LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI PADA KLIEN DENGAN

HIPOKALEMIA DI RUANG CEMPAKA RS DKT SLAMAT RIYADI SOLO

Di Susun Oleh :

KONSTANTIN GAMALIEL

3217069

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI

YOGYAKARTA

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI PADA KLIEN DENGAN

HIPOKALEMIA DI RUANG CEMPAKA RS DKT SLAMAT RIYADI
SOLO

Disahkan Pada

Hari/Tanggal :

Oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

............................................ ......................................... Konstantin Gamaliel

0
A. Pengertian
Definisi
Kalium, kation intraseluler terpenting, sangat penting untuk kehidupan
organism dan dapat secara mencukupi melali makanan. Penyerapan kalium
di saluran cerna sangat baik dan sebagian besar kelebihan ini (90%)
diekstrak oleh ginjal dan 10% lewat saluran cerna. (Hidayat, 2015)
Hipokalemia atau hypopotassaemia (ICD-9), mengacu pada kondisi di
mana konsentrasi kalium (K+) dalam darah rendah. Tingkat normal kalium
serum adalah antara 3,5-5,0 mEq / L, setidaknya 95% dari kalium tubuh
ditemukan di dalam sel, dengan sisanya dalam darah. Ini gradien
konsentrasi dipertahankan terutama oleh pompa Na+/K+. (Potter dan Perry,
2014)
B. Etiologi
Menurut Hidayat (2015) penyebab hipokalemia meliputi:
1. Antibiotik (penisilin, nafcillin, karbenisilin, gentamisin, amfoterisin B,
foskarnet)
2. Diare (termasuk penggunaan pencahar terlalu banyak, yang dapat
menyebabkan diare)
3. Penyakit yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk
mempertahankan kalium (sindrom Liddle, sindroma Cushing,
hiperaldosteronisme, Bartter sindrom, sindrom Fanconi)
4. Diuretik obat, yang dapat menyebabkan buang air kecil yang berlebihan
5. Gangguan makan (seperti bulimia)
6. Makan dalam jumlah besar licorice atau menggunakan produk seperti
teh herbal dan mengunyah tembakau yang mengandung licorice dibuat
dengan asam glycyrrhetinic (zat ini tidak lagi digunakan dalam licorice
dibuat di Amerika Serikat)
7. Magnesium Kekurangan
8. Berkeringat
9. Muntah

1
C. Patofisiologi

Bagan Periodik Hipokalemia

1. Perpindahan Trans-selular
Hipokalemia bisa terjadi tanpa perubahan cadangan kalium sel. Ini
disebabkan faktor-faktor yang merangsang berpindahnya kalium dari
intravaskular ke intraseluler, antara lain beban glukosa, insulin, obat
adrenergik, bikarbonat, dsb. Insulin dan obat katekolamin simpatomimetik
diketahui merangsang influks kalium ke dalam sel otot. Sedangkan
aldosteron merangsang pompa Na+/K+ ATP ase yang berfungsi sebagai
antiport di tubulus ginjal. Efek perangsangan ini adalah retensi natrium
dan sekresi kalium 1. (Potter dan Perry, 2014)
Pasien asma yang dinebulisasi dengan albuterol akan mengalami
penurunan kadar K serum sebesar 0,2—0,4 mmol/L2,3, sedangkan dosis
kedua yang diberikan dalam waktu satu jam akan mengurangi sampai 1
mmol/L3. Ritodrin dan terbutalin, yakni obat penghambat kontraksi uterus
bisa menurunkan kalium serum sampai serendah 2,5 mmol per liter setelah
pemberian intravena selama 6 jam.

