Penilaian Edema Paru: Prinsip dan Praktik

Penulis:
Sherif Assaad, M.D. *: Asisten Profesor Anestesiologi, Universitas Yale
Sekolah kedokteran Menghadiri Anestesiologis, VA Connecticut Healthcare
Sistem.
Wolf B. Kratzert, M.D., Ph.D. ‡ Asisten Profesor Klinis Anestesiologi,
David Geffen School of Medicine, Universitas California di Los Angeles.
Benjamin Shelley, M.D. †
: Konsultan Anestesi Kardiotoraks dan Intensif
Perhatian, Rumah Sakit Nasional Golden Jubilee / West of Scotland Heart and Lung
Pusat Universitas Glasgow Akademik Unit Anestesi, Sakit dan Kritis
peduli
Malcolm B. Friedman, M.D. ¶
: Asisten Profesor Radiologi Klinis dan
Biomedical Imaging, Yale University School of Medicine, Menghadiri Radiologist,
VA Connecticut Health Care System.
Albert Perrino, Jr., M.D. *: Profesor Anestesiologi, Universitas Yale School of
Obat. Kepala, Anestesiologi, VA Connecticut Healthcare System.
Penulis yang sesuai:
Sherif Assaad, M.D.
Sistem Kesehatan VA
Departemen Anestesiologi
950 Campbell Avenue
West Haven, CT 06516
Dari Layanan Anestesi Kardiotoraks, VA Connecticut Healthcare
Sistem, Yale University School of Medicine, New Haven, CT.
‡ Departemen Anestesiologi dan Pengobatan Perioperatif, David Geffen
School of Medicine di University of California di Los Angeles, Los Angeles, CA.
† Rumah Sakit Nasional Golden Jubilee / Pusat Heart and Lung Barat Skotlandia,
Universitas Glasgow, Skotlandia.
¶ Jurusan Imunologi Radiologi dan Biomedis, Universitas Yale
Kedokteran, VA Connecticut Healthcare System, New Haven, CT.

Pengakuan:
Penulis tidak memiliki pengakuan.
Penyingkapan:
Penulis tidak memiliki pengungkapan

Abstrak:
Edema paru semakin dikenal sebagai perioperatif
komplikasi mempengaruhi hasil. Beberapa faktor risiko telah diidentifikasi
termasuk asal kardiogenik, seperti gagal jantung atau cairan yang berlebihan
administrasi, serta yang berhubungan dengan peningkatan kapiler paru
permeabilitas sekunder akibat mediator inflamasi.
Pengobatan yang efektif memerlukan diagnosis segera dan intervensi dini.
Akibatnya, dua abad terakhir telah melihat upaya terkonsentrasi untuk berkembang
alat klinis untuk mendiagnosa edema paru dengan cepat dan respons terhadap jalur
pengobatan. Sifat ideal yang meliputi sensitivitas tinggi dan spesifisitas,
ketersediaan yang mudah, dan kemampuan untuk mendiagnosis akumulasi air paru secara dini
sebelum pengembangan presentasi klinis penuh. Selain itu, dokter
sangat menghargai kemampuan untuk secara tepat mengukur air paru ekstravaskular
akumulasi dan diferensiasi hidrostatik dari etiologi permeabilitas tinggi
edema paru

Dalam ulasan ini, pertama kita membahas kemajuan dalam memahami fisiologi
akumulasi air paru ekstravaskuler pada kesehatan dan penyakit dan
berbagai mekanisme yang melindungi terhadap perkembangan edema paru
di bawah kondisi fisiologis. Kami kemudian memeriksa berbagai modalitas di samping tempat
tidur
tersedia untuk mendiagnosa akumulasi awal air paru ekstravaskular dan
edema paru termasuk auskultasi dada, roentgenography dada, paru-paru
ultrasonografi dan termodilusi transpulmonal. Kami mengeksplorasi kelebihannya
dan keterbatasan metode ini untuk ruang operasi dan perawatan intensif yang mana
sangat penting untuk pemilihan modalitas yang tepat dalam setiap kasus individual.
