Anda di halaman 1dari 24

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

N DENGAN DIAGNOSA
MEDIS POST OP VP SHUNT + TRAKEOSTOMI
DI RUANG ICU RSUD ULIN BANJARMASIN

PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama Pasien : Ny. N
Usia : 72 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
No. Register : 1-24-XX-XX
Tanggal Masuk ICU : 12 Oktober 2019
Diagnosa Medik :POST OP VP SHUNT + TRAKEOSTOMI
Tanggal Pengkajian : 2Desember 2019
Sumber Data : Keluarga pasien dan rekam medik
Rujukan : RSUD Moch Ansari Saleh
Diagnosis Rujukan : POST OP VP SHUNT + TRAKEOSTOMI
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : jl. Sei Niai Banjarmasin

Identitas Penanggung Jawab


Nama : Ny. A
Usia : 43 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : jl. A yani
Hubungan dengan klien : Anak
II. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Keluhan saat MRS : Keluarga pasien mengatakan klien tiba-tiba
tidak sadarkan diri
Keluhan saat pengkajian : Pasien tampak lemah dan mengalami
penurunan kesadaran yaitu Sopor, terpasang
trakeostomi, dan terpasang nasal kanul 2 lpm,
dan terdapat edem pada ektremitas atas dan
bawah.
B. Riwayat Penyakit Sekarang : keluarga pasien mengatakan saat pasien
sedang menonton tv, tiba-tiba pasien tidak
sadarkan diri dan ngorok, lalu keluarga
membawa pasien ke RS Moch Ansari Saleh
untuk menjalani perawatan, setelah itu pasien di
rujuk ke RSUD Ulin untuk mendapat perawatan
di sana
RPD : Keluarga pasien mengatakan klien sudah lama
menderita darah tinggi, dan sering mendapat
perawatan di poskesdes di dekat rumahnya
RPK : Keluarga pasien mengatakan ibu dari klien juga
mengalami penyakit yang serupa dengan klien.

III. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan Umum
Kesadaran pasien yaitu Sopor, GCS : E: 2, M: 3, V: TC
.Keterangan GCS:
EYE:
4 : Spontan
3 : Dengan panggilan
2 : Dengan rangsangan
1 : Tidak ada respon
MOTORIK:
6 : Mengikuti perintah
5 : Menunjuk tempat rangsangan
4 : Menghindar dari stimuli
3 : Fleksi abnormal atau dekortikasi
2 : Extensi abnormal atau deserebrasi
1 : Tidak ada respon
VERBAL :
5 : Terorientasi
4 : Percakapan yang membingungkan
3 : Penggunaan kata-kata yang tidak sesuai
2 : Suara menggumam
1: Tidak ada respon
Vital Sign : TD : 124/55 mmHg, N: 83 x/menit, RR: 16 x/menit, T:
35,7℃, MAP : 78 mmHg, SpO2 : 96%
2. Kepala
Dari hasil palpasi kepala simetris tidak ada benjolan, rambut
pendek dan sedikit ber warna putih, keadaan kulit kepala lembab dan
tidak terdapat lesi. nyeri atau pusing tidak tekaji.
3. Mata
Mata pasien kurang bersih, tidak terdapat peradangan pada mata,
scelera tidak ikterik, gerakan bola mata tidak terkaji karena mata susah
untuk dibuka , konjungtiva tidak anemis, lapang pandang pasien tidak
terkaji
4. Hidung
Struktur hidung simetris tidak ada benjolan. Tidak ada polip dan
sinus. Hidung pasien terlihat kurang bersih. Tidak ada peradangan dan
perdarahan.
5. Telinga
Telinga terlihat bersih, struktur simetris kanan dan kiri, tidak
terdapat cairan yang keluar dari telinga, tidak ada tanda-tanda
peradangan, fungsi pendengaran baik pasien tidak dapat di kaji.
6. Mulut
Mulut terlihat kurang bersih, mulut sulit untuk dibuka karena
mukosa bibir kering, pasien menggunakan NGT untuk minum diet
yang diberikan.
7. Leher
Terpasang trakeostomi, saat di palpasi terdapat vena jugularis dan
arteri karotis, tidk terdapat pembesaran tiroid dan limfe.
8. Dada(belum)
Respirasi rate 16 x/menit. SpO2 96 %. Pasien tidak menggunakan
otot bantu pernapasan. Pasien terpasang oksigen 2 liter/menit
(FiO229%). Pasien terpasang trakeostomi. Irama pernapasan tidak
teratur. Kedalaman pernapasan tidak teratur.