2
 Teofilin dan kafein bukan merupakan obat simpatomimetik, tetapi bisa
merangsang pelepasan amina simpatomimetik serta meningkatkan
aktivitas Na+/K+ ATP ase. Hipokalemia berat hampir selalu merupakan
gambaran khas dari keracunan akut teofilin. Kafein dalam beberapa
cangkir kopi bisa menurunkan kalium serum sebesar 0,4 mmol/L. Karena
insulin mendorong kalium ke dalam sel, pemberian hormon ini selalu
menyebabkan penurunan sementara dari kalium serum. Namun, ini jarang
merupakan masalah klinik, kecuali pada kasus overdosis insulin atau
selama penatalaksanaan ketoasidosis diabetes.
2. Deplesi Kalium
Menurut Hidayat (2015) hipokalemia juga bisa merupakan manifestasi
dari deplesi cadangan kalium tubuh. Dalam keadaan normal, kalium total
tubuh diperkirakan 50 mEq/kgBB dan kalium plasma 3,5--5 mEq/L.
Asupan K+ yang sangat kurang dalam diet menghasilkan deplesi cadangan
kalium tubuh. Walaupun ginjal memberi tanggapan yang sesuai dengan
mengurangi ekskresi K+, melalui mekanisme regulasi ini hanya cukup
untuk mencegah terjadinya deplesi kalium berat. Pada umumnya, jika
asupan kalium yang berkurang, derajat deplesi kalium bersifat moderat.
Berkurangnya asupan sampai <10 mEq/hari menghasilkan defisit
kumulatif sebesar 250 s.d. 300 mEq (kira-kira 7-8% kalium total tubuh)
dalam 7—10 hari4. Setelah periode tersebut, kehilangan lebih lanjut dari
ginjal minimal. Orang dewasa muda bisa mengkonsumsi sampai 85 mmol
kalium per hari, sedangkan lansia yang tinggal sendirian atau lemah
mungkin tidak mendapat cukup kalium dalam diet mereka.
3. Kehilangan K+ Melalui Jalur Ekstra-renal
Kehilangan melalui feses (diare) dan keringat bisa terjadi bermakna.
Pencahar dapat menyebabkan kehilangan kalium berlebihan dari tinja. Ini
perlu dicurigai pada pasien-pasien yang ingin menurunkan berat badan.
Beberapa keadaan lain yang bisa mengakibatkan deplesi kalium adalah
drainase lambung (suction), muntah-muntah, fistula, dan transfusi
eritrosit. (Hidayat, 2015)

3
4. Kehilangan K+ Melalui Ginjal
Diuretik boros kalium dan aldosteron merupakan dua faktor yang bisa
menguras cadangan kalium tubuh. Tiazid dan furosemid adalah dua
diuretik yang terbanyak dilaporkan menyebabkan hipokalemi. (Hidayat,
2015)
5. Implikasi Klinik pada Pasien Penyakit Jantung
Tidak mengherankan bahwa deplesi kalium sering terlihat pada pasien
dengan CHF. Ini membuat semakin bertambah bukti yang memberi kesan
bahwa peningkatan asupan kalium bisa menurunkan tekanan darah dan
mengurangi risiko stroke. Hipokalemia terjadi pada pasien hipertensi non-
komplikasi yang diberi diuretik, namun tidak sesering pada pasien gagal
jantung bendungan, sindrom nefrotik, atau sirosis hati. Efek proteksi
kalium terhadap tekanan darah juga dapat mengurangi risiko stroke.
(Hidayat, 2015)
Deplesi kalium telah dikaitkan dalam patogenesis dan menetapnya
hipertensi esensial. Sering terjadi salah tafsir tentang terapi ACE-inhibitor
(misal Kaptopril). Karena obat ini meningkatkan retensi kalium, dokter
enggan menambah kalium atau diuretik hemat kalium pada terapi ACE-
inhibitor. Pada banyak kasus gagal jantung bendungan yang diterapi
dengan ACE-inhibitor, dosis obat tersebut tidak cukup untuk memberi
perlindungan terhadap kehilangan kalium. (Hidayat, 2015)
Potensi digoksin untuk menyebabkan komplikasi aritmia jantung
bertambah jika ada hipokalemia pada pasien gagal jantung. Pada pasien ini
dianjurkan untuk mempertahankan kadar kalium dalam kisaran 4,5-5
mmol/L. Nolan dkk. mendapatkan kadar kalium serum yang rendah
berkaitan dengan kematian kardiak mendadak di dalam uji klinik terhadap
433 pasien di UK. (Hidayat, 2015)
Hipokalemia ringan bisa meningkatkan kecenderungan aritmia jantung
pada pasien iskemia jantung, gagal jantung, atau hipertrofi ventrikel kanan.
Implikasinya, seharusnya internist lebih "care" terhadap berbagai
konsekuensi hipokalemia. Asupan kalium harus dipikirkan untuk ditambah