Pengantar:
Paru-paru mewakili organ unik dimana udara dan darah beredar
efisien, masing-masing dalam salurannya sendiri tanpa saling bercampur satu sama lain. Udara
beredar
di saluran bronkial dan alveolar yang dikelilingi oleh darah yang beredar di a
permeabel dan bertekanan jaringan kapiler. Biasanya ada keseimbangan
antara cairan bersih yang disaring dari sirkulasi pulmonal dan cairan
diserap oleh sistem limfatik. Keseimbangan ini hanya menjamin volume kecil
Cairan hadir di ruang interstisial. Penumpukan ekstravaskular yang berlebihan
Air paru (EVLW) secara klinis dimanifestasikan sebagai edema paru. Ini bisa terjadi
dari peningkatan jumlah cairan yang disaring sekunder akibat peningkatan yang ditandai pada
Tekanan hidrostatik pulmonal atau peningkatan kapiler paru
permeabilitas, yang menyebabkan ekstravasasi air dan protein 1
atau dari
gangguan drainase limfatik seperti pada operasi reseksi paru 2
. Apapun
dari etiologi, akumulasi cairan resultan di paru-paru mengganggu gas pernafasan
pertukaran mengakibatkan distres pernapasan dan kebutuhan akan mekanik
ventilasi.
Edema paru semakin dikenal sebagai perioperatif
komplikasi mempengaruhi hasil. Beberapa faktor telah diidentifikasi mis. cairan
kelebihan beban, respons inflamasi sistemik terhadap pembedahan, iskemia miokard,
transfusi produk darah, dll, yang kesemuanya berkontribusi terhadap peningkatan cairan
transudasi dan akumulasi air paru ekstravaskular 3
. Pengelolaan
strategi yang ditujukan untuk menghindari administrasi cairan yang berlebihan (misalnya sasaran
diarahkan
terapi cairan) atau mengurangi respons inflamasi (misalnya ventilasi paru-paru pelindung
Untuk menghindari cedera paru akibat ventilator) biasanya dianjurkan dalam perioperatif
protokol perawatan 1, 4-6 7
Selanjutnya, edema paru merupakan beban yang signifikan bagi
sistem perawatan kesehatan. Kajian terhadap 8195 pasien yang menjalani rawat inap besar
Operasi di dua rumah sakit pengajaran universitas menunjukkan kejadian
edema paru 7,6% dengan tingkat mortalitas di rumah sakit 11,9%
8
. Edema paru dikaitkan dengan tingkat morbiditas yang lebih tinggi dan berkepanjangan
perawatan intensif (ICU), dimana 15% memerlukan ventilasi mekanis 9
.
Selanjutnya, penambahan ventilasi mekanis akan memperpanjang lama tinggal di
ICU 10. Karena komplikasi ini sering berakibat pada proposisi kalah-kalah saat ini
memperburuk hasil pasien sementara meningkatkan biaya kesehatan 11
.
Selama beberapa dekade, auskultasi dada dan roentgenography memainkan peran utama
untuk mendiagnosis edema paru dan memantau respons terhadap terapi. Kami
pemahaman tentang keterbatasan yang melekat dari kedua metode ini telah menyebabkan
Perkembangan teknologi baru yang menawarkan deteksi paru lebih sensitif
Perubahan air secara real time untuk diagnosis bantuan yang lebih baik dan panduan intervensi
klinis
12
. Dari jumlah tersebut, baik ultrasound paru (LUS) dan termodilusi transpulmonal
(TPTD) kini telah memasuki arena klinis. Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk
memberikan pemeriksaan terbaru tentang kemajuan terkini dalam memahami
fisiologi dinamika air paru dalam kesehatan dan penyakit dan untuk menyoroti
Berbagai metode bedside tersedia untuk mengukur EVLW dan diagnosa pulmonary
busung. Ada penekanan khusus pada peran LUS dan TPTD yang muncul sebagai
alat baru untuk mengukur EVLW kuantitatif dalam periode perioperatif dan
Berikan diagnosis dini edema paru.
Konsep Saat Ini dalam Dinamika Cairan Paru
Air Paru Ekstravaskular dalam Kesehatan dan Penyakit:
Ini adalah prestasi teknik yang luar biasa yang mencegah alveoli yang dipenuhi udara dan
sekitar interstitium karena direndam oleh paru-paru tetangga
kapal. Tekanan dan sangat permeabel, ada gaya mengemudi yang kuat
cairan kapiler paru di endotelium mikrovaskular ke dalam
interstitium dan kantung udara. Namun interstitium adalah ruang yang relatif kering dengan
EVLW
nilai <10 ml per kg berat badan ideal 13
.
Mekanisme pengendalian pertukaran cairan antara mikrovaskuler dan
ruang interstisial yang diusulkan oleh Ernest Starling pada tahun 1896 berbentuk pemikiran
medis
selama lebih dari satu abad Dia menyimpulkan bahwa interaksi kekuatan penyaringan luar
dibuat oleh tekanan hidrostatik kapiler dan kekuatan reabsorpsi ke dalam
Dari tekanan protein onkotik plasma ditentukan pertukaran cairan dengan
endothelium kapiler bertindak sebagai membran semipermeabel 14
.
