STATUS KLINIK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktik :
Pembimbing :

Tanggal Pembuatan :
Kondisi / kasus :

I. Keterangan Umum Penderita

Nama :
Umur :
Alamat :

Jenis kelamin :(L/P)

Agama :
Pekerjaan :

II. Data-data medis rumah sakit

A. Diagnosa Medis

B. Catatan Klinis

C. Rujukan dari dokter

III. Segi Fisioterapi
A. Pemeriksaan Subjektif

B. Anamnesis
Keluhan Utama :
Riwayat penyakit :
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit penyerta :
Anamnesis Sistem
1) Kepala & leher :
2) Musculoskeletal :
3) Kardiovaskuler :
4) Respirasi :
5) Neuromuscular :
6) Gastrocintestinal :
7) Urogenetalis :
C. Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah :
b. Denyut Nadi :
c. Pernapasan :
d. Temperatur :
e. Tinggi Badan :
f. Berat Badan :
2) Inspeksi
a. Statis :
b. Dinamis :
3) Palpasi :
4) Perkusi :
5) Aukultasi :
6) Gerak Dasar
a. Gerak aktif
Gerakan Keterangan Nyeri

b. Gerak Pasif
Gerakan Keterangan Nyeri Endfeel
 c. Isometrik Melawan Tahanan
Gerakan Keterangan Nyeri

7) Kognitif, Intrapersonal, Interpersonal

a. Kognitif :
b. Intrapersonal :
c. Interpersonal :
8) Kemampuan Fungsional dan aktivitas fungsional
a. Kemampuan Fungsional dasar :
b. Aktivitas Fungsional :
c. Lingkungan aktivitas :
PemeriksaanSpesifik
1) Nyeri

2) LGS

3) MMT
D. Underliying proses

E. Diagnosis Fisioterapi
F. Program Rencana Fisioterapi
1) Tujuan Treatment
a. Jangka Panjang :
b. Jangka Pendek :
2) Tindakan Fisioterapi
a. Teknologi Fisioterapi :
b. Edukasi :
3) Rencana Evaluasi

G. Prognosis
Quo ad vitam :
Quo ad sanam :
Quo ad fungsionam :
Quo ad cosmeticam :

H. Pelaksanaan Fisioteapi

I. Hasil Evaluasi