4
 jika kadar serum antara 3,5--4 mmol/L. Jadi, tidak menunggu sampai
kadar < 3,5 mmol/L. (Hidayat, 2015)
D. Tanda dan Gejala
Hipokalemia ringan sering tanpa gejala, meskipun dapat
menyebabkan peningkatan tekanan darah kecil dan kadang-kadang dapat
menimbulkan aritmia jantung. Hipokalemia moderat, dengan konsentrasi
kalium serum 2,5-3 mEq / L (Nl: 3,5-5,0 mEq / L), dapat menyebabkan
kelemahan otot, mialgia, dan kram otot (karena terganggu fungsi otot
rangka), dan sembelit (dari terganggu fungsi otot halus). Dengan
hipokalemia yang lebih parah, dan hyporeflexia flaccid paralysis bisa
terjadi. Ada laporan dari rhabdomyolysis terjadi dengan hipokalemia
yang mendalam dengan kadar kalium serum kurang dari 2 mEq / L.
Depresi pernapasan dari kerusakan parah fungsi otot rangka ditemukan
pada banyak pasien. Beberapa elektrokardiografi (EKG) temuan yang
terkait dengan hipokalemia mencakup diratakan atau terbalik gelombang
T, gelombang U, depresi ST dan interval PR yang luas. Karena
repolarisasi berkepanjangan dari serat Purkinje ventrikular, gelombang U
menonjol terjadi, yang sering ditumpangkan pada gelombang T dan oleh
karena itu menghasilkan penampilan dari suatu interval QT
berkepanjangan. (Potter dan Perry, 2014)
E. Pengobatan
Pengobatan yang paling penting dalam hipokalemia berat adalah
menangani penyebabnya, seperti memperbaiki diet, mengobati diare.
Pasien tanpa sumber yang signifikan kehilangan kalium dan yang tidak
menunjukkan gejala hipokalemia mungkin tidak memerlukan
pengobatan. Hipokalemia ringan (> 3,0 mEq / L) dapat diobati dengan
lisan suplemen kalium klorida (Klor-Con, Sando-K, Lambat-K). Karena
ini sering menjadi bagian dari asupan gizi yang buruk, makanan yang
mengandung kalium mungkin disarankan, seperti sayuran berdaun hijau,
tomat, buah jeruk, jeruk atau pisang. Kedua suplemen makanan dan
farmasi yang digunakan untuk orang yang memakai obat diuretik.

5
Hipokalemia berat (<3,0 mEq / L) mungkin memerlukan intravena (IV)
suplementasi. Biasanya, digunakan larutan garam, dengan 20-40 mEq
KCl per liter selama 3-4 jam. Pemberian kalium IV di tingkat lebih cepat
(20-25 mEq / jam) dapat predisposisi tachycardias ventrikel dan
membutuhkan pemantauan intensif. Tingkat umumnya aman adalah 10
mEq / jam. Bahkan di hipokalemia parah, suplementasi oral lebih disukai
diberikan profil keamanannya. Formulasi rilis berkelanjutan harus
dihindari dalam pengaturan akut. Kasus-kasus sulit atau resisten dari
hipokalemia mungkin dapat digunakan untuk diuretik hemat kalium,
seperti amilorid, triamterene, atau spironolactone atau eplerenone.
(Hidayat, 2015)

