BORANG MAGANG MANDIRI

TULIS DENGAN HURUF BALOK DAN JELAS

Nama : ________________________________________________________________________

NIM : ________________________________________________________________________

Program Studi : ________________________________________________________________________

Semester : ________________________________________________________________________

(Tuliskan dengan lengkap nama Instansi/Perusahaan yang dituju)

Nama : ________________________________________________________________________

Alamat : ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(Tuliskan tanggal sejak akan diajukan sampai dengan akhir kegiatan magang)

Waktu Magang : _____________________________ s/d ______________________________________

Uraian Singkat Pemohon

Mengapa perlu magang mandiri ?

Bogor, _______________________
Mengetahui, Pemohon,

( _______________________________ ) ( _______________________________ )
Ketua Program Studi NIM.

Note :
- Apabila kegiatan magang mandiri dilakukan lebih dari 1 (satu) orang ditempat (Instansi/Perusahaan) yang
sama, cukup dengan 1 (satu) borang/form yang sama atau dapat ditulis dibelakang borang/form yang
sama.