Meski model ini banyak diadopsi sebagai doktrin, rangkaian
data eksperimental yang dimulai pada tahun 1940-an menimbulkan keraguan atas kelebihannya.
Itu
Penemuan lapisan endothelial yang melapisi sisi luminal kapiler
endothelium, seperti yang diprediksi oleh Danielli 1940 15, dan hubungan non linier
antara tekanan hidrostatik dan permeabilitas vaskular, yang merupakan a
Penyimpangan dari hubungan Starling klasik, merevolusi pemahaman
dinamika fluida 16-18
.
Mikroskop elektron menunjukkan bahwa lapisan permukaan endotel dilapisi dengan
jaringan kompleks glikosaminoglikan dan protein, yang menciptakan gel seperti
lapisan. Struktur lapisan permukaan endothelial ini disebut endothelial
glycocalyx (gambar 1)
19. Lapisan glycocalyx ini (EG) baru saja ditemukan
untuk memainkan peran penting dalam dinamika fluida kapiler yang mencegah cairan berlebihan
pengeluaran darah. Pertama, ia bertindak sebagai saringan molekul yang membatasi air dan zat
terlarut
melintasi persimpangan interselular. Kedua, ini menyediakan perancah atas mana
Protein plasma serum menumpuk dan akibatnya lapisan ultrafiltrate
diciptakan antara endothelium dan EG. Lapisan ultrafiltrate ini menciptakan a
Kekuatan onkotik yang kuat menarik cairan ke kompartemen intravaskular. Kerusakan
dari lapisan ini, seperti trauma bedah berikut dan cedera iskemik / reperfusi,
menghasilkan permeabilitas kapiler yang meningkat secara nyata (Gambar 2) 17. Terakhir, EG
bertindak sebagai mechanosensor yang mentransmisikan tegangan geser dari aliran darah ke
aliran
endotelium sitoskeleton memulai sinyal intraselular yang meningkat
permeabilitas kapiler 16, 20. Setelah terjadi peningkatan hidrostatik kapiler yang ditandai
tekanan, cairan keluar dari kapiler dan terakumulasi dalam
ruang interstisial
Peran EG yang muncul telah mengubah kembali pemahaman kita saat ini
patofisiologi edema paru. Entah kerusakan lapisan EG ini atau
Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler ditandai akan menyebabkan cairan berlebihan
transudasi ke ruang interstisial.
Peranan tekanan kapiler pulmonal dan edema hidrostatik:
Tekanan baji kapiler pulmonal atau tekanan atrium kiri adalah
secara klinis digunakan sebagai indikator tekanan pada mikrovaskular paru
meski tidak sama dengan tekanan hidrostatik kapiler pulmonal.
Hubungan antara tekanan hidrostatik mikrovaskuler pulmonal dan kiri
Tekanan atrium dapat diperkirakan dengan persamaan berikut: Pmv = PLa + 0.4
(MPAP - PLa) Dimana Pmv adalah
Tekanan hidrostatik mikrovaskuler paru, PLA mengalami tekanan atrium kiri dan
MPAP adalah tekanan pulmonal rata-rata 21
Untuk mengurangi akumulasi EVLW berikut peningkatan kapiler
tekanan hidrostatik dan curah jantung, sirkulasi paru menunjukkan
beberapa mekanisme perlindungan yaitu, rekrutmen dan distensi
kapiler paru22
. Dalam model hewan, ditemukan bahwa ekstravaskular
Akumulasi air paru tidak berubah secara signifikan sampai mikrovaskuler
Tekanan hidrostatik lebih dari dua kali lipat; mendukung margin keamanan yang luas melawan
meningkat dalam tekanan hidrostatik mikrovaskular 21, 23. Namun, kondisinya terkait
dengan tekanan hidrostatik lebih lanjut, seperti pemberian cairan yang berlebihan atau
Gagal jantung bisa membanjiri mekanisme ini sehingga terjadi ekstravasasi cairan
dan edema paru.