6
 F. PATHWAY HIPOKALEMIA

Asupan yang tidak Konsumsi alcohol Obat-obatan Pengeluaran Perpindahan Kadar insulin
adekuat berlebihan melalui transeluler
ginjal

Penurunan curah Gangguan cairan

HIPOKALEMIA
jantung dan elektrolit

Gangguan toleransi
Kurang Periodic paralisis glukosa
pengetahuan hipokalemia
Kerusakan struktur
otot
Kelemahan otot Perasaan lelah
Nyeri otot
Miogobinuri
a
Intoleransi aktifitas Imobilisasi Rhabdomina
fisik lis

Sumber: Hidayat (2015), Potter dan Perry (2014)

7
G. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian
a. Riwayat keperawatan
1) Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral dan
parenteral)
2) Tanda umum masalah elektrolit
3) Tanda kekurangan cairan seperti rasa dahaga, kulit kering,
membrane mukosa kering, konsentrasi urine dan urine output
4) Tanda kelebihan cairan: seperti kaki bengkak, kesulitan nafas
dan BB meningkat.
5) Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu
status cairan
6) Status perkembangan seperti usia atau situasi social

b. Pengukuran klinik
Berat badan: kehilangan / bertambahnya berat badan menunjukkan
adanya masalah keseimbangan cairan. Perubahan berat badan:
1) Turun 2 % - 5 % Kekurangan volume cairan * ringan
2) Turun 5% - 10 % Kekurangan volume cairan * sedang
3) Turun 10 % - 15 % kekurangan volume cairan *berat
4) Turun 15 % - 20 % Kematian
5) Naik 2 % Kelebihan volume cairan ringan
6) Naik 5 % Kelebihan volume cairan sedang
7) Naik 8 % Kelebihan volume cairan berat
Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang
sama.
2. Keadaan umum: pengukuran tanda vital seperti:
a. Suhu : kekurangan volume cairan : < 36 – 37 ° c
Kelebihan volume cairan : > 35 – 36 ºC
b. Tekanan darah : Kekurangan volume ciran : < 120/80
Kelebihan volume cairan : > 120/80 atau tetap

8
 c. nadi : kekurangan vol cairan : < 60-100x/mnt
Kelebihan volume cairan : > 60-100 x /mnt
d. pernapasan : kekurangan volume cairan : > 16 – 24 x/ menit,
Kelebihan volume cairan : < 16 – 24 x/menit
e. Pengukuran pemasukan cairan : cairan oral (NGT dan oral), cairan
parenteral termasuk obat-obatan IV, makanan yang cenderung
mengandung air, irigasi kateter atau NGT.
f. Pengukuran pengeluaran cairan : urine (volume, kejernihan /
kepekatan), feses (jumlah dan konsistensi), muntah, tube drainase,
IWL.
g. Ukur keseimbanagn cairan dengan akurat : normalnya sekitar +/-
200 cc.

3. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran : mengkaji GCS
b. Kepala : mesocepal
c. Fontanel : Cekung (Kekurangan volume cairan) Menonjol
(Kelebihan volume cairan)
d. Mata : Cekung, konjungtiva anemis, air mata berkurang atau
tidak ada (kekurangan volume cairan) Edema periorbital, papiledema
(kelebihan volume cairan)
e. Telinga : bentuk simetris kanan dan kiri
f. Tenggorokan dan Mulut : Membran mukosa kering, lengket, bibir
pecah-pecah dan kering, salvias menurun, lidah di bagian longitudinal
menurun (kekurangan volume cairan)

4. Sistem Kadiovaskuler
a. Inspeksi :
1) Kekurangan volume cairan: Vena leher datar
2) Kelebihan volume cairan: Vena leher distensi
3) Dependent body parts (Bagian-bagian tubuh yang

