KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR IBU :

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN :

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI

STATUS GPA : GRAVIDA............ PARTUS.......... ABORTUS...........

UMUR KEHAMILAN : .......................... Minggu ALAMAT : ................ Ta

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR :

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Tidak Lanjut ke
Bila ya, gejalanya :
Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata /kuku/kulit kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana :

Kapan : /
- HBsAg Hasil : .........
- Anti HBs Hasil : ......... - Anti Hbe
- Anti HBC Hasil : ......... - HBeAg
- SGPT/ALT Hasil : ......... - HBV DNA

3. Apakah pernah menerima transfusi darah

atau produk darah? Ya , Bila ya kapan :

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan :

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan :

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan :

 8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x
(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah

dengan penderita hep B? Ya , Bila ya kapan :

a. Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hep B tsb? pasangan
b. Bila "tdk" langsung ke no. 10

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana :

a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif

bila "tdk" langsung ke no. 11

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana :

c. Bila ya, bagaimana hasilnya? < 350 sel/ml

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / /

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS

dalam 1 bulan terakhir? Ya / /

Tanggal....................................
PETUGAS PEWAWANCARA

(
Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat NIP.
 FORM : 9A

V & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

Tahun

BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. Swasta 3. Pedagang 4. Lainnya

BLM KAWIN

................ Tahun

1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT

Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2

Tidak

/ /

- Anti Hbe Hasil : ........

Hasil : ........
- HBV DNA Hasil : ........

Tidak

Tidak

Tidak ada

Tidak

Tidak
 3x

, Bila ya kapan : Tidak

lainnya…………………

Tidak

Non Reaktif

Tidak

> 350 sel/ml

/ / Tidak

/ / Tidak

Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA

( )
FORMAT 9. B

TGL KODE UMUR PEKERJAAN PEKERJAAN

NO NAMA ALAMAT
REGISTRASI SPESIMEN (Th) (Ya/Tdk) (1. PNS 2. PENDIDIKA
Swasta 3. N ( 1. SD 2.
Pedangan 4. SLTP 3. SLTP
lainnya) 4. PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst….

Ket :
8 Ditulis 1 jika PNS, 2 jika Swasta, 3 jika Pedagang, 4 jika lainnya (bukan PNS, Swasta atau pedagang)
9 Ditulis 1 jika tamat SD 2 jika tamat SLTP 3 jika tamat SLTA 4 jika tamat Perguruan Tinggi
13 Ditulis "Ya" atau "tdk", jika ada gejala isi kolom 14 dan atau 15
14 Ditulis Contreng (√) bila ada gejala urine berwarna gelap/seperti teh
15 Ditulis Contreng (√) bila ada gejala mata, kulit, kuku berwarna kuning (salah satunya)
18-19 Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 18 dan (√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 19
20 Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
21-22 Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 20 dan (√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 21
23 Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
24-27 Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 24 & 26 dan (√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 25 & 27
28 Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
47-55 Cara pengisiannya sama dg kolom 18 s.d. 28
 FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAK
PUSKESMAS RANCABALI KAB. BANDUN
TAHUN 2019

GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM

STATUS GPA UMUR PERNAH PUNYA
HBsAg Anti HBs Anti HBC SGPT/ALT
(GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN GEJALA
PARTUS, SEKARANG PARTUS HEPATITIS
ABORTUS) (minggu) (Ya/Tdk) 1 2 TEMPAT WAKTU
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32)

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
ELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
DUNG PROPINSI JAWA BARAT
019

LUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP

PERNAH PERNAH
TRANSFUSI PERNAH
Anti HBe HBeAg HBV DNA PUNYA MENGGUNAKAN
DARAH ( Ya/Tdk) MENJALANI PASANGAN SEKS NARKOBA/JARUM
HEMODIALISA LAIN ( Ya/Tdk) BELUM
SUNTIK BERSAMA 1X 2X
(Ya/Tdk) PERNAH
R NR R NR (IU/ml) (Ya/Tdk)