Peran limfatik dalam pembersihan cairan:
Limfatik paru hadir di sepanjang peribronchovascular,
interlobular septae dan ruang pleura. Ruang jaringan ikat yang longgar ini
berfungsi sebagai sistem hisap sump yang menguras cairan dari interstitium alveolar
pada tahap awal akumulasi EVLW 24. Efektivitas limfatik ini
drainase bahari ditunjukkan oleh Zarines dkk, yang menunjukkan bahwa getah bening
Aliran sekitar 20 ml / jam dalam kondisi normal dan meningkat 5-10 kali lipat
peningkatan tekanan interstisial kronis 25. Gee dan Williams menentukan itu
Kandungan air yang terkandung dalam manset peribronchiovaskular meningkat 70% saat
Tekanan transpulmonary meningkat menjadi 20 cmH20 26. Akumulasi lebih lanjut dari
cairan interstisial dibatasi oleh rendahnya kepatuhan terhadap kompartemen interstisial.
Mekanisme pelindung ini berumur pendek sekunder akibat fragmentasi interstisial
proteoglikan yang menyebabkan hilangnya integritas matriks27
Kemajuan untuk Edema Paru:
Apakah hasil peningkatan kekuatan hidrostatik atau meningkat dalam
permeabilitas, akumulasi cairan berlangsung dalam urutan yang ditentukan. Pada tahap 1
("Kompensasi"), akumulasi cairan meningkat namun diimbangi dengan kenaikan
Aliran limfatik menyebabkan akumulasi cairan tidak bersih. Tahap 2 ("edema perihilar")
berkembang saat aliran limfatik terbebani oleh kenaikan cairan
akumulasi dan edema mulai berkembang mengelilingi bronkiolus dan paru-paru
pembuluh darah menghasilkan pola klasik roentgenographic dari paru interstisial
edema (garis Kerley B, pembuluh tak jelas, peribronchial cuffing, dan). Tahap 3
("Edema alveolar") berkembang mengikuti akumulasi cairan interstisial lebih lanjut
yang trek pertama di sekitar pinggiran membran alveolar (tahap 3a) dan
Akhirnya mengganggu dinding alveolar yang menyebabkan banjir alveolar (stadium 3b) yang
mengakibatkan penurunan nilai tukar gas yang menghasilkan gambar roentgenographic
edema paru alveolar 28. Kemampuan untuk melacak perkembangan air paru
akumulasi serta untuk menentukan etiologi penyebabnya tetap Kudus
Grail untuk penilaian klinis edema paru.
Teknik Klinis untuk menilai air paru ekstravaskular:
Auskultasi:
Meski gejala dan tanda pemeriksaan pasien (takipnea,
ortopnea) dapat menyarankan edema paru, tidak sampai kemunculan dada
auskultasi, dan kemudian perkembangan stetoskop, yang dimiliki oleh dokter
Cara yang lebih obyektif untuk menilai edema paru. Auskultasi tetap sangat tinggi
Alat diagnostik bernilai banyak digunakan saat ini meski perkembangannya lebih banyak
teknologi canggih Kemampuan untuk mendiagnosis penyakit paru yang berbeda dengan
Auskultasi dada awalnya dieksplorasi oleh Hippocrates yang meletakkan telinganya
Langsung di dada pasien untuk mendengar suara yang ditransmisikan dan disebut ini
prosedur "auskultasi langsung". Perkembangan stetoskop, pertama menggunakan a
gulungan kerucut kertas dan kemudian sebuah tabung kayu berongga, oleh dokter Prancis Dr.
René a nnec pada abad ke-19 membawa auskultasi ke fokus klinis
praktek (Gambar 3) 29. Laennec, melalui praktik medis yang ekstensif adalah yang pertama
untuk mengklasifikasikan suara nafas yang berbeda, yang kemudian ditentukannya
pathognomonic dari patologi paru termasuk pneumonia, bronkiektasis
dan edema paru. Dalam publikasi pentingnya, "Risalah Penyakit
dari Dada dan Mediasi Mediasi ", dia menggambarkan auskultasi klasik
Temuan pada edema paru sebagai raut inspiratif krepitus dalam yang menyampaikan
Kesan udara masuk dan memompa paru kering 30
.
