LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. M
Umur : 29 Tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Pend. Terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku : Bugis
Status : Menikah
Alamat : Pare - pare
Tanggal MRS : 25 Maret 2018
No.RM : 14-66-81

2. ANAMNESIS
Keluhan utama : Luka bakar listrik
Anamnesis terpimpin :
Pasien laki - laki usia 29 tahun datang ke RSUD Andi Makkassau dengan
keluhan luka bakar listrik, dialami sejak +1 jam yang lalu Sebelum masuk
rumah sakit karena tersengat listrik saat bekerja. Riwayat pingsan tidak ada,
Riw. Muntah tidak ada
Mekanisme trauma:
Pasien sedang memasang TV kabel di bagian atap bangunan, pada saat itu
pasien berdiri di atas tangga sambil memegang kabel tersebut. Kemudian pasien
tersebut menyentuh kabel telanjang yang berada dibelakangnya, sehingga pasien
tersengat listrik kemudian jatuh dari ketinggian + 3 meter.
3. PEMERIKSAAN FISIS
a. Status Generalis :
Sakit berat / gizi cukup / Sadar

b. Status Vitalis
Primary Survey
Airway : Bebas
Breathing : Spontan 20x/menit, thoracoabdominal, simetris kanan = kiri
Circulation : T: 120/70 mmHg, N: 80x/menit, reguler, adequate
Disability : GCS 15 E4V5M6, pupil isokor dengan diameter 2,5 mm/2,5
mm
Environment : Suhu axilla 37oC
Secondary Survey
Kepala : Bentuk simetris
Mata : Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, reflek cahaya +/+,
Jantung : dalam batas normal
Paru : dalam batas normal
Ekstremitas : sulit dinilai karena edema dan nyeri

c. Status lokalis
Regio Hemithoraks anterior :
I : Tampak luka bakar luas 15%, Bulla (+), nekrotik (-), Eritem (-)
P : Nyeri tekan (+)
Regio Hemithoraks Posterior :
I : Tampak luka bakar luas 1%, Bulla (+), nekrotik (-), Eritem (-)
P : Nyeri tekan (+)
Regio Ekstermitas atas sinistra :
I : Tampak luka bakar luas 1%, Bulla (+), nekrotik (-), Eritem (-)
P : Nyeri tekan (+)
Regio Ekstermitas bawah bilateral ;
 I : Tampak luka bakar luas 10%, Bulla (+), nekrotik (-), Eritem (-)
P : Nyeri tekan (+)

Foto Klinis 25 April 2018

Foto Klinis 15Oktober 2013

LATERAL FEMUR (D)

MEDIAL FEMUR ( D)
LATERAL FEMUR (S)

GENITALIA& GLUTEUS (28 Oktober 2013)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan Darah
Hasil Laboratorium 25 Maret 2018

WBC 24.0 x 103/ μL

RBC 6,50 x 106/ μL
HGB 16,3 g/dL
HCT 47,2 %
PLT 439 x 103 / μL
GDS 181 mg/dl
Ureum 15 mg/dl
Creatinin 1,1 mg/dl
SGOT 115 u/l
SGPT 58 u/l
CT 10,00”
BT 2,00”
HbsAg Non Reaktif
Anti HCV Non Reaktif

- Pemeriksaan Urin
Hasil Urinalisis 25 Maret 2018
Warna : Coklat ( N.N = Kuning )
Kejernihan : Keruh ( N.N = Jernih )
Protein : Trace +/- ( N.N = Negatif )
Eritrosit : Positif 3 ( N.N = Negatif )
 - pemeriksaan EKG