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
 HASIL PERIKSA
PB HASIL TEST HIV CD4 PERNAH
HUB DG
PERNAH PERNAH MENDERITA
PENDERITA PERNAH PERNAH HBsAg
SERUMAH DG PERIKSA GEJALA PMS
HEP B TEST HIV DPT ARV
PENDERITA HEP SERUMAH (Ya/Tdk) NON CD4 <= 350 (Ya/Tdk) dlm 1 bln
3X B (Ya/Tdk) REAKTIF REAKTIF
(Ya/Tdk) sel/ml
>350sel/ml
terakhir
(Ya/Tdk) R NR
(Ya/Tdk)

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi
jika HBsAg Non REKOMENDASI jika
HBSAg Reaktif
Anti HBs SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis Reaktif)

Positi Nega
(Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR Periksa Anti Monitor Terapi
f tif
HBs (Ya/Tdk)
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
 PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

TEMPAT TANGGAL & WAKTU HASIL PEMERIKSAAN

BAYI DILAHIRKAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL
PERSALINAN TANGGAL
(JAM) TANGGAL HBIG IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI HBsAg Anti HBs
IMUNISASI HB 0 (BAYI) (PUKUL) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3
(BAYI) (PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
R NR (Titer IU/l)

63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

……………………………., ……..tgl……tahun…….

Petugas Pengambil Spesimen

(………………………………………………………..)
 FORM : 9 B

KET
IMUNISASI KONSELING
IBU (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)

73 74 75

…….

)
 REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
FORM : 9 c
PUSKESMAS RANCABALI : Bulan Maret 2019
:

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs∑ nilai SGPT ∑HBsAg
∑ HBsAg <2 ∑ Anti HBe ∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis HBsAg Reaktif
BULAN Reaktif x G NR LAHIR ∑KONSE KET
BELUM >= 2 x DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNIS
20 - 29 30 - 39 > 40 bata ∑ Yg ∑ Yg BULAN LING
< 20 THN IMUNISA IMUNISA IMUNISA IMUNISA batas ∑ Yg ASI HB0 HBIG ASI (IBU)
THN THN THN R NR R NR s R NR R NR D ND R NR Pos Neg Diperiksa Dimonit INI (IBU)
SI SI 1 X SI 2 X SI 3 X normal Diterapi < 12 JAM
nor anti HBs or
mal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Maret 10 26 18 2 56 0 56 0 56 0 56

Mengetahui, Rancabali, Maret 2019

Kepala Puskesmas Pengelola Program Hepatitis

( H. Herman Setiawan, SKM ) ( Winda Rustiantinar )

NIP. 19670803 199103 1 006 NRP 873.3204.09.02.062
 FORMULIR REKAPITULASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS RANCABALI KAB. BANDUNG PROPINSI JAWA BARAT
TAHUN 2019

TANGGAL TANGGAL TANGGAL

NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN PEMERIKSAAN
DARAH DARAH HBsAg