Râles, sebuah istilah yang telah digantikan oleh "crackles" dalam praktik modern,
tetap menjadi kunci fitur diagnostik auskultasi pada edema paru. Ini
tidak terputus-putus, eksplosif dan nonmusikal terdengar suara pendengar yang biasanya
terdengar
dalam inspirasi Mereka diklasifikasikan menurut durasi, kenyaringan dan waktu
dalam siklus pernafasan sebagai kerutan halus atau kasar (Gambar 4) 31. Yang penting baik
Kacang diproduksi dalam saluran udara kecil yang sering terkena edema interstisial
sedangkan kerutan kasar timbul dari bronki besar dalam proses seperti
pneumonia 32. Mekanisme produksi crackles halus adalah bukaan jepret
dari saluran udara kecil selama inspirasi setelah ambruk saat kadaluarsa. Di
Edema paru kardiogenik, kerutan terjadi karena terbukanya yang kecil
Saluran udara menyempit oleh edema peribronkial 33. Mereka terdeteksi sebagai bernada tinggi,
durasi yang panjang terdengar mulai akhir inspirasi. Mereka biasanya terbaik
dihargai di daerah basal posterior pada pasien telentang.

Stetoskop adalah alat tempat tidur yang murah dan mudah diakses yang telah ada
dalam praktik umum selama lebih dari satu abad, meskipun memiliki keterbatasan yang
signifikan
kegunaan. Keterbatasan ini mencakup variabilitas antar-pengamat yang luas, tidak memadai
pemahaman tentang mekanisme produksi suara di berbagai patologi,
kegagalan untuk mendeteksi akumulasi air paru pada fase awalnya, dan kesulitan dalam
memantau perkembangan penyakit 34. Dalam sebuah penelitian tentang pernafasan akut
pasien sindroma distres (ARDS), auskultasi paru memiliki akurasi diagnostik
dari 55% dibandingkan dengan toraks computed tomography 35. Hal itu juga terbukti memiliki
daya yang sangat rendah untuk membedakan kemacetan paru ringan dan sedang saat
dibandingkan dengan USG paru pada pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir
hemodialisis36
.
Kehilangan pendengaran dokter karena bertambahnya usia atau penyakit merupakan tambahan
pembatasan stetoskopi 37. Stetoskop yang kompatibel dengan alat bantu dengar dan
stetoskop elektronik menggunakan model matematis yang canggih
diperkenalkan ke dalam praktik klinis dalam upaya untuk mengatasi beberapa keterbatasan
dan meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas untuk deteksi air paru 38, 39
.
Stetoskop tetap menjadi bagian penting dari pemeriksaan fisik,
Tapi karena kekurangannya, ini menjadi alat dekoratif bagi banyak orang
Praktisi yang semakin mengandalkan teknologi yang lebih sensitif dan andal.
Chest Roentgenography:
Roentgenogram dada telah diandalkan untuk mendiagnosis dan mengikuti
perkembangan edema paru selama beberapa dekade. Dengan cepat memantapkan dirinya sebagai
teknik referensi standar yang melawan metode lain untuk mengukur paru-paru
kadar air dibandingkan. Ini menawarkan keuntungan karena tersedia secara luas,
reproducible, noninvasif, portable dan relatif rendah biaya.
Pencitraan standar menggunakan pandangan postero-anterior dan lateral, atau pada
Kasus ujian portabel, tampilan anteroposterior. Fitur interstisial dari
Edema paru terwujud secara radiografi sebagai peribronchial cuffing, tidak jelas
kapal, dan garis septal (Kerley) (Gambar 5). Perbedaannya, fitur alveolar
hadir dengan kegemaran acinar, kerapian kaca tanah, dan konsolidasi yang jujur
(Gambar 6). Munculnya fitur ini beserta pola distribusinya
dan temuan lain yang menyertainya dapat digunakan sebagai petunjuk penyebab dan tingkat
keparahannya
dari edema paru. Tabel 1 menyoroti temuan radiografi yang terkait
dengan tingkat keparahan penyakit. Misalnya, edema paru tahap 2 muncul sebagai a
Proses perihilar sedangkan tahap 3 yang lebih parah muncul sebagai generalisasi
banjir di lapangan paru 40-43
.
