Anda di halaman 1dari 13

WOC

Kontak seksual pemajanan pada darah terkontaminasi wanita hamil

HIV masuk

Menyerang T limfosit

Individu lemah melawan penyakit konsumsi daging tercemar/kontak hewan peliharaan

Penyakit oportunistik menyerang (Toxoplasmosis)

AIDS dengan Toxoplasmosis

Reaktivasi infeksi laten

Toxoplasmosis diseminata/ensefalitis

Demam sakit kepala berat kejang kelesuan kebingungan yang meningkat perubahan kepribadian

perubahan nutrisi resti kerusakan


Resti Kurang Resti koping
kurang dari kebutuhan penatalaksanaan
infeksi pengetahuan tidak efektif
pemeliharaan di rumah
9
BAB 4
CONTOH KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN

4.1 Biodata
Nama : Ny. SW
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 34 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Penyanyi
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Lawang
No.Register : xxx52540
Tanggal MRS : 06-09-2019
Tanggal Pengkajian : 06-09-2019

4.2 Riwayat Kesehatan Klien


1. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit: badan lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien mengalami diare, mual muntah, demam dan badan lemas ± 1 bulan,
sejak sakit BB turun 20 kg. Memburuk selama 5 hari terakhir, klien
merasa pusing, nyeri telan, sariawan, nafsu makan turun, sesak, berjalan
seperti orang mabuk. Lalu klien dibawa ke RSUD Lawang kemudian
dirujuk ke RSSA Malang.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu:
Klien baru MRS pertama kali, sebelumnya klien tidak pernah menderita
hipertensi, TBC, DM, atau penyakit yang mengharuskan dirawat di
RS,penyakit yang pernah diderita klien hanya demam dan batuk.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti klien dan tidak ada
keluarga yang menderita penyakit menular.

4.3 Pola Aktivitas Sehari-Hari


A. Pola Tidur/Istirahat
1. Waktu tidur : klien menghabiskan harinya dengan tidur karena
badannya terasa lemas
2. Waktu Bangun : Klien bangun saat diberi makan dan diberi
suntikan obat
3. Masalah tidur :-
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : -
5. Hal-hal yang mempermudah klien terbangun : -
B. Pola Eliminasi
1. BAB : Klien BAB di pampers, tinja cair, ganti pampers baru satu kali
2. BAK : Klien BAK dibantu cateter, produksi urine 650cc/hari
3. Kesulitan BAB/BAK : Klien mengalami diare
4. Upaya/Cara mengatasi masalah tersebut : Pemberian cotrimoxazol 1×960
mg
C. Pola Makan Dan Minum
1. Jumlah dan jenis makanan : makanan lunak, lauk tahu dan telur, sayur,
dengan total energy 1000 kkal
2. Waktu pemberian makan : pukul 06.00, 12.00, 17.00
3. Jumlah dan jenis cairan : susu 3×200cc, cairan infuse 2000 cc/24 jam
4. Waktu pemberian cairan : cairan infuse diberikan selama 24 jam
5. Pantangan : tidak ada
6. Masalah Makan dan Minum :
a. Kesulitan mengunyah : ada, klien merasa nyeri karena ada
sariawan
b. Kesulitan menelan : ada, klien merasa sakit saat menelan
c. Mual dan muntah : ada, klien memuntahkan makanan yang
diberikan
d. Tidak dapat makan sendiri: klien disuapi anggota keluarganya
7. Upaya mengatasi masalah : memasang NGT dan memberikan diit cair
pada klien

D. Kebersihan Diri/Personal Hygiene


1. Pemeliharaan badan : klien diseka keluarga 1 kali sehari
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : klien tidak pernah gosok gigi selam
MRS , gigi tampak kotor, kuning, mulut bau, terdapat kandidiasis
3. Pemeliharaan kuku : kuku bersih, panjang

E. Pola Kegiatan/Aktivitas Lain


Klien hanya berbaring di tempat tidur dan tidak melakukan aktivitas apapun.

