KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POSTNATAL

Nama Mahasiswa :
No BP :
Tanggal Pengkajian :

A. Identitas Diri Klien

Nama : Ny.Susi No.MR :
TTL : Tanggal Masuk RS :
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat : Nangai Aman

B. Data Umum Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a.Keluhan Utama
b.Faktor Pencetus
c Lamanya Keluhan
: Ps Sc : Plasenta Previa
Pasien Datang : Ke IGD dengan keluhan perut sakit, mual
: Plasenta Previa
: nyeri di rasakan selama 5 jam sebelum masuk rumah sakit

2. Riwayat Dahulu : saat hamil klien tidak mengalami keluhan

3. Riawayat kesehatan keluarga : klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan

4. Riwayat Menstruasi : Teratur tiap awal bulan

5. Riwayat Perkawinan : Kawin

6. Riwayat Keluarga Berencana : Suntik

C. Status Obstektrikus : Nifas hari ke 1 P1 A0

No Tipe Persalinan BB Lahir Keadaan Bayi Komplikasi Umur Sekarang
Waktu Lahir Nifas
Menangis
1 Sectio Caesarea 2400gr spontan dan - 2hr
tidak ada
trauma
2
3
4
5

D. Pemeriksaan Fisik
o
1. Tanda Vital : TD : 120/80 MmHg, N : 78 X/Menit, Suhu : 36 C, P : 20 X/Menit
2. Keadaan Umum :
3. Payudara : Simetris
puting susu : warna coklat

4. Abdomen
Keadaan : lembek/disestri/dll
Lembek Uteri : Tinggi : 1jari dibawah urubilikus (10 cm dari simpisis pubis )
Posisi :Tengah
Kontraksi : Kuat
Diatasi RekturAbomisis : Panjang 10 cm , Lebar 3 cm

5. Lochea
jmlah : 2 kali ganti pembalut
warna : Rubra/Merah Kecoklatan
konsistensi : amis dan terdapat stasel (seperti saat haid)

6. Perinium
Keadaan : Utuh
Tanda REEDA : R : Reedness : ada kemerahan
E : Edema : Tidak ada
E : Ekimosis : Tidak ada
D : Discharge : Tidak ada
A : Approximate : Tertutup
Kebersihan : bersih
Hemoroid : tidak ada

7. Elimninasi
Kesulitan buang air kecil : masih pasang kateter
kesulitan buang air besar : belum BAB pada saat pengkajian

8. Ektremitas
edema : Tidak ada
varises : tidak ada
tanda homan : tidak ada

9. Pola tidur : kebiasaa tidur 4-5 jam per hari, pada saat di kaji ps tampak mengantuk

10. Asupan Nutrisi : sesuai diet nafsu makan meningkat

11.Keadaan Mental : taking hold

12.Penyesuaian Dengan Bayi : kehadiran bayi sangat di harapkan

13.Data lain yang menunjang :

(laboraturium, psikososial, dll )
 KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR (PERINATAL)

Nama Mahasiswa : Tempat Praktek :

Nama Ayah-Ibu : Tanggal Pengkajian :
Alamat : Jam Pengkajian :

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

NO Tahun Kelahiran Sex BB Lahir Kedaan Komplikasi Jenis

Bayi Persalinan
1
2
3
4
5

STATUS GRAVIDA

G...........P.........A............H.................. Persentasi Bayi

Pemeriksaan Antenatal :
komplikasi antenatal :

RIWAYAT PERSALINAN

BB/TB ibu : ........ Kg/........Cm persalinan di

keadaan umum ibu :..................... Tanda vital
jenis persalinan :...................
komplikasi persalinan : Ibu............................. Fetus
lamanya pecah ketuban : .................................... Kondisi Ketuban

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir Tanggal : ...................jam............................. sex

Kelahiran : Tunggal /gameli

NILAI APGAR

Tanda O 1 2 Jumlah
Frekuensi jantung [ ] O Tidak ada [ ] O < 100 [ ] O > 100
Usaha nafas [ ] O Tidak ada [ ] O Lambat [ ] O Menangis
kuat
Tonus otot [ ] O lumpuh [ ] O ektremitas [ ] O gerakan
fleksi sedikit aktif
Refleks [ ] O tidak bereaksi [ ] O gerakan [ ] O reaksi
sedikit melawan
Warna kulit [ ] O Biru /Pucat [ ] O tubuh [ ] O kemerahan
kemerahan tangan
dan kaki biru
Keterangan : [ ] penilaian menit ke -1 O Penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi :

Plasenta : Berat ............... tali pusat : panjang............