9. Jantung (belum)
Sirkulasi perifer
Nadi : 83 x/menit. Tekanan darah : 124/55 mmHg.Pulsasi teraba
kuat. Akral teraba hangat. Tidak terdapat kardiomegali. Tidak terdapat
perdarahan. Tidak terdapat distensi vena jugularis.
Sirkulasi Jantung
I : Di bagian dada tidak nampak jejas/luka
A : Terdengar suara jantung S1 S2 tunggal
P : tidak terkaji
P : tidak terkaji
10. Abdomen
Warna kulit sawo matang. Permukaan abdomen tidak ada lesi,
Pasien tidak mengalami distensi abdomen. Peristaltik usus ada,
lamanya 6 x/menit. Defekasi tidak normal. nyeri tekan tidak terkaji.
11. Genetalia
Genetalia terlihat cukup bersih, tidak terdapat pembesaran kelenjar.
Pasien terpasang kateter urin dengan jumlah urin saat pengkajian40
cc/jam dan jumlah urin kurang lebih 2200 cc/24 jam.
12. Ekstrimitas atas dan bawah
Tidak terdapat fraktur. Ekstermitas atas kanan dan kiri mengalami
pembengkakan atau edema. Pasien tidak menggunakan alat bantu
gerak seperti kruk, kursi roda, atau protesa. Aktivitas dibantu
sepenuhnya oleh perawat dan keluarga, tidak ada nyeri ekstrimitas.
Skala kekuatan otot
1 1
1 1
Keterangan :
5 : Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi
dan tahanan penuh
4 : Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
3 : Gerakan yang normal melawan gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi
1 : Tidak ada gerakan persendian, kontraski otot dapat dipalpasi/dilihat
0: Tidak ada gerakan/ tidak ada kontraksi otot
13. Kulit
Turgor kulit tidak kembali dalam 2 detik. Tidak terdapat luka/lesi
dibagian kulit pasien.Kulit kurang lembab dengan struktur kering.
14. Obstetri & Ginekologi
Pasien tidak hamil.
15. Sistem Hematologi
Pasien tidak mengalami perdarahan. (baik itu di gusi, nasal,
pethecia, dan achimosis)
16. Alat Invasif yang digunakan
Pasien terpasang IV line terpasang padatangan kiri, terpasang
kateter urine, terpasang NGT, terpasang trakeostomi.
IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL
1. Nutrisi
Keluarga pasien mengatakan pasien saat dirumah makan 3 kali
sehari dengan makanan lunak seperti bubur, dan minum air putih 8 gelas
dalam sehari. Sedangkan waktu di rumah sakit pasien diberikan diet
peptimun cair melalui NGT sebanyak 300cc.
2. Eliminasi (BAB/BAK)
Keluarga pasien mengatakan pasien saat dirumah BAB lancar,
berwarna kuning, dengan frekuensi 4 -5 kali sehari dan BAK 2 hari sekali.
Sedangkan dirumah sakit, pasien BAB jarang dan urine berwarna kuning
muda keruh. Tidak terdapat distensi abdomen. Pasien menggunakan
cateteher urine dengan jumlah urine 20-200 cc/jam.
3. Personal Hygien
Keluarga pasien mengatakan pasien saat dirumah mandi dan gosok
gigi 2 kali sehari. Sedangkan di rumah sakit pasien hanya di seka oleh
perawat dan di bersihkan wajah dan badannya tetapi tidak di cuci
rambutnya. Diganti linen dan popoknya.
4. Istirahat/tidur
Keluarga pasien mengatakan pasien saat dirumah lebih sering
tidur, sedangkan di rumah sakit kesadaran pasien sopor
5. Aktivitas
Keluarga pasien mengatakan pasien saat dirumah lebih sering
dirumah, duduk dan tidur. Sedangkan dirumah sakit pasien hanya
berbaring di tempat tidur karena mengalami penurunan kesadaran dan
banyak alat invasi yang terpasang, semua kegiatan makan dan mandi serta
berganti pakaian di bantu oleh perawat.
6. Psikososial
Tidak terkaji
V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
 Agama yang diaunut adalah Islam
 Kegiatan spiritual yang dilakukan tidak ada
 Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual adalah menghambat kegiatan
spiritual yang dilakukan paien setiap hari seperti sholat
VI. RISIKO CEDERA/JATUH ( Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
Pasien memiliki resiko jatuh sedang

NO PENGKAJIAN SKALA Hasil


scoring
1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah Tidak 0 0
Ya 25
jatuh
2. dalam 3 bulan
Diagnosa terakhir?
sekunder: apakah pasien Tidak 0 15
Ya 15
memiliki
lebih dari satu penyakit?
3. Alat Bantu jalan: 0
-Bedrest/ dibantu perawat 0
-Kruk/ tongkat/ walker 15
-Berpegangan padabenda-bendadi 30
sekitar
4. Terapi
(kursi,Intravena: apakah saat ini
lemari, meja) Tidak 0 20
Ya 20
pasien
Terpasang infus?
5. Gayaberjalan/ caraberpindah: 0
-Normal/ bed rest/ immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
-Lemah (tidak bertenaga) 10
-Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
6. Status Mental 0
- Pasienmenyadari kondisi dirinya 0
-Pasienmengalami keterbatasan 15
dayaingat
Total Nilai 35
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