5. DIAGNOSIS
Electric burn injury grade 2B 27%

6. RENCANA TERAPI
Pada fase awal dapat dilakukan pertolongan pertama, yakni:
Dilakukan obseravasi ABC sampai keadaan pasien benar-benar stabil
1. Airway : yakni membebaskan jalan nafas agar pasien dapat benar-benar tetap
bernapas secara normal
2. Breathing : mengecek kecepatan pernafasan yakni sekitar 20x/menit
3. Circulation : dilakukan pengecekan pulsasi nadi, diharapkan normal yakni 60-
100x/menit pada orang dewasa.
Setelah itu dapat juga dilakukan 6C: Clothing, Cooling, Cleaning,
Chemoprophylaxis, Covering, dan Comforting.
Resusitasi cairan awal(pada hari pertama)
RL = 4ml x 60kg x 27% = 6480 ml
8 jam pertama RL = 3240 ml
16 jam berikutnya RL = 3240ml
 Pasang catheter
Penatalaksanaan selanjutnya:
7. Follow Up
(25 Maret 2018)
Subjective Objective Assesment Planning
Luka bakar KU: SS/GB/CM Elecrical burn - Ceftriaxone 1gr/12j/iv
listrik Urin = coklat/pekat injury grade IIb - Ranitidin 50 mg/12j/iv
BB = 60 kg 27% - Ketorolac 30 mg/8j/iv
- Omeprazole 40 mg/
24j/ iv
- Rawat luka = burnazin
salp

(26 Maret 2018)

Subjective Objective Assesment Planning
Luka bakar KU: SS/GB/CM Elecrical burn - IVFD RL 28 tpm
listrik Urin = pekat injury grade IIb - Ranitidin 50 mg/12j/iv
27% - Ketorolac 30 mg/8j/iv
- Cefotaxim 1gr/12j/iv
- Furosemid ekstra ?
- Rencana Cito
debridement
- Lapor OK
- Konsul anastesi
- Puasa 8 jam sebelum
op.
- Pre-medikasi:
Cefoaxime 1 gr/iv
8. LAPORAN OPERASI
Rencana Debridement (27 Maret 2018)
 Pasien berbaring dengan posisi supine dalam general anestesi
 Prosedur desinfeksi dan drapping
 Identifikasi luka, tampak jaringan nekrotik, pus (+)
 Insisi jaringan nekrotik sampai timbul perdarahan
 Dilanjutkan dengan curretaqe
 Cuci luka operasi dengan NaCl o,92% + bethadine + H202 hingga bersih
 Kontrol perdarahan
 Tutup luka operasi dengan kassa sterile.
9. Follow Up
Post Operasi Debridement
(27 Maret 2018)
Instruksi Post OP
- Diit bebas bila sadar baik
- Rawat luka / hari
- IVFD RL 28 tpm
- Cefotaxime 1gr/ 12jam/ iv
- Ranitidin 50 mg/12 jam/iv
- Ketorolac 30 mg/8 jam/iv

(28 Maret 2018)

Subjective Objective Assesment Planning
Nyeri post op KU: SS/GB/CM POH I - IVFD RL 28 tpm
(+) Urin : jernih Debridement ec. - Cefotaxime 1gr/12jam
Demam (+) Luka op: terverband, Electrical burn / iv
S : 38,5oC lembab injury - Ranitidin 50 mg/12
 jam/iv
- Ketorolac 30 mg/8
jam/iv
- Paracetamol 500mg x 3
- Terpasang Chateter
- Rawat luka
- Diit bebas
- Cek Hb, DR control

(29 Maret 2018)

Subjective Objective Assesment Planning
Nyeri post op KU: SS/GB/CM POH II - IVFD RL 28 tpm
(+) berkurang Urin : jernih Debridement ec. - Cefotaxime 1gr/12jam
Demam (-) Luka op: terverband, Electrical burn / iv
lembab injury - Ranitidin 50 mg/12
jam/iv
- Ketorolac 30 mg/8
jam/iv
- Paracetamol 500mg x 3
- Rawat luka/ hari
- Diit bebas
- Aff chateter
- Mobilisasi duduk /
jalan

(30 Maret 2018)