4.4 Data Psikososial


A. Pola Komunikasi : lancar, namun intensitasnya menurun
B. Orang yang paling dekat dengan klien : kakak perempuan
C. Rekreasi : menyanyi
Hobby: menyanyi
Penggunaan waktu senggang: jalan-jalan ke luar rumah
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : klien tidak bisa mengurusi suami dan
anaknya di rumah dan tidak bisa menyanyi di kafe lagi
E. Hubungan dengan orang lain/ Interaksi sosial : hubungan dengan orang lain
baik, namun interaksinya dengan orang lain menurun karena kondisinya
lemah
F. Keluarga yang dihubungi jika diperlukan : kakak perempuan

4.5 Data Spiritual


A. Ketaatan Beribadah : klien tidak menjalankan ibadah selama sakit
B. Keyakinan terhadap sehat sakit : keluarga beranggapan penyakit ini adalah
kehendak Tuhan, sehinga tetap harus bersabar dan berusaha untuk mencari
kesembuhan
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Keluarga hanya pasrah pada Tuhan
dan menyerahkan pada tim medis dan menerima apapun yang terjadi
walaupun buruk bagi mereka

4.6 Pemeriksaan Fisik


A. Keadaan Umum : lemah, komposmetis
B. Tanda-tanda vital
Suhu Badan : 38, 5°C Nadi : 100x/ menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Respirasi : 30x/ menit
Tinggi Badan : 160cm Berat Badan : 48 kg
C. Pemeriksaan kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
1. Bentuk kepala : Simetris
Ubun-ubun : Normal, tidak ada benjolan ataupun lesi
Kulit kepala : Bersih
2. Rambut : Bersih
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran merata
Bau : Tidak berbau
Warna : Hitam
3. Wajah : simetris
Warna kulit : sawo matang
Struktur Wajah : normal
2. Mata
a. Kelengksapan dan kesimetrisan : gerakan mata simetris
b. Kelopak mata (palpebra) : normal, tidak ada benjolan
c. Konjungtiva dan sclera : konjunctiva anemis, sclera tidak
ikterus
d. Pupil : Isokor
e. Kornea dan iris : RCL/RCTL + (miosis)
f. Ketajaman penglihatan/Visus : tidak dikaji
g. Tekanan bola mata : tidak dikaji
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : septum tepat di tengah
b. Lubang hidung : simetris, tidak ada ciaran atau serumen yang keluar
c. Cuping hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk Telinga : normal
b. Ukuran Telinga : normal
c. Ketegangan telinga : normal
d. LubangTelinga : tidak ada serumen -/-, tidak ada cairan yang
keluar dari lobang telinga
e. Ketajaman pendengaran : menurun
5. Mulut dan Faring
a. Keadaan Bibir : bibir pecah-pecah
b. Keadaan Gusi dan Gigi : gusi dan gigi kotor berwarna kuning
c. Keadaan Lidah : terdapat candidiasis
6. Leher
a. Posisi Trakhea : normal
b. Tiroid : dalam batas normal
c. Suara : jelas namun lirih
d. Kelenjar Lymphe : terdapat limfedenopati
e. Vena Jugularis : tidak terdapat pembesaran vena jugularis
f. Denyut Nadi Coratis : normal, teraba
D. Pemeriksaan Integumen( Kulit)
1. Kebersihan : bersih
2. Kehangatan : teraba dingin
3. Warna : sawo matang
4. Turgor : baik
5. Tekstur : lentur, kenyal, padat
6. Kelembapan : normal
7. Kelainan pada kulit : tidak ada
E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
1. Ukuran dan bentuk payudara : normal
2. Warna payudara dan Aerola : coklat
3. Kelainan- kelainan payudara dan Putting : tidak ada benjolan atau lesi,
tidak ada kelainan
4. Axila dan Clavicula : tidak ada lesi atau benjolan
F. Pemeriksaan Thorax/Dada
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : simetris
b. Pernafasan
Frekuensi : 30×/menit
Irama : reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (vokal Fremitus) : menurun
b. Perkusi : sonor
c. Auskultasi
Suara nafas : bronchial
Suara ucapan : normal, jelas
Suara tambahan : ronchi (+)
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inpeksi dan Palpasi
Ictus Cordis : ICS 4-5 mid klavikula sinistra
b. Perkusi
Batas-Batas Jantung
c. Auskultasi
Bunyi Jantung I : bunyi tunggal
Bunyi Jantung II : bunyi tunggal
Bising/murmur : tidak ada
Frekuensi denyut jantung : 100×/menit
4. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk Abdomen : normal, datar
Benjolan/massa : tidak ada
b. Auskultasi
Peristaltik Usus : 8×/menit
c. Palpasi
Tanda nyeri tekan : tidak ada
Benjolan/massa : tidak ada
Tanda-tanda Ascites : tidak ada
Hepar :-
Lien :-
Titik Mc. Burne :-
d. Perkusi
Suara Abdomen : dullnes
Pemeriksaan Ascites :