Ahli radiologi sering mencari pola temuan roentgenogram dada
membedakan antara kardiogenik (mis., gagal jantung kongestif, CHF),
nonkardiogenik (mis., ARDS), dan kelebihan cairan (mis., gagal ginjal) penyebab
edema (Tabel 2) 44, 45. Dengan menggunakan fitur roentgenogram dada ini, Milne et al
menunjukkan rata-rata akurasi 91% dalam membedakan permeabilitas kapiler
edema dari varietas lain, dan akurasi 81% dalam membedakan kardiogenik
edema dari gagal ginjal 44

Gluecker dkk menawarkan wawasan lebih jauh tentang pola radiografi yang memungkinkan
diferensiasi antara segudang penyebab edema paru. Sebagai contoh,
penampilan edema alveolar bilateral perihilar "sayap kelelawar" pada pasien dengan
CHF akut akut atau gagal ginjal yang bisa membaik dengan cepat dengan agresif
pengobatan. Garis septal, peribronchial cuffing dan, jika parah, edema alveolar
spidol untuk tekanan negatif atau edema pasca obstruktif. Garis kerley,
Peribronchial cuffing dan konsolidasi area perihliar peryliar terlihat di hampir tenggelam
kasus. Konsolidasi wilayah udara homogen bilateral yang mendukung bagian atas
lobus khas edema neurogenik. Edema interstisial sentral (peribronchial
pembekuan, pembuluh tak jelas) dan konsolidasi wilayah udara asimetris yang tidak simetris
Temuan pada edema high-altitude. Spektrum dari interstisial sederhana (Kerley lines,
peribronchial cuffing dan pembuluh tak jelas) terhadap alveolar parah (konsolidasi)
terlihat pada edema postpneumonectomy 42. Dengan demikian, kemampuan dada
pola roentgenogram untuk membedakan patologi dan memprediksi respons terhadap
Terapi sangat dihargai dalam setting klinis.
Dari sudut pandang fisiologis, ciri radiografi akut
Edema paru kardiogenik umumnya berkorelasi dengan kapiler pulmonal
tekanan baji. Roentgenogram dada bisa normal dengan sedikit peningkatan
Tekanan, namun dengan tekanan yang meningkat dan transudasi cairan, berbagai fitur
menjadi jelas 42,43. Pada awal, dalam kompromi jantung dan / atau kelebihan volume,
Temuan radiografi jantung yang membesar, bengkak lobus atas lumbung, atau melebar
pedikel vaskular dianggap "pra-edema" fitur. Dengan EVLW progresif
Akumulasi, roentgenogram dada biasanya mulai menunjukkan fitur
terkait dengan edema paru (mis., garis Kerley, pembuluh tidak jelas,
peribronchial cuffing, dan kekeruhan udara).
Terlepas dari kelebihan ini, lingkungan klinis telah menunjukkan substansial
keterbatasan pemantauan dada roentgenographic. Misalnya sumur
Hubungan yang dijelaskan antara patologi dan pencitraan memiliki korelasi klinis
itu kurang dari yang diinginkan 46, 47
. Selain itu, sering ada jeda waktu hingga 12
jam setelah manifestasi klinis dan fisiologis CHF ke
Munculnya temuan radiografi akibat pergerakan air yang relatif lamban
melalui persendian sel endotelel kapiler yang melebar. Begitu pula dengan resolusi
edema paru, temuan radiografi akan bertahan selama 1 sampai 4 hari setelahnya
perbaikan fisiologis dan klinis 46
. Keterbatasan dalam ketepatan juga harus
dianggap. Dalam diagnosis edema paru alveolar interstisial
Keakuratan dada roentgenogram terbukti hanya 72% dibandingkan dengan
computed tomography dalam studi kasus kontrol 35. Dalam sebuah studi pasien ARDS,
roentgenogram dada berkorelasi rendah dengan transpulmonary
termodilusi diukur EVLW. Para penulis mencatat tidak ada data roentgenogram dada
Pengukuran kuantitatif EVLW yang bisa bermanfaat untuk memandu cairan
manajemen dan tidak sensitif terhadap deteksi perubahan kecil EVLW dan
gagal memprediksi kematian dibandingkan dengan termodilusi transpulmoner 48. Dalam a
Studi pada hewan, radiografi dada tidak mendeteksi EVLW sampai air paru-paru
meningkat> 35% 49. Meski, chest roentgenogram mampu membedakan
Perubahan temporal pada air paru pada pasien kritis yang diacak untuk menerima a
diuretik atau plasebo 50, gagal untuk secara akurat memantau perubahan sederhana pada paru-
paru
air 51
Tingkat variasi interobserver dalam roentgenography dada mewakili
perhatian lain Dalam sebuah penelitian terhadap 21 ahli ahli radiologi yang dipilih untuk
meninjau 28 ekor dada
radiografi pasien ARDS di bawah ventilasi mekanis, interobserver
variabilitas berkisar antara 36 sampai 71% dalam mendiagnosis ARDS menurut
Konsensus Amerika-Eropa Definisi Konferensi ARDS 52
. Banyak
Ahli anestesi yang berlatih di unit perawatan intensif membuat klinis penting
keputusan dipandu oleh interpretasi radiografi. Mengingat tantangan yang dihadapi
ahli radiologi, tidak mengherankan penafsiran radiografi pada pasien dengan
Penyakit paru yang signifikan dapat melebihi kemampuan banyak ahli anestesi
53
.