Ukuran............... jumlah pemb.darah...............
Kelahiran................. kelainan......................

PENGKAJIAN FISIK

Umur :................hari.................jam

Berat badan .....................gr Mulut O Simetris

Panjang badan ..................cm O Palatum mole
Suhu...................0C O Palatum durum
Lingkar kepala O Gigi
Lingkar dada Hidung O Lubang hidung
Lingkar perut O Keluaran
O Pernafasan cuping hidung
KEPALA Leher O Pergerakkan leher
Bentuk O bulat
O Lain –lain TUBUH
Kepala O Molding Warna O Pink
O Caput O Pucat
O cephalhematom O sianosi
Ubun-ubun Besar O kuning
Kecil Pergerakan O aktif
Sutur O kurang
Mata Posisi Dada O Asimetris
O Kotoran O Retraksi
O Perdarahan O seesaw
Telinga Posisi
Bentuk STATUS NEUROLOGI
O Lubang Telinga Refleks O Tendon
O kluaran O Moro
O Rooting
JANTUNG DAN PARU-PARU O Menghisap
Bunyi nafas O Ngorok O babinski
O Lain-lain O Menggenggam
Pernafasan ...........................x/menit O Menangis
Denyut jantung....................x/menit O berjalan
O Tonus leher
PERUT O Lembek
O Kembung NUTRISI
O Benjolan Jenis makanan O ASI
Bising usus .............x/menit O PASI
Lanugo.................. O Lain-lain...................
Vernix................. ELIMINASI
Mekonium................ BAB pertama, tanggal ......jam.......
BAK pertama , tanggal.....jam .......
PUNGGUNG
Keadaan punggung O asimetris TULANG
O Polindal dimple
Fleksibilitas tl. O Kelainan............. lingkar kepala..........cm
Punggung dada...............cm
GENITALIA perut.............cm
Laki-laki O hypospadia
O Epispadia DATA LAIN YANG MENUNJANG
Testis................... (laboraturium, psikososial,dll)
Perempuan
Labia minor O Menonjol
O Tertutup labia mayor
Keluaran.............
Anus O kelainan.................

EKSTREMITAS
Jari tangan O kelainan......... KESIMPULAN
Jari kaki O kelainan..........
Pergerakkan O Tidak aktif
O Asimetris
O Tremor
O rotasi paha
Nadi Brachial..........
Femoral...........
Garis telapak kaki..............
Posisi kaki.................
Tangan.................
 FORMAT
ANALISA DATA

Nama klien : ny.susi

Ruang Rawat : kebidanan
Diagnosa medik : post sc

NO DATA ETIOLOGI (BAGAN) DIAGNOSA

KEPERAWATA
1 Aktual Prosedur SC - Nyeri akut
DO : S: 3 NRS b/d agar
- Panjang luka Mengeluarkan histamin cidera fisik
prosedur
DS : - Klien mengatakan nyeri Nyeri dihantarkan kedorsal pembedahan
pada area post spinal cord secio
Caesarea
OP .P : Luka jahitan post op Thalamus
sangat di rasakan
D : seperti teiris Cortex Serebri
R : bagian abdomen tiak
menjalar Nyeri Akut
T : 1-2 menit

2 Do : - OS Tampak lemas Tindakan SC Toleransi aktivitas b/d

- OS terbaring di tempat nyeri.
tidur Adanya Luka POST OP
DS : - OS mengatakan susah
untuk bergerak Nyeri

Klien Takut Bergerak karena

Nyeri Betambah

Toleransi Aktivitas
3 RESIKO Tindakan SC - Resiko tinggi
Faktor resiko : infeksi b/d
- Terpajan pada wabah Terputusnya jaringan, kurangnya
Terdapat luka post sc pembuluh darah dan saraf interaksi dgn
Perban luka tampak berdarah trauma
Adanya luka oprasi merupakan jaringan
post de entry Mikroorganisme