G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya


1. Genetalia
a. Rambut pubis : bersih
b. Meatus Urethra : terpasang kateter
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal :
tidak ada
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : normal, tidak ada hemoroid
b. Kelainan-kelainanpada anus : tidak ada
c. Perenium : perineum
H. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)
1. Kesimetrisan otot : simetris
2. Pemeriksaan Oedema : tidak ada
3. Kekuatan otot : 4 pada seluruh ekstremitas
4. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kaku : tidak ada
I. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif) : composmetis
2. Tanda-tanda rangsangan otak (Meningeal Sign) : tidak ada
3. Tingkat kesadaran /GCS : 456
4. Fungsi Motorik : lemah
5. Fungsi sensorik : baik, masih bisa merasakan sentuhan
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis: normal
b. Refleks Patologis : reflek babinski (-), bubinzky 1 dan 2 (-)
J. Pemeriksaan Status Mental
1. Kondisi emosi/perasaan : gelisah
2. Orientasi : waktu, tempat dan orang baik
3. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : baik
4. Motifikasi (kemampuan) : buruk
5. Persepsi :
6. Bahasa : Jawa
4.7 Pemeriksaan Penunjang
1. Diagnosa Medis : HIV/AIDS stadium 4
2. Pemeriksaan Diagnostik/ PenunjangMedis
1. Laboratorium :
Jenis Hasil Jenis pemeriksaan Hasil
pemeriksaan
Darah Urin Jernih
Hemoglobin 8,30 g/dl Warna Kuning
6
Eritrosit (RBC) 3,34 10 / μL pH 5,5
3
Leukosit (WBC) 6,53 10 / μL Berat jenis 1,020
Hematokrit (Ht) 25% Glukosa -
3
Trombosit (PLT) 229 10 / μL Protein 2+
MCV 74,90 Fl Keton -
MCH 24,90 pg Bilirubin -
MCHC 33,20 g/dL Nitrit -
SGOT 117/ μL Urobilin -
SGPT 51/ μL Lekosis -
Analisa gas Ureum 91,60 mg/dl
darah 7,30 Kreatinin 3,76 mg/dl
pH 24,0 mmHg Darah 2+
PCO2 46,1 Albumin 2,42 g/dl
PO2 11,8 mmol/L Tinja
HCO3 77,1% Warna Coklat
Saturasi O2 37 Bentuk Cair
Suhu Epitel +
Imunoserologi Reaktif Lekosit +
Determine HIV Reaktif Parasit -
Bioline HIV Reaktif Telur cacing -
3
Oncoprobe HIV 5 mm darah Larva -
CD 4 Trophozoit -
Kiste -
Serat otot -
Serat makanan -