Kualitas suboptimal dari gambar portabel adalah kelemahan lain, yang mana
terutama berdampak pada petugas perawatan klinis perioperatif dan kritis. Di portable, terlentang
radiograf, evaluasi ukuran jantung dan pembuluh darah terbatas, bagaimanapun, alveolar
dan edema interstisial, dan mungkin efusi pleura, masih dapat dievaluasi.
Demikian pula, fluoroscopy dada tidak disukai untuk mengevaluasi edema paru
karena kesetiaannya untuk penilaian akumulasi cairan bahkan lebih rendah dari itu
radiografi dada portabel (misalnya, evaluasi pembuluh darah paru, bronkial
dinding, garis pengantara, dll.) 54. Dalam praktik saat ini penggunaan fluoroscopy tidak aktif
Karena radiograf dada digital bisa didapat dengan mudah dan hampir
langsung tersedia untuk ditinjau
Terlepas dari tekniknya, roentgenography dada tidak memiliki kesetiaan
diperoleh dengan computed tomography (CT) dimana luas dan karakterisasi
penyakit udara (ground glass opacity dan konsolidasi) lebih jelas
digambarkan, seperti juga fitur interstisial tertentu seperti garis septal dan pleura
efusi. Dan meski paparan radiasi roentgenogram dada jauh
kurang dari CT, paparan radiasi kumulatif dengan pemeriksaan berulang
tetap menjadi perhatian
Terlepas dari kekurangan ini, roentgenography dada terus berlanjut secara luas
Digunakan sebagai alat untuk memantau edema paru di unit perawatan intensif. Namun,
keinginan klinis untuk panduan terapi cairan yang lebih akurat dan tepat waktu dan lebih banyak
lagi
Deteksi sensitif perubahan air paru dini mengarah pada adopsi
teknologi yang lebih baru
Ultrasonografi paru:
Paru-Paru Ultrasound (LUS) telah menjadi alat berharga perawatan (POC) di Indonesia
penilaian patologi paru akut di unit perawatan intensif,
gawat darurat, dan ruang operasi. Berdasarkan visualisasi
struktur anatomi, temuan patologis, dan artefak akustik, citra spesifik
Pola dapat diidentifikasi untuk diferensiasi berbagai paru - dan
penyakit pleura-negara bagian 55. Sementara jaringan paru-paru yang sehat ditembus dengan
buruk
USG karena impedansi akustik yang tinggi dari udara, kehadiran EVLW
mengakibatkan terjadinya apa yang disebut garis B atau komet paru yang terbentuk sebagai a
hasil artefak gema akustik yang timbul dari antarmuka cairan fluida
antara alveoli yang ambruk, terisi cairan, dan aerasi 56, 57
.
Pertama kali dijelaskan pada tahun 1982 58, karakteristik spesifik membedakan garis B dari
artefak lain yang terlihat di LUS, dan ini merupakan temuan pencitraan inti yang digunakan
evaluasi edema paru. Penampilan sonografi paru normal
Jaringan didefinisikan oleh paru "hitam" dengan gerakan geser viseral dan parietal
pleura terhadap satu sama lain, dan artefak gema horisontal dari garis pleura
dalam jarak yang sama disebut A-lines seperti yang ditunjukkan pada video 1.
B-garis didefinisikan dengan baik, artefak hyperechoic, timbul dari garis pleura
mengipasi ke medan jauh layar tanpa memudar (Gambar 7). Sementara
Jaringan paru yang sehat mungkin menampilkan garis 3-4 B yang berkorelasi dengan radiografi
Kerley
B-lines, kehadiran lebih dari tiga garis B (juga disebut roket paru-paru) adalah
menunjukkan edema interstisial. Dengan peningkatan lebih lanjut pada EVLW, meningkatnya
jumlah
B-lines terlihat terpisah jaraknya, dan mereka bisa bergabung untuk ditampilkan
roket kaca tanah, juga disebut "paru putih", terlihat di negara bagian parah alveolarinterstitial
sindrom (AIS) (Gambar 8) 59. Penampilan sonografi AIS dapat terjadi
Terlihat dengan multiple underlying pathologies seperti cardiogenic pulmonary edema
(APE), sindrom distres pernapasan akut (ARDS), atau fibrosis paru, dan
hanya identifikasi AIS pada LUS bersamaan dengan imajinasi lainnya
memungkinkan ahli sonografi terampil untuk membedakan etiologi ini (Tabel
3) 60. AIS dalam setting hipertensi atrium kiri dan peningkatan hidrostatik
Tekanan sering menunjukkan pola distribusi seragam garis B, dengan paru-paru normal
tergelincir dan insidensi efusi pleura yang homogen tinggi. Di
Sebaliknya, temuan ultrasound yang menunjukkan ARDS termasuk peningkatan jumlah
B-garis terlihat dalam kombinasi dengan kelainan garis pleura, kurangnya luncuran paru,
Pola jaringan yang tidak rata seperti "daerah yang terhindar" dan konsolidasi dan konsolidasi
berhubungan
Temuan seperti "denyut nadi" (yang didefinisikan sebagai tidak adanya paru-paru
meluncur dengan persepsi aktivitas jantung pada garis pleura) dan airbronchograms
(Gambar 9).