Subjective Objective Assesment Planning
Nyeri post op KU: SS/GB/CM POH III - IVFD RL 28 tpm
(+) berkurang Luka op: terverband, Debridement ec. - Cefotaxime 1gr/12jam
Luka pada lembab Electrical burn / iv
kepala (+) injury - Ranitidin 50 mg/12
Gatal (+) jam/iv
Demam (-) - Ketorolac 30 mg/8
jam/iv
- Rawat luka/ hari (cukur
rambut kepala)
- Diit bebas
- Mobilisasi duduk /
jalan

(31 Maret 2018)

Subjective Objective Assesment Planning
Nyeri post op KU: SS/GB/CM POH IV - IVFD RL 28 tpm
(+) berkurang Luka op: terverband, Debridement ec. - Cefotaxime 1gr/12jam
Luka pada kering Electrical burn / iv
kepala (+) injury - Ranitidin 50 mg/12
Gatal (+) jam/iv
Nyeri (+) - Ketorolac 30 mg/8
jam/iv
- Rawat luka/ hari
- Diit bebas
- Mobilisasi duduk /
jalan
- Rencana dilakukan
CITO debridement
pukul 16.00
- Lapor OK
- Konsul Anastesi
Hasil Laboratorium (31 Maret 2018)
WBC : 7,59 x 103 (N.N = 3,70-10,1 x 103/mm3)
RBC : 5,29 x 106 (N.N = 3,60-4,69 x 106/mm3)
HGB : 12,9 g/dl (N.N = 10,8-14,2 g/dl)
HCT : 37,7 % (N.N = 37,7 – 53,7 %)
PLT : 142 x 103 /uL (N.N = 155-366 x 103 /uL)

10. LAPORAN OPERASI

Rencana Debridement (31 Maret 2018)
 Pasien berbaring dengan posisi supine dalam general anestesi
 Prosedur desinfeksi dan drapping
 Identifikasi luka, tampak jaringan nekrotik, pus (+)
 Insisi jaringan nekrotik sampai timbul perdarahan
 Dilanjutkan dengan curretaqe
 Cuci luka operasi dengan NaCl o,92% + bethadine + H202 hingga bersih
 Kontrol perdarahan
 Tutup luka operasi dengan kassa sterile.
11. Follow Up
Post Operasi Debridement
(31 Maret 2018)
Instruksi Post OP
- Diit bebas bila sadar baik
- Rawat luka / hari
- IVFD RL 28 tpm
- Cefotaxime 1gr/ 12jam/ iv
- Ranitidin 50 mg/ 12 jam/iv
- Ketorolac 30 mg/ 8 jam/iv
- Sanmol / 8 jam /iv ( bila perlu )
(2 April 2018)
Subjective Objective Assesment Planning
Nyeri post op KU: SS/GB/CM Electrical burn - IVFD RL 28 tpm
(+) Luka op: terverband, injury - Cefotaxime 1gr/12jam
Gatal (-) kering Post debridement / iv
Demam (-) Deficit regio - Ranitidin 50 mg/12
temporal dextra jam/iv
- Ketorolac 30 mg/8
jam/iv
- Rawat luka/ hari
- Diit bebas
- Mobilisasi duduk /
jalan

(3 April 2018)
Subjective Objective Assesment Planning
Nyeri post op KU: SS/GB/CM Electrical burn - IVFD RL 28 tpm
(+) berkurang Luka op: terverband, injury - Cefotaxime 1gr/12jam
kering Post debridement / iv
Deficit regio - Ranitidin 50 mg/12
temporal dextra jam/iv
- Ketorolac 30 mg/8
jam/iv
- Rawat luka/ hari
- Diit bebas
- Mobilisasi duduk /
jalan
(4 April 2018)
Subjective Objective Assesment Planning
Nyeri post op KU: SS/GB/CM Electrical burn - IVFD RL 28 tpm
(+) Regio frontal dextra injury - Cefotaxime 1gr/12jam
tampak bone export, Post debridement / iv
pus (+), granulasi Deficit regio - Ranitidin 50 mg/12
(+), perdarahan aktif temporal dextra jam/iv
(-) - Ketorolac 30 mg/8
Luka op: terverband, jam/iv
kering - Rawat luka/ hari
- Diit bebas
- Mobilisasi duduk /
jalan