VII.STATUS FUNGSIONAL
Pasien dalam melakukan aktivitas dan mobilisasi dibantu oleh perawat.
Pasien tidak menggunakan alat bantu jalan. Skala aktivitas 4 yaitu tergantung
total.
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi ditempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √

Keterangan:
0: Melakukan sendiri
1: Dengan alat
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung total

VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


a. Hasil laboratrium
Nama : Ny. N
Umur : 72 tahun
Tanggal : 4 Desember 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI

Hemoglobin 8* 12.0-16.0 g/dl Colorimetric

Leukosit 11.7* 4.0-10.5 ribu/ul Impedance

Eritrosit 3.15* 4.00-5.30 juta/ul Impedance

Hematokrit 28.4* 37,0-47.0 % Analyzer Calculates

Trombosit 514* 150-450 ribu/ul Impedance

RDW-CV 13.3 12.1-14.0 %

MCV, MCH, MCHC

MCV 90.2 75.0-96.0 fl Analyzer Calculates

MCH 27.0* 28.0-32.0 pg Analyzer Calculates

MCHC 29.9* 33.0-37.0 % Analyzer Calculates

HITUNG JENIS

Basofil% 0.2 0.0-1.0 %

Eosinofil% 4.4* 1.0-3.0 %

Neutrofil% 74.5 50.0-81.0 % Impedance

Limfosit% 13.3* 20.0-40.0 % Impedance

Monosit% 7.6 2.0-8.0 %

Basofil# 0.02 <1.00 ribu/ul

Eosinofil# 0.52 <3.00 ribu/ul

Neutrofil# 8.74* 2.50-7.00 ribu/ul Impedance


Limfosit# 1.56 1.25-4.00 ribu/ul Impedance

Monosit# 0.89 0.30-1.00 ribu/ul

KIMIA

DIABETES

Glukosa Darah Sewaktu 159 <200.00 mg/dl Hexokinase/G-6-PDH

HATI DAN
PANKREAS
Albumin 2.3 3.5-5.2 g/dl BCG

SGOT 32 5-34 U/L NADH (TANPA P-


5’-P)

SGPT 30 0-55 U/L NADH (TANPA P-


5’-P)

GINJAL

Ureum 36 0-50 mg/dl UREASE

Kreatinin 0.60 0.57-1.11 mg/dl Kinetik Alkaline


Picrate

ELEKTROLIT

Natrium 132* 136-145 Meq/L ISE

Kalium 2.1* 3.5-5.1 Meq/L ISE

Chlorida 90* 98-107 Meq/L ISE

IMUNO-SEROLOGI

REMATIK

CRP 48.0 <6.00 mg/L


Terapi Obat Yang Diberikan
No Nama Obat Dosis Golongan Fungsi
1 Infus NS 0,9% Larutan steril untuk pengobatan dehidrasi
isotonik ekstraseluler, pengganti
cairan tubuh, deplesi natrium dan
juga dapat digunakan sebagai
pelarut sediaan injeksi.
2 Infus 1 gr obat analgesik Untuk sengal-sengal dan sakit
Paracetamol dan antipiretik. ringan, serta demam. Digunakan
dalam sebagian besar resep obat
analgesik selesma dan flu.
3 Candesartan 1x16 mg angiotensin untuk mengobati tekanan darah
receptor blocker tinggi. Obat ini juga dapat
(ARB).20 Nov digunakan untuk mengobati gagal
2018 jantung.
4 Zink 1x20 mg Mineral
Mengobati defisiensi zinc

5 Vip-Albumin 3x1 capsul merupakan untuk meningkatkan daya tahan


jamu yang tubuh dan penambah nutrisi
mengandung
ekstrak ikan
gabus
(Ophiocephalus
striatu).
6 NAC 3x200 mg mukolitik untuk mengencerkan dahak yang
menghalangi saluran pernapasan
IX. ANALISA DATA
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: - Akumulasi sekret Ketidakefektifan
DO: berlebihan bersihan jalan nafas
- Pasien terpasang trakeostomy
- Terdapat banyak sekret saat di
suction
- RR : 16 x/menit
- Suara nafas ronkhi
- SpO2 : 96%
- Terpasang oksigen nasal kanul 2
Lpm
2. DS: - Penekanan jaringan Gangguan perfusi
DO: otak terhadap jaringan serebral
- Pasien tampak lemah dan sirkulasi darah dan
mengalami penurunan kesadaran O2
yaitu Sopor
- GCS : E: 2, M: 3, V: TC .
3. DS : - Kelebihan volume
DO: cairan
- Pada ekstremitas atas dan bawah
terdapat edem
- Intake saat pengkajian jam 09.00
342 cc
- Output saat pengkajian jam 09.00
121 cc
- IWL: 21
- TTV: TD : 124/55 mmHg, N: 83
x/menit, RR: 16 x/menit.
PRIORITAS MASALAH:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Akumulasi
sekret berlebihan
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Penekanan
jaringan otak terhadap sirkulasi darah dan O2
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan
X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO. Diagnose Tujuan Interverensi Rasional