9
 4) tertekan pada saat berbaring) : Tungkai, sacrum,
5) punggung, Lambatnya
b. Palpasi :
1) Kelebihan volume cairan : Denyut nadi kuat, Edema (bagian tubuh
dependent : punggung,sacrum, tungkai)
2) Kekurangan volume cairan: Denyut nadi lemah, kapiler menurun
c. Auskultasi :
1) Kekurangan volume cairan, Hiponatremia, Hiperkalemia,
Hipermagnesemia : Tekanan darah rendah atau tanpa perubahan,
tekanan darah pada posisi orthostatic
2) Kelebihan Volume cairan : Hipertensi (tekanan darah tinggi)

5. Sistem Pernapasan
a. Inspeksi:
Kelebihan Volume cairan : Peningkatan frekuensi napas, dispnea
b. Auskulatasi:
Kelebihan volume cairan : krekels

6. Sistem Gastrointestinal
a. Inspeksi :
1) Kekurangan volume cairan : Abdomen cekung
2) Kekurangan volume cairan , hiperkalsemia, hiponatremia : muntah
3) Hiponatremia : diare
b. Auskultasi :
Kekurangan volume cairan, hipokalemia : hiperperistaltik disertai
diare atau hipoperistaltik
c. Perkusi : Thympani
d. Palpasi : Tidak ada pembesaran dan massa, ada nyeri tekan di
perut bagian kanan bawah

10
 7. Sistem Ginjal
a. Inspeksi :
1) Kekurangan volume cairan : oliguria atau anuria, berat jenis urine
meningkat
2) Kelebihan volume cairan : dieresis (jika ginjal normal), oliguria
atau anuria, berat jenis urine meningkat
3) Kulit
Suhu tubuh :
a) Meningkat : Hipernatremia, Ketidakseimbangan
hiperosmolar, asidosis metabolic
b) Menurun : Kekurangan volume cairan
b. Inspeksi :
Kekurangan volume caiaran, asidosis metabolik : kering, kemerahan
c. Palpasi :
Kekurangan volume cairan : turgor kulit tidak elastic, kulit dingin dan
lembab

H. Diagnosa Keperawatan Nanda

Karena hipokalemia dapat mengancam jiwa, penting artinya untuk
memantau timbulnya hipokalemia pad pasien-pasien yang beresiko. Adanya
keletihan, anoreksia, kelemahan otot, penurunan mortilitas usus, parestesia,
atau disritmia harus mendorong perawat untuk memeriksa konsentrasi
kalium serum. Jika tersedia, elektrokardiogram dapat memberikan informasi
yang bernmanfaat. Pasien-pasien yang menerima digitalis yang berisiko
mengalami defisiensi kalium harus dipantau dengan ketat terhadap tanda-
tanda terjadinya toksisitas digitalis karena hipokalemia meningkatkan aksi
digitalis. Pada kenyataannya, dokter biasanya memilih untuk
mempertahankan kadar kalium serum lebih besar dari 3,5 mEq/L (SI : 3,5
mmol/L) pada pasien-pasien yang menerima digitalis. (Brunner & Suddarth,
2013, hal.261)

11
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan: Fluid balance Pertahankan catatan intake dan
- Kehilangan volume cairan Hydration output yang akurat
secara aktif Nutritional Status : Food Monitor status hidrasi ( kelembaban
- Kegagalan mekanisme and Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat,
pengaturan Setelah dilakukan tindakan tekanan darah ortostatik ), jika
DS : keperawatan selama….. diperlukan
- Haus defisit volume cairan Monitor hasil lab yang sesuai
DO: teratasi dengan kriteria dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
- Penurunan turgor hasil: osmolalitas urin, albumin, total
kulit/lidah Mempertahankan urine protein )
- Membran mukosa/kulit output sesuai dengan Monitor vital sign setiap 15menit – 1
kering usia dan BB, BJ urine jam
- Peningkatan denyut nadi, normal, Kolaborasi pemberian cairan IV
penurunan tekanan darah, Tekanan darah, nadi, Monitor status nutrisi
penurunan suhu tubuh dalam batas Berikan cairan oral
volume/tekanan nadi normal Berikan penggantian nasogatrik
- Pengisian vena menurun Tidak ada tanda tanda sesuai output (50 – 100cc/jam)
- Perubahan status mental dehidrasi, Elastisitas Dorong keluarga untuk membantu
- Konsentrasi urine turgor kulit baik, pasien makan
meningkat membran mukosa Kolaborasi dokter jika tanda cairan
- Temperatur tubuh lembab, tidak ada rasa berlebih muncul meburuk
meningkat haus yang berlebihan Atur kemungkinan tranfusi
- Kehilangan berat badan Orientasi terhadap Persiapan untuk tranfusi
secara tiba-tiba waktu dan tempat baik Pasang kateter jika perlu
- Penurunan urine output Jumlah dan iramapernapasan Monitor intake dan urin output
- HMT meningkat dalam setiap 8 jam
- Kelemahan batas normal