Resiko infeksi
 FORMAT RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : ny.suci

Ruang rawat : kebidanan
Diagnosa medik : post sc

NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA; HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b/d Setelah di  Klien melaporkan 1. Lakukan 1. Mengetahui
prosedur berikan asuhan nyeri pengkajian mana tingkat
pembedakan secio keperawatan  Wajah tidak tampak secara mana yang di
Caesarea selama 1x 24  Klien tampak kompetensi alami oleh
jam di rilek,dapat tentang nyeri klien
harapkan nyeri beristirahat , meliputi 2. Melihat
klien berkurang lokasi , perkembangan
/ tekontrol karateristik,d keadaan
dengan kriteria urasi umum klien di
hasil ,frekuensi mana
 Klien kualitas ransangan
melapo intesitas nyeri nyeri dapat
rkan dan faktor meningkatkan
nyeri prediposisi TTV
berkura 2. Observasi 3. Megalihkan
ng/ respon no perhatian ke
terkont verbal dari hal yang lain
rol ketidak sehingga tidak
 Wajah nyamanan ( terlalu fokus
tidak misal wajah pada nyeri
tampak meringis ) 4. Dengan posisi
mering trauma ini dapat
is ketidak mengurangi
 Klien maupun tekanan pada
tampak untuk area operasi
rile,dap berkomunikas sehingga dapat
at i secara mengurangi
beristir efektif nyeri
ahat 3. Kaji efek 5. Membantu
pengalaman dalam
nyeri mengurangi
terhadap rasa nyeri
kualitas hidup
(ex.aktivitas,t
idur, istirahat,
rileks,
perasaan dan
hubungan
sosial
4. Ajakan
menggunakan
teknik non
analgetik
5. Kolaborasi
untuk
 penggunaan
kontrol
analgetik jika
perlu
2 Resiko tinggi Setelah di  Tidak terjadi tanda- 1. Tinjau ulang 1. Deteksi dini
terhadap infeksi berikan asuhan tanda infeksi kondisi dasar terhadap tanda
berhubungan keperawatan (kalor,rubor,dolol,fu faktor resiko infeksi
dengan trauma selama 2x24 mor, fungsiolasia) yang ada 2. Mencegah
jaringan / luka jam di  Suhu dan nadi dalam catat waktu masukknya
bekas operasi harapkan normal ( T : 360c N: pecah mikroorganis
pasien tidak 78 x/menit ) ketuban me melalui
mengalami 2. Kaji adanya luka operasi
infeksi tanda infeksi 3. Mengurangi
( kalor, rubor, resiko infeksi
dolor,tumor, 4. Ganti balutan
fungsio lasea) untuk
3. Lakukan mengurangi
perawatan resiko infeski
luka dengan 5. Dengan
teknik aseptik mencuci
4. Infeksi tangan
balutan mengurangi
abdominal kontak dengan
terhadap mikroorganis
exsudel/ me
rembesan
5. Anjurkan
klien dan
keluarga
,untuk
mencuci
tangan
sebelum
/sesudah
menyentuh
luka
3 Intoleransi Setelah  Klien mengatakan 1. Lakukan 1. Mengetahui
aktivitas b/d nyeri diberikan sudah bisa duduk pengkajian sampai sejauh
asuhan bergerak miring kiri secara mana
keperawatan dan kanan berkelanjutan kemampuan
selama 2x24  Klien tampak rileks tentang klien
jam di dan nyaman saat aktivitas tidak beraktifitas
harapkan klien memberikan ASI meliputi, 2. Untuk
dapat kepada bayinya miring kiri da memandirikan
melakukan miring kanan dan
aktivitas seperti 2. Bantu ,klien meminalkan
miring kiri, dalam terjadi
miring kanan memenuhi kelemahan
,duduk, kebutuhannya fisik lebih
bergerak, 3. Bantu klien lanjut
menyusui untuk 3. Mobilisasi
mobilisasi meningkatkan
secara sirkulasi darah
bertahap 4. Meningkatkan
4. Berikan pengetahuan
penkes ibu tentang
tentang pentingnya
pentingnya mobilisasi post
mobilisasi sc
post sc
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN
( diisi setiap hari )

