Anda di halaman 1dari 1

PUSKESMAS GANJAR AGUNG KOTA

METRO

KARTU RAWAT JALAN

Nama : ..................................... Pendidikan : .....................................


Nama Kep. Kel: .................................... Agama : .....................................
(L/Pr) Umur : ..................................... Jenis Pasien : Umum / BPJS
Pekerjaan : ..................................... Nomor KTP/NIK : .....................................
Alamat : ..................................... Nomor BPJS : .....................................
Riwayat Alergi Obat:............................ Riwayat Penyakit :......................................

TANGGAL PEMERIKSAAN/DIAGNOSA TINDAKAN/PENGOBATAN PENKES PARAF

RUANG : ...................
S :

O : TD :...... N :....... RR :....... S :.....


.........Th
BB :.......Kg

A : DX:
DP :
P :

RUANG : ...................
S :

.........Th O : TD :...... N :....... RR :....... S :.....


BB :.......Kg

A : DX:
DP :
P :
RUANG : ...................
S :

O : TD :...... N :....... RR :....... S :.....


.........Th
BB :.......Kg

A : DX:
DP :
P :

Anda mungkin juga menyukai