(5 April 2018)
Subjective Objective Assesment Planning
Nyeri post op KU: SS/GB/CM Electrical burn - Aff infus
(+) Regio frontal dextra injury - Cefadroxyl 500 mg x 2
tampak bone export, Post debridement - Ranitidin 150 mg x 2
pus (+), granulasi Deficit regio - Neurobion tab 1 x 1
(+), perdarahan aktif temporal dextra - Rawat luka/ hari
(-) - Diit protein tinggi
Luka op: terverband, - Mobilisasi duduk /
kering jalan

(6 April 2018)
Subjective Objective Assesment Planning
Nyeri post op KU: SS/GB/CM Electrical burn - Cefadroxyl 500 mg x 2
(+) Luka op: terverband, injury - Ranitidin 150 mg x 2
kering Post debridement - Neurobion tab 1 x 1
Deficit regio - Rawat luka/ hari
temporal dextra - Diit protein tinggi
- Mobilisasi duduk /
jalan

(7 April 2018)
Subjective Objective Assesment Planning
Nyeri post op KU: SS/GB/CM Electrical burn - Cefadroxyl 500 mg x 2
(+) Luka op: terverband, injury - Ranitidin 150 mg x 2
kering Post debridement - Neurobion tab 1 x 1
Deficit regio - Rawat luka/ hari
temporal dextra - Diit protein tinggi
- Mobilisasi duduk /
jalan

(8 April 2018)
Subjective Objective Assesment Planning
Nyeri post op KU: SS/GB/CM Electrical burn - Cefadroxyl 500 mg x 2
(+) Luka op: terverband, injury - Ranitidin 150 mg x 2
kering Post debridement - Neurobion tab 1 x 1
Deficit regio - Rawat luka/ hari
temporal dextra - Diit protein tinggi
- Mobilisasi duduk /
jalan

(9 April 2018)
Subjective Objective Assesment Planning
 Nyeri post op KU: SS/GB/CM Electrical burn - Cefadroxyl 500 mg x 2
(+) Luka op: terverband, injury - Ranitidin 150 mg x 2
kering Post debridement - Neurobion tab 1 x 1
Deficit regio - Rawat luka/ hari
temporal dextra - Diit protein tinggi
- Mobilisasi duduk /
jalan

12. RESUME
Seorang laki-laki berumur 29 tahun datang ke IGD RS. Andi Makkasau
dengan keluhan luka bakar listrik. Dialami sejak +1 jam yang lalu Sebelum
masuk rumah sakit karena tersengat listrik saat bekerja. Pasien sedang
memasang TV kabel di bagian atap bangunan, pada saat itu pasien berdiri di atas
tangga sambil memegang kabel tersebut. Kemudian pasien tersebut menyentuh
kabel telanjang yang berada dibelakangnya, sehingga pasien tersengat listrik
kemudian jatuh dari ketinggian + 3 meter.
Berdasarkan pemeriksaan fisis di dapatkan keadaan umum baik, TD
120/70 mmHg, N 80x/menit P 20x/menit T 37oC. Status lokalis berupa regio
hemithoraks anterior : Tampak luka bakar luas 15%, Bulla (+), nekrotik (-),
Eritem (-), nyeri tekan (+). Regio hemithoraks posterior : Tampak luka bakar
luas 1%, Bulla (+), nekrotik (-), Eritem (-), nyeri tekan (+). Regio ekstremitas
atas sinistra : Tampak luka bakar luas 1%, Bulla (+), nekrotik (-), Eritem (-),
nyeri tekan (+). Regio ekstremitas bawah bilateral : Tampak luka bakar luas
10%, Bulla (+), nekrotik (-), Eritem (-), nyeri tekan (+).