Nama klien : ny.susi

Ruang rawat :kebidanan
Diagnosa medik :post sc

HARI/TANGGA DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

L KEPERAWATA
N
Nyeri b/d Jam : 15.00 Jam : 15.00
prosedur - Melakukan pengkajian S : klien menyatakan
pembedahan skala nyeri secara nyeri berkurang
secio Caesarea komprehensif
Hasil : klien O : Td : 120/80 Mmhg
mengatakan pada T : 360c
areapost op P : 78 x/menit
P: luka jahitan Post OP Hasil : klien mampu
D : Seperti teiris mengikuti introlasi dari
R : bagian abdomen perawat
tidak menjalar - Tidak ada
S:3 ekspresi
T : 1-2 menit - Klien mampu
- Mengajarkan klien melakukan
teknik relaksasi nafas relaxasi
dalam - Nyeri skala 3
Hasil : klien mampu mengikuti A : Nyeri akut
introlasi dari perawat belum teratasi
P : - lakukan
pengkajian secara
komprehensif
- Observasi
adanya postum
non verbal
terjadi nyeri
maupun
ketidak
nyamanan
- Pemberian
katerolak 30
mg/ 8 jam

Resiko tinggi Jam : 16.00 Jam : 16.00

terhadap infeksi - Melakukan perawatan S : Klien mengetahui
b/d trauma luka dengan teknik tanda infeksi seperti
jaringan /luka aseptik terdapat cairan yang bau
bakar operasi SC Hasil : tidak adanya pada luka post sc
terjadi infeksi kemerahan dan demam
(rubar,dolol,termor,dolo O : Tidak ada post
r) cairan berbau dan
kemerahan pada luka
post SC
T : 36 0c
Hasil : tidak adanya
terjadi infeksi
(rubar,dolol,termor,dolo
r)
A : Interaksi tidak
terjadi
P : lanjutkan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien :

Ruang klien :

Diagnosa medik :

Hari / tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

keperawatan
Kamis, 29-9-2019 Nyeri berhubungan  Mengobservasi S : klien mengatakan
Jam : 15.00 WIB dengan prosedur tingkat nyeri nyeri berkurang
Dinas sore pembedahan sectio  Mengobservasi O : TTV : dalam batas
cesaria tanda vital normal
TD : 100/80 - Tidak ada
Mmhg expresi
RR : 24 x/menit meringis
S : 37,8 0c - Klien bisa
N : 112x/menit melakukan
 Mengajarkan klien teknik
teknik nafas dalam relaksasi
 Pemberian therapi nafas dalam
katerolak - Skala nyeri 3
Iv /8 jam A : Masalah belum
Cairan RL 50 cc / teratasi
20 TPM P : intervensi di
lanjutkan
Kamis, 29-9-2019 Resiko infeski b/d  Mengobservasi S : Klien mengalami
Jam : 16.00 WIB trauma jaringan /luka keadaan luka tanda infeksi ( cairan
bekas operasi sc pasien apakah berbau pada luka sc )
masih ada pus dan O : tidak ada pus dan
darah cairan berbau yang
 Ajarkan klien dan keluar pada luka post
keluarga mengenai op. S : 37,80C
tanda-tanda infeski A : infeksi tidak terjadi
 Memberikan P : intervensi di
therapi antibiotik lanjutkan
ceftriayone 2x 1 gr
 Ivfd Rl 500/20
Tpm
Kamis, 29-9-2019 Intoleransi aktivitas  Mengkaji tingkat S : klien mengatakan
Jam : 18.00 WIB b/d nyeri kemampuan sudah bisa mengangkat
Dinas sore pasien untuk kaki
beraktivitas O : klien tampak
 Membantu klien tenang dan rileks
untuk memenuhi A : gangguan
kebutuhan sehari- mobilisasi aktivitas
hari sudah teratasi
 Mengevaluasi P : Intervensi di
tingkat hentikan
 kemampuan klien
dalam melakukan
aktivitas
 Kolaborasi
dengan dokter
dalam therapy
obat.