2. Rontgen :-
3. ECG :-
4. USG :-
5. Lain-lain :-

3. PENATALAKSANAAN TERAPI
1. Omeprazole 1×40 mg
2. Metoclopramide 3×10 mg
3. Fluconazole 1×400 mg
4. Aminofluid 1×500 cc
5. Ceftriaxon 2×1 g
6. Paracetamol 4×500 mg
7. Cotrimoxazole 1×960 mg
8. Prednison 2×40 mg

4.8 Asuhan Keperawatan


1. Analisa Data
Nama Pasien : Ny.SW
Umur : 34 th
No. Reg : XXX52540

Masalah Etiologi Data Penunjang


Ketidakefektifan Virus HIV DS:
bersan jalan napas Klien mengeluh sesak nafas
Menyerang limfosit DO:
TTV:
Immunocompromise RR: 30×/menit
TD: 110/70mmHg
Invasi kuman pathogen N: 100×/menit
Suhu: 38,5°C
Organ target (respiratori) Terdapat suara napas tambahan :
ronchi(+), batuk (-)
Infeksi Hasil pemeriksaan lab:
Analisa gas darah:
Mucus berlebih pH: 7,30; Po2: 46,1;
HCO3: 11,8 mmol/l
Ketidakefektifan bersihan Saaturasi O2: 77,1%
jalan napas KU: lemah

Ketidakseimbanga Virus HIV DS:


n nutrisi kurang Kakak klien mengatakan bahwa
dari kebutuhan Menyerang limfosit klien tidak mau makankarena
mulutnya sakit, ada sariawan ,
Masalah Etiologi Data Penunjang
Immunocompromise sakit jika menelan, BB turun ±
20 kg
Invasi kuman pathogen DO:
Klien tidak mau makan
Organ target Klien memuntahkan makanan
(gastrointestinal/oral) yang diberikan
Di lidah klien terdapat
Diare/lesi mulut kandidiasis
Terdapat limfadenopati Klien
Ketidakseimbangan diare, tinja cair
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

hipertermia Peningkatan metabolisma DS:


penyakit Kakak klien mengatakan bahwa
badan adiknya teraba panas
DO:
Suhu: 38,5°C
Taikardia
Takipnea
RR meningkat 30×/menit
Klien berkeringat banyak
Defisit perawatan kelemahan DS: -
diri DO:
KU: lemah
Klien tidak mampu mengakses
kamar mandi
Ketidakmampuan
membersihkan tubuh
Ketidakmampuan menyuap
makanan dari piring ke mulut

2. Diagnosa Keperawatan
Nama Pasien : Ny.SW
Umur : 34 th
No. Reg : XXX52540

No Tgl Prioritas Masalah Keperawatan Tt


1 06-09-2019 Ketidakefektifan bersan jalan napas
Berhubungan dengan produksi mukus
berlebih
2 06-09-2019 Ketidakseimbangan Nutrisi kurang
darikenutuhan tubuh berhubungan dengan
diare dan lesi mulut
3 06-09-2019 Hipertermia berhubungan peningkatan
metabolism penyakit
4 06-09-2019 Defisit perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan

3. Rencana Asuhan Keperawatan


Nama Pasien : Ny.SW
Umur : 34 th
No. Reg : XXX52540

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional


Kep.
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda 1. Mengetahui jika
bersan jalan tindakan vital ada perburukan
napas keperawatan 2. Atur posisi klien 2. Untuk
Berhubungan selama 2×24 jam semi fowler. pengembangan
dengan produksi diharapkan status 3. Berikan O2 sesuai maksimal
mukus berlebih pernapasan: order rongga dada
4. Berikan informasi 3. Membantuu
kepatenan jalan
pada klien dan memenuhi
napas dengan
keluarga tentang suplai O2
Kriteria hasil:
larangan merokok di 4. Agar tidak
1. Frekuensi napas
ruang perawatan memperburuk
dalam batas
pernapasan
normal
2. Mempunyai suara klien
napas yang jernih
3. Kemudahan dalam
bernapas
2. Ketidakseimbang Setelah dilakukan 1. Monitor kemampuan 1. Intake menurun
an utrisi kurang tindakan mengunyah dan dihubungkan
darikenutuhan keperawatan menelan dengan nyeri
tubuh selama 3×24 jam 2. Tingkatkan intake tenggorokan
berhubungan diharapkan status makanan melalui dan mulut
dengan diare dan gizi: asupan pemasangan selang 2. Meningkatkan
lesi mulut makanan adekuat NGT intake makanan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Kep.
dengan Kriteria 3. Berikan antiemetic 3. Mengurangi
hasil: sesuai order muntah
1. Tidak terjadi mual 4. Kolaborasi dengan 4. Memastikan
muntah dan diare ahli gizi untuk kebutuhan
2. Nafsu makan menentukan jumlah nutrisi harian
meningkat kalori dan nutrisi klien
3. BB dalam batas harian klien
normal
3. Hipotermia Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui
berhubungan tindakan adanya
dengan keperawatan 2. Kenakan pakaian perburukan
peningkatan selama 1×24 jam yang tipis pada klien 2. Kehilangan
metabolisme dan diharapkan suhu panas tubuh
penyakit tubuh dapat 3. Berikan cairan IV lewat konveksi
diperthankan sesuai order dan evaporasi
dalam batas 3. Menggantikan
normal dengan 4. Berikan antipiretik cairan yang
Kriteria hasil: sesuai order hilang lewat
1. Suhu tubuh antara keringat
4. Menurunkan
36-37°C
2. RR dan nadi suhu tubuh
dalam batas
normal
3. Bebas dari
keringat berlebih
4. Defisit perawatan Setelah dilakukan 1. Bantu klien untuk 1. Membantu klien
diri berhubungan tindakan makan dengan memenuhi
dengan keperawatan menyuapinya nutrisinya
kelemahan selama 1×24 jam 2. Ganti pakaian dan 2. Menghindarkan
diharapkan klien pampers klien yang klien dari
dan keluarga sudah kotor kontaminasi
mampu merawat 3. Berikan bantuan kuman
diri dengan Kriteria sampai klien mampu 3. Keluarga
hasil: melakukan mampu
1. Klien nampak perawatan diri atau merawat klien
bersih dan segar keluarga bisa secara mandiri
2. Klien mampu membantu
melakukan 4. Melibatkan keluarga
perawatan diri dalam pemberian
sendiri atau asuhan keperawatan
dengan bantuan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Kep.
3. Menerima bantuan
atau perawatan
dari pemberi
asuhan
4. Implementasi Keperawatan
Nama Pasien : Ny.SW
Umur : 34 th
No. Reg : XXX52540

No. Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Tt


Dx
1. 07-09-2019 1. Memonitor tanda-tanda vital
11.00 TD:120/70 mmHg RR: 30×/menit
N: 100×/menit S: 37°C
08.00 2. Mengatur posisi klien semi fawler
08.15 3. Memberikan oksigen sesuai order 3l/menit
menggunakan simple masker
12.00
2. 07-09-2019 1. Memonitor kemampuan mengunyah dan menelan
08.00 klien
08.30 2. Melakukan pemasangan selang NGT
08.45 3. Memberikan injeksi obat sesuai order:
metoclopramid 10 mg, omeprazzole 40 mg,
memberikan cotrimoxazole 960 mg lewat oral
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
10.00
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien:
Memberikan klien diit cair
3. 07-09-2019 1. Memonitor TTV
11.00 2. Memberikan klien pakaian yang tipis
3. Memberikan cairan sesuai order 2000 cc/24 jam
4. Memberikan paracetamol 500 mg sesuai order
4. 07-09-2019 1. Memberi makan klien lewat selang NGT
07.00 2. Mengganti pakaian dan pampers klien yang sudah
08.00 kotor
3. Melakukan personal hygiene pada klien
4. Melibatkan keluarga dalam pemberian asuhan
keperawatan