12

Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme
pengaturan melemah
- Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
Berat badan
meningkat pada waktu yang
singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
, pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat
NOC : NIC :
Electrolit Pertahankan catatan intake dan
and acid base output yang akurat
balance Pasang urin kateter jika diperlukan
Fluid Monitor hasil lab yang sesuai
balance dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
Hydration osmolalitas urin )
Setelah dilakukan tindakan Monitor vital sign
keperawatan selama …. Monitor indikasi retensi / kelebihan
Kelebihan volume cairan cairan (cracles, CVP , edema, distensi
teratasi dengan kriteria: vena leher, asites)
Terbebas Kaji lokasi dan luas edema
dari edema, efusi, Monitor masukan makanan / cairan
anaskara Monitor status nutrisi
Bunyi nafas Berikan diuretik sesuai interuksi
bersih, tidak ada Kolaborasi pemberian obat:
dyspneu/ortopneu ....................................
Terbebas Monitor berat badan
dari distensi vena Monitor elektrolit
jugularis, Monitor tanda dan gejala dari
Memelihara Odema
tekanan vena sentral,
13
 tekanan kapiler paru,
output jantung dan
vital sign DBN
Terbebas
dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self Care : Observasi adanya pembatasan
Tirah Baring ADLs klien dalam melakukan aktivitas
atau imobilisasi Toleransi Kaji adanya faktor yang
Kelemahan aktivitas menyebabkan kelelahan
menyeluruh Konservasi Monitor nutrisi dan sumber
Ketidakseimb eneergi energi yang adekuat
angan antara suplei Setelah dilakukan tindakan Monitor pasien akan adanya
oksigen dengan keperawatan selama …. kelelahan fisik dan emosi secara
kebutuhan Pasien bertoleransi terhadap berlebihan
Gaya hidup yang aktivitas dengan Kriteria Monitor respon kardivaskuler
dipertahankan. Hasil : terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
DS: Berpartisipa sesak nafas, diaporesis, pucat,
Melaporkan secara si dalam aktivitas fisik perubahan hemodinamik)
verbal adanya kelelahan tanpa disertai Monitor pola tidur dan lamanya
atau kelemahan. peningkatan tekanan tidur/istirahat pasien
Adanya dyspneu darah, nadi dan RR Kolaborasikan dengan Tenaga
atau ketidaknyamanan Mampu Rehabilitasi Medik dalam
saat beraktivitas. melakukan aktivitas merencanakan progran terapi yang
DO : sehari hari (ADLs) secaramandiri tepat.
Respon abnormal Keseimbang Bantu klien untuk

14
dari tekanan darah atau an aktivitas dan istirahat mengidentifikasi aktivitas yang mampu
nadi terhadap aktifitas dilakukan
Perubahan ECG : Bantu untuk memilih aktivitas
aritmia, iskemia konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan Monitor warna dan suhu kulit