1 Marni 34 1/3/2019 1/3/2019 1/3/2019

2 Risa 19 1/3/2019 1/3/2019 1/3/2019
3 Siti 17 1/3/2019 1/3/2019 1/3/2019
4 Dewi 22 2/3/2019 2/3/2019 2/3/2019
5 Usi 25 2/3/2019 2/3/2019 2/3/2019
6 Siti 31 2/3/2019 2/3/2019 2/3/2019
7 Suryani 20 4/3/2019 4/3/2019 4/3/2019
8 Riska 20 4/3/2019 4/3/2019 4/3/2019
9 Ela 25 4/3/2019 4/3/2019 4/3/2019
10 Ina 37 4/3/2019 4/3/2019 4/3/2019
11 Indri 32 4/3/2019 4/3/2019 4/3/2019
12 Jowana 28 4/3/2019 4/3/2019 4/3/2019
13 Risma 25 4/3/2019 4/3/2019 4/3/2019
14 Nani 44 4/3/2019 4/3/2019 4/3/2019
15 Lia 28 6/3/2019 6/3/2019 6/3/2019
16 Widanengsih 19 6/3/2019 6/3/2019 6/3/2019
17 Rita 30 8/3/2019 8/3/2019 8/3/2019
18 Yani 37 9/3/2019 9/3/2019 9/3/2019
19 Ovi Sovia 22 11/3/2019 11/3/2019 11/3/2019
20 Yani s 37 13/3/2019 13/3/2019 13/3/2019
21 Lilih 20 13/3/2019 13/3/2019 13/3/2019
22 Reni 21 13/3/2019 13/3/2019 13/3/2019
23 sifa 20 13/3/2019 13/3/2019 13/3/2019
24 Sri M 21 13/3/2019 13/3/2019 13/3/2019
25 Sumarni 45 13/3/2019 13/3/2019 13/3/2019
26 Risma 30 13/3/2019 13/3/2019 13/3/2019
27 Rani 27 14/3/2019 14/3/2019 14/3/2019
28 Siti 17 14/3/2019 14/3/2019 14/3/2019
29 Euis 25 18/3/2019 18/3/2019 18/3/2019
30 Lia 35 18/3/2019 18/3/2019 18/3/2019
31 Yayang 22 18/3/2019 18/3/2019 18/3/2019
32 Fitri 20 20/3/2019 20/3/2019 20/3/2019
33 Deri 32 20/3/2019 20/3/2019 20/3/2019
34 Rina 31 20/3/2019 20/3/2019 20/3/2019
35 Lise 19 21/3/2019 21/3/2019 21/3/2019
36 Ai 25 21/3/2019 21/3/2019 21/3/2019
37 Reni 20 21/3/2019 21/3/2019 21/3/2019
38 Fitri 23 21/3/2019 21/3/2019 21/3/2019
39 Erni 23 21/3/2019 21/3/2019 21/3/2019
40 Endah 19 25/3/2019 25/3/2019 25/3/2019
41 Fitria 20 25/3/2019 25/3/2019 25/3/2019
42 Mei 35 25/3/2019 25/3/2019 25/3/2019
43 Irma 32 26/3/2019 26/3/2019 26/3/2019
44 Meli 19 26/3/2019 26/3/2019 26/3/2019
45 Widia 18 26/3/2019 26/3/2019 26/3/2019
46 Yanti 29 26/3/2019 26/3/2019 26/3/2019
47 Sinta 18 27/3/2019 27/3/2019 27/3/2019
48 Reni 24 27/3/2019 27/3/2019 27/3/2019
49 Lilis 30 27/3/2019 27/3/2019 27/3/2019
50 Daryati 30 28/3/2019 28/3/2019 28/3/2019
51 Syaulia 17 29/3/2019 29/3/2019 29/3/2019
52 Imas 38 29/3/2019 29/3/2019 29/3/2019
53 Ade Mulyani 38 29/3/2019 29/3/2019 29/3/2019
54 Nuryani 25 29/3/2019 29/3/2019 29/3/2019
55 Devi 23 30/3/2019 30/3/2019 30/3/2019
56 Reni 29 30/3/2019 30/3/2019 30/3/2019
 Form : 9 F
ITIS B

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

REAKTIF NON REAKTIF

NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
NON REAKTIF
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN HBIG PADA BAYI YANG LAHIR DARI IBU HBSAG REAKTIF
PUSKESMAS RANCABALI KAB. BANDUNG PROPINSI JAWA BARAT
TAHUN 2019

PARTUS
NO NAMA ALAMAT UMUR (TH)
TANGGAL JAM TEMPAT

1 Resti Ades Sukaresmi 01/12 20 Tahun 3/22/2019 20.53 WIB RSUD SOREANG
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst….
 Form : 9 G
HBSAG REAKTIF
T

PEMBERIAN HBIG PADA BAYI

TANGGAL JAM TEMPAT

3/22/2019 00.00 WIB RSUD SOREANG

Rancabali, Maret 2019

Pelaksana Program Hepatitis
Puskesmas Rancabali

( Winda Rustiantinar )
NRP 873.3204.09.02.062