedalaman inspirasi 2 5
Kemampuan untuk mengeluarkan sekret 1 5 3. Auskultasi adanya suara nafas
Keterangan skor: tambahan
1: deviasi berat dari kisaran normal 4. Kolaborasikan terkait
2: deviasi yang cukup berat dari kisaran normal pemberian oksigen tambahan
3: deviasi sedang dari kisaran normal 5. Manajemen batuk
4: deviasi ringan dari kisaran normal 6. Terapi oksigen
5: tidak ada deviasi kisaran normal
1. Dukungan pengasuhan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, gangguan
Gangguan Pola (caregiver support).
pola tidur dapat teratasi.
2 tidur 2. Manajeman kenyamanan
Kriteria Hasil (KH):
1. Klien dapat tidur dengan nyaman dan tepat lingkungan
3. Pengaturan posisi
waktu
4. Terapi relaksasi
Indikator Skor saat ini Skor yang 5. Peningkatan keamanan
ingin dicapai 6. Pemijatan
7. Terapi musik
Jam tidur 2 4 8. Relaksasi otot progresif
Pola tidur 2 4
9. Pengurangan kecemasan
Kualitas tidur 3 5
Tempat tidur yang nyaman 3 5 10. Kolaborasi pemberian obat
Suhu ruangan yang nyaman 3 5

11
Keterangan Skor:
1: sangat terganggu
2: banyak terganggu
3: cukup terganggu
4: sedikit terganggu
5: tidak terganggu

2. Peningkatan status kenyamanan lingkungan

Skor yang ingin
Indikator Skor saat ini
dicapai
Lingkungan yang kondusif untuk 2 4
tidur
Pencahayaan ruangan 2 5
Kontrol terhadap suara rebut 2 5
Keterangan Skor:
1: sangat terganggu
2: banyak terganggu
3: cukup terganggu
4: sedikit terganggu
5: tidak terganggu

12
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No No Dx Tanggal/ IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON) PARAF
KEP jam NAMA
1 1 10 Maret 1. Membina hubungan terapeutik dan saling - Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2019/ percaya dengan klien belum teratasi.
15.00 2. Menciptakan lingkungan yang aman dan - Pasien mengatakan masih merasa sesak.
tenang - Pasien terlihat lemah dan bernafas cepat dan berat
3. Mengidentifikasi hal-hal yang berkaitan
dengan pola nafas klien
4. Memposisikan pasien semifowler -

2 1 10 Maret 1. Mengajarkan teknik batuk efektif kepada - Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2019/ pasien belum teratasi.
19.00 2. Memposisikan pasien semifowler - Pasien tampak nyaman dengan oksigen yang
3. Memberikan terapi oksigen terpasang
- Pasien mengatakan sudah tidak sesak saat
memakai oksigen

3. 2 10 Maret 1. Membina hubungan terapeutik dan saling - Pasien tampak rileks saat dipijat oleh keluarganya
2019/ percaya dengan klien - Pasien masih terlihat pucat masih bisa bangun
19.00 2. Memberikan posisi pengaturan tidur yang kemudian duduk ditempat tidur
nyaman untuk pasien - TTV :
3. Menganjurkan untuk memijat bagian tubuh - TD : 90/70
pasien agar tidak tegang sebelum tidur Nadi : 110
4. Mengkaji Tanda Tanda Vital RR : 28

13
 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI SUMATIF
NO TGL/ JAM NO. Dx EVALUASI SUMATIF (SOAP) Paraf&
KEP Nama
1 11 Maret 1 S = Pasien mengatakan, “saya masih ada sesuatu yang
2019/ 15.00 tertahan di tenggorokan tidak bisa dikeluarkan.”
WIB O= Pasien masih terbaring lemas
Pasien terpasang infus
Hasil TTV klien pukul 15.00:
Tekanan Darah : 110/90 mmhg
Nadi : 92 kali/menit
RR : 28 kali/menit
Suhu : 36,80 C
A= Masalah belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi memberikan terapi oksigen
dan kemudian mengajarkan batuk efektif

2 11 Maret S = Pasien mengatakan, “sesak ketika berjalan jauh

2019/17.00 Pasien terpasang infus
Hasil TTV klien pukul 15.00:
Tekanan Darah : 110/90 mmhg
Nadi : 97 kali/menit
RR : 28 kali/menit
Suhu : 36,80 C
A= Masalah belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi memberikan terapi oksigen
dan memposisikan pasien semilfowler

3 11 Maret 2 S= Pasien mengatakan, “semalam bisa tidur setelah”

2019/ 19.00 O=
WIB - Pasien terbaring dan tampak segar
- Pasien terpasang infus
- Pasien terpasang oksigen
Hasil TTV klien pukul 17.00:
Tekanan Darah : 110/90 mmhg
Nadi : 92 kali/menit
RR : 24 kali/menit
Suhu : 370 C
A=Masalah teratasi
P=
- Observasi TTV
- Hentikan intervensi

14