15
- peningkatan keperawatan Monitor tekanan darah, nadi dan RR
metabolisme selama………..pasien Monitor penurunan tingkat kesadaran
- aktivitas yang menunjukkan : Monitor WBC, Hb, dan Hct
berlebih Suhu tubuh dalam batas Monitor intake dan output
- dehidrasi normal dengan kreiteria Berikan anti piretik:
DO/DS: hasil: Kelola Antibiotik:………………………..
kenaikan suhu Suhu 36 Selimuti pasien
tubuh diatas rentang – 37C Berikan cairan intravena
normal Nadi dan Kompres pasien pada lipat paha dan
serangan atau RR dalam rentang aksila
konvulsi (kejang) normal Tingkatkan sirkulasi udara
kulit kemerahan Tidak ada Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
pertambahan RR perubahan warna kulit Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
takikardi dan tidak ada pusing, Catat adanya fluktuasi tekanan
Kulit teraba darah
panas/ hangat Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
lebih dari kebutuhan Nutritiona Weight Management
tubuh l Status : food and Diskusikan bersama pasien mengenai
Berhubungan dengan : Fluid Intake hubungan antara intake makanan,
Intake yang berlebihan Nutritiona latihan, peningkatan BB dan penurunan
terhadap kebutuhan l Status : nutrient BB
metabolisme tubuh Intake Diskusikan bersama pasien mengani
DS : Weight kondisi medis yang dapat mempengaruhi
- Laporan adanya sedikit control BB
aktivitas atau tidak ada Setelah dilakukan tindakan Diskusikan bersama pasien mengenai
aktivitas keperawatan selama …. kebiasaan, gaya hidup dan factor

16
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
Ketidak seimbangan nutrisi
lebih teratasi dengan
kriteria hasil:
Mengerti
factor yang
meningkatkan berat
badan
Mengiden
tfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien
Memodifi
kasi diet dalam
waktu yang lama
untuk mengontrol
berat badan
Penuruna
n berat badan 1-2
pounds/mgg
Menggun
akan energy untuk
aktivitas sehari hari
17
herediter yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai
risiko yang berhubungan dengan BB
berlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan
makan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi

Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas
struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai dengan
NOC :
Joint Movement :
Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer
performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama….gangguan
mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil:
Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
18
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai
usia perasaan dalam kemampuan
- Kerusakan persepsi sensori meningkatkan Dampingi dan Bantu pasien saat
- Tidak nyaman, nyeri kekuatan dan mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
- Kerusakan muskuloskeletal kemampuan berpindah ADLs ps.
dan neuromuskuler Memperagakan Berikan alat Bantu jika klien
- Intoleransi penggunaan alat Bantu memerlukan.
aktivitas/penurunan untuk mobilisasi Ajarkan pasien bagaimana merubah
kekuatan dan stamina (walker) posisi dan berikan bantuan jika
- Depresi mood atau cemas diperlukan
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus

19
- Keterbatasan ROM
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
NOC :
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan
sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Integritas
kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada
luka/lesi pada kulit
Perfusi
jaringan baik
Menunjukka
n pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu
20
NIC : Pressure Management
Anjurkan p asien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tandatanda
infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
DS: Menyatakan secara verbal
adanya masalah
DO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Menunjukka
n terjadinya proses penyembuhan
luka
NOC:
Kowlwdge : disease
process
Kowledge : health
Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
pasien menunjukkan
pengetahuan tentang
proses penyakit dengan
kriteria hasil:
Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga
21
Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
NIC :
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
keluarga
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan
cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara
mampu melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
22
yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi.(2008).Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien, Jakarta: Salemba Medika

Hidayat, A. Aziz Alimul.(2015). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia : Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

North American Nursing Diagnosis Association. (2015-2016). Panduan Diagnosa

Keperawatan. Jakarta : Prima Medika.

Potter, P.A dan Perry, A, G. (2014). Buku Ajar Fundamental Keperawatan :

Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4 Volume 2. Jakarta:EGC

Smeltzer, S. C & Bare, B.G. (2011). Buku Ajar Keperawatan Medikal – Bedah
Brunner & Suddarth. Edisi 8 Volume 1. Jakarta : EGC.