Format Remaja (SMA)
Format Remaja (SMA)
A. DATA PRIBADI
1. Jenis Kelamin
a. Laki
b. Perempuan
2. Berapa Umur remaja.............
3. Berasal dari mana Sumber Informasi Kesehatan yang anda dapatkan?
(...) Orang Tua
(...) Media cetak (Majalah/buku/surat kabar/brosur)
(...) Media elektrinik (televisi, radio)
(...) Internet
(...) Telepon genggam
(...) Petugas kesehatan
(...) Guru
(...) Teman
(...) Tidak ada
4. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
5. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah pernah di diagnosa Anemia?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b. Tidak
8. Jika tidak alasannya
a. Malu
b. Tidak ada waktu
c. Tidak perlu
d. Tidak ada wadahnya
e. Lain – lain sebutkan …
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika ya, jenis :
a. Minuman keras
b. Narkoba
c. Ketergantungan obat
d. Penyalahgunaan alat kontrasepsi
12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika ya, tindakan yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri
c. Dibiarkan
d. Berobat ke duku
14. Apakah anda pernah mempunyai pacar?
a. Ya
b. Tidak
15. Umur berapa anda pertama kali berpacaran? Sebutkan.......
16. Apakah sekarang anda memiliki pacar?
a. Ya
b. Tidak
C. Perilaku Merokok
1. Apakah anda pernah merokok ?
c. Ya
d. Tidak pernah
2. Sejak kapan anda mulai merokok ?
a. SD
b. SMP
c. SMA
3. Siapa sajakah anggota keluarga anda yang merokok ?
a. Ayah
b. Ibu
c. Kakak/adik
d. Tidak ada
4. Berapa banyak anda merokok dalam sehari ?
a. < 3 batang
b. < 6 batang
c. 1 bungkus
d. > 1 bungkus
5. Faktor apa yang menyebabkan anda merokok ?
a. Diajak teman
b. Meniru orang tua atau keluarga
c. Penasaran ingin mencoba
6. Dimana biasanya anda merokok ?
a. di rumah
b. di sekolah
c. di tempat nongkrong
d. dimana saja
7. Apakah orang tua mengetahui bahwa anda merokok ?
a. ya
b. tidak
8. Jika ‘ya’, apakah tindakan orang tua anda ?
a. melarang keras
b. hanya menegur
c. membiarkan saja
9. Apakah pihak sekolah mengetahui bahwa anda merokok ?
a. ya
b. tidak
10. Jika ‘ya’, apakah tindakan pihak sekolah ?
a. memberi hukuman
b. menegur dengan surat peringatan
c. membiarkan saja
F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
a. Ya b. Tidak
G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti
pendidikan di luar pendidikan formal ?
a. Ya b. Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya b. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan
khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan
anggota keluarga ?
a.Positif c. Lain-lain, sebutkan..........................
b. Negatif
H. PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia
Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan.........................
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga
bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain, sebutkan.................
b. Acuh tak acuh
I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................
J. FAKTOR LINGKUNGAN
1. Jenis bangunan sekolah:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
2. Atap Gedung:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
3. Apakah terdapat jendela/lubang angin:
a. Ya b. Tidak
4.Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai
b. ≥ 20 % luas lantai
6. pencahayaan ruangan
a. Baik b. Kurang c. cukup
7. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
8. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
9. Vektor yang banyak di sekitar ruangan dan membahayakan kesehatan :
a. Lalat c. Kecoa e. Burung
b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing
10. Kebersihan didalam ruangan :
a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai e. Pompa listrik
b. Ledeng f. Membeli
c. Pompa air g. Belik/mata air
d. Sumur gali h. Lain - lain, sebutkan : ..................
11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m b. > 10 m
PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah sekolah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, jenisnya :
a. Got d. Dibuang sembarangan
b. Sungai e. Bak penampungan
c. Selokan
Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................
2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar
b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenang
PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah ;
a. Dibakar c. Di sungai
b. Ditimbun d. Di sembarang tempat
2. Keadaan tempat penampungan sampah :
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah sekolahan mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. ya b. tidak
2.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :
a. Angsatrine c. Cemplung
b. Kolam d. Septic Tank
3 .Dimana siswa melakukan buang air besar ?
a. Selokan d. Jamban angsatrine
b. Jamban cemplung e. Septictank
c. Sungai f. Sembarang tempat
4. Bagaimana kondisinya ?
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?
a. > 10 meter b. < 10 meter
K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI
1.Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV d. Radio
b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa
2.Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh siswa :
a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
L. PERSONAL HIGIENE
1. Di bawah ini, mana yang termasuk PHBS (Perilaku Hidup Bersih Sehat) di
Sekolah ?
a. Mencuci tangan sebelum makan
b. Membuang sampah sembarangan di lingkungan sekolah
c. Meminjam pakaian milik teman
d. Memakai kamar mandi siswa tanpa membersihkannya
5. Apakah yang terjadi jika kita tidak memelihara kebersihan gigi dan mulut?
a. Gigi tetap kokoh dan kuat
b. Mulut akan terasa segar
c. Gigi akan menjadi keropos dan berlubang
d. Mulut dan gigi terasa nyaman
10. Penyakit apa yang akan terjadi akibat sampah kaleng dan botol terdapat
genangan air?
a. Gatal-gatal
b. Demam berdarah
c. Sesak nafas
d. Batuk-batuk