Ketika pengenalan pola digunakan dalam pendekatan algoritmik seperti Beda Paru Ultrasuara
dalam protokol Emergency (BLUE), LUS memiliki diagnostik akurasi dari Sensitivitas 95% dan
spesifisitas untuk berbagai macam pulmonary dan pleural patologi 61, 62. Ini berbeda dengan
roentgenogram dada atau pemeriksaan klinis termasuk auskultasi atau keduanya yang
menunjukkan sensitivitas 7- 14% pada pasien dengan didokumentasikan oleh AUS oleh LUS
pada periode operasi bedah jantung 63 . Korelasi artefak B-line sebagai penanda peningkatan
EVLW menunjukkan serupa akurasi tinggi dengan sensitivitas dan spesifisitas> 90% bila
dibandingkan dengan Beberapa metode klasik untuk menilai EVLW seperti computed
tomography dari dada 62, 64, dada roentgenogram 35, 65, tekanan oklusi paru 66, 67, otak
natriuretik peptida (BNP) pengukuran 68, atau thermodilution transpulmonary (TPTD) untuk
mengukur EVLW 66. Selain itu, korelasi linier antara jumlah B-line, jumlah EVLW, dan edema
paru klinis telah terjadi diakui dengan baik, dan penerapan algoritma kuantitatif, seperti komet
paru skor, dapat memberikan alat klinis yang berguna dalam penilaian POC harian untuk edema
paru 65, 66, 69.

Selama dekade terakhir beberapa penelitian telah menghasilkan temporal yang baik korelasi
antara jumlah EVLW dan onset dan resolusi garis B 65, 66, 70. Sebagai tambahan, Caltabeloti
dkk menemukan bahwa kehilangan aerasi paru pada septik pasien yang menerima resusitasi
cairan, dapat dideteksi oleh LUS dalam 40- jangka waktu, bahkan sebelum perubahan oksigenasi
dengan tekanan parsial oksigen arterial sampai fraksi rasio oksigen terinspirasi (PaO2 / FiO2) 71.
Selanjutnya, perubahan dinamik langsung garis B yang berkorelasi dengan pemindahan volume
di Pasien saat menjalani hemodialisis ditunjukkan pada pasien gagal ginjal menjalani
hemodialisis 72, 73. Temuan ini mengkonfirmasi keunggulan klinisnya LUS dalam umpan balik
langsung dan dinamis dari tingkat keparahan edema paru bila dibandingkan dengan radiograf
dada. Penggunaan klinis LUS dalam mengevaluasi peningkatan EVLW cukup banyak. Saya t
berkisar dari diagnostik POC awal untuk kegagalan pernafasan pada bimbingan pasien
perawatan, hingga akhirnya, tindak lanjut pemantauan intervensi klinis yang dilakukan. Saat ini
Penggunaan yang luar biasa tetap ada dalam diagnosis dan penanganan pernafasan kegagalan
dan bimbingan dalam volume resusitasi. Algoritma standar yang digunakan untuk penilaian
EVLW dan patologi paru mengoptimalkan sensitivitas dan spesifisitas sambil membuatnya
menjadi alat yang cepat dan praktis dalam manajemen klinis sehari-hari 69, 74, 75 . Dalam
sebuah penelitian terhadap pasien yang menjalani operasi jantung, penggunaan gabungan
Echocardiography transthoracic dan ultrasound paru terbukti bisa mengubah manajemen klinis
pada 67% pasien. Selanjutnya, ultrasound paru itu mampu mendeteksi penyakit alveolar
interstisial yang dilewatkan oleh pemeriksaan klinis dan dada roentgenography 76