FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TESTING HIV

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya telah mendapatkan penjelasan dengan cukup jelas tentang

HIV sehubungan dengan kondisi saya saat ini, dan telah memahami sepenuhnya.

Oleh karena itu, saya menyatakan persetujuan saya dengan sukarela untuk menjalani tes HIV

dan bersedia / tidak bersedia*) diberitau statusnya, serta bersedia / tidak bersedia*) dibuka

statusnya.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya tekanan dari pihak manapun juga.

Samarinda ...................................................

Petugas Yang Menjelaskan Yang Menyatakan

( .........................................) ( ......................................)

*) coret yang tidak perlu

 FORMULIR TIDAK SETUJU MENGIKUTI PROGRAM IPT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................... Rekam Medik .......................

Umur : ...................... Tahun, Tgl Lahir :........./........./.........

Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan

Alamat : .............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya telah mendapatkan penjelasan dengan cukup jelas tentang

Isoniazid berupa keuntungan dan risiko IPT serta edukasi mengenai efek samping pemberian IPT

Oleh karena itu, saya menyatakan tidak bersedia untuk mengikuti program pemberian IPT.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya tekanan dari pihak manapun juga.

Samarinda ...................................................

Petugas Yang Menjelaskan Yang Menyatakan

( .........................................) ( ......................................)