MUHAMMADIYAH MANADO
TERAKREDITASI BAN-PT
Alamat : Jl. Sasuit Tubun Nomor 9 Kel. Istiqlal. Kec. Wenang. Manado- Sulawesi Utara
Telp/fax : 0431-850372
Web : http//stikesmuhmanado.ac.id
Email : stikesmuhammadiyahmdo@yahoo.com, info@stikesmuhmanado.ac.id
b. Komposisi Keluarga
Hub. Status
No Nama L/P Umur Pekerjaan Pendidikan
Klg Imunisasi
1.
2.
3.
4.
5.
c. Genogram:
d. Type Keluarga:
a) Jenis type keluarga:
………………………………………………………………………..
b) Masalah yang terjadi dg type tersebut:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa:
...……………………………………………………………………..
b) Budaya yang berhubungan dg kesehatan:
…………………………...………………………………………………………
……………………………………………………………..
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
…………………………………………………………………………….
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga:
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah :
………………………………
b) Penghasilan: ……………………………………………………………………
c) Upaya lain:
……………………………………………………………
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
………………………………………………………………………
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan:
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga:
e) Ventilasi/cendela:
…………………………………………………………..
f) Pemanfaatan ruangan:
………………………………………………………….
g) Septic tank: ada/tidak ……………letak……...………………………
h) Sumber air minum:……………………………………………………
i) Kamar mandi/WC:……………………………………………………
j) Sampah:……………………………limbah RT………………….
k) Kebersihan lingkungan:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan:……………………………………………………………
b) Aturan/kesepakatan:…………………………………………………
………………………………………………………………………
c) Budaya: ………………………………………………………………...
c. Mobilitas Geografis Keluarga/ mulai kapan tinggal:
………………………………………………………………………..
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
…………………………………………………………………………….
e. System Pendudukung Keluarga
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga:
j. System Genitalia
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
IX. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya:
…………………………………………………………………….
a. Diagnosa Keperawatan 1 :
Total
Diagnosa Evaluasi
No Tujuan Umum Tujuan Khusus Intervensi
Keperawatan Kriteria Standart