1 Kebersihan Setelah dilakukan tindakan, 1. Kaji fungsi 1. mengetahui


jalur nafas diharapkan bunyi nafas tidak dengan pernapasan: pola napas
berhubungan kriteria: stridor, crackles, wheezing, frekuensi, bunyi, klien
dengan ronchi, gargling. irama, jenis 2. memenuhi
spasme jalan 2. Beri posisi semi kebutuhan
nafas, fowler oksigen
sekresi di 3. Suction bila perlu 3. membersihkan
bronkus, 4. Kolaborasi/lanjutkan jalan napas
eksudat di terapi oksigen 4. mencukupi
alveoli, 5. Kolaborasi/lanjutkan kebutuhan
sekresi yang pemberian anti oksigen
tertahan, mukolitik; nama, 5. mengurangi
benda asing dosis, waktu, cara, sekret
di jalan indikasi.
nafas.
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring TTV klien 1. Untuk
perfusi keperawatan 3x24 jam diharapkan perjam mengetahui
jaringan
tidak ada gangguan perfusi jaringan keadaan
serebral b.d
Penekanan dengan kriteria hasil: 2. Monitor status umum klien.
jaringan neurologi 2. Mengetahui
otak 1. Kesadaran membaik
adanya resiko
terhadap 2. Tidak terjadi peningkatan TIK
sirkulasi 3. Posisikan pasien peningkatan
3. Perdarahanterkontrolatauberhenti
darah dan O2 semifowler, kepala TIK
klien head up 300 3. Membantu
4. Anjurkan orang dalam
terdekat (keluarga) mengurangi
untuk bicara dengan TIK
klien walaupun hanya 4. Ungkapan
lewat sentuhan keluarga yang
menyenangka
6. Kolaborasi n memberikan
pemberian manitol
efek
sesuai therapi
menurunkan
TIKdan efek
relaksasi bagi
klien
6. Manitol
berfungsi
untuk
mencegah
peningkatan
TIK
3. Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan catatan 1.
keperawatan 3x24 jam diharapkan intake dan output yang mengetahui
kelebihan volume cairan dapat teratasi
akurat input output
3 x 24 jam dengan kriteria hasil :
1. Bunyi nafas bersih, tidak ada 2. Monitor vital sign pasien
dyspneu/ortopneu 3. Kolaborasi dokter 2. mengetahui
3. vital sign dalam batas normal
jika tanda cairan keadaan umu
4.Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau kebingungan berlebih muncul pasien
5. Terbebas dari edema, efusi, memburuk 3. untuk
anaskara
4. Catat secara akutar mengatasi
intake dan output kelebihan
5. Beri obat yang dapat cairan
meningkatkan output 4. untuk
urin mengetahui
input output
pasien
5. meperbaiki
udem
XI. CATATAN KEPERAWATAN
NO. HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX
1. Rabu 4-12- 1. mengkaji fungsi S: -
pernapasan:
2019 O:
frekuensi, bunyi,
irama, jenis - Pasien
2. memberi posisi
terpasang
semi fowler
3. mensuction bila trakeostomy
perlu
- Terdapat
4. berkolaborasi/la
njutkan terapi banyak sekret
oksigen
saat di suction
5. berkolaborasi/la
njutkan - RR : 16 x/menit
pemberian anti
- Suara nafas
mukolitik; nama,
dosis, waktu, ronkhi
cara, indikasi.
- SpO2 : 96%
- Terpasang
oksigen nasal
kanul 2 Lpm
- Pasien dalam
posisi semi
fowler
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5
2. Rabu 4-12- 1. memonitoring S: -
2019 TTV klien O:
perjam - Pasien tampak
lemah dan
2. memonitor status mengalami
neurologi penurunan
kesadaran yaitu
3. Memposisikan Stupor
pasien GCS : E: 2, M: 3, V:
semifowler, TC .
kepala klien head - TD : 124/55
up 300 mmHG
4. Menanjurkan HR : 83
orang terdekat x/menit
(keluarga) untuk RR : 16 x/menit
bicara dengan T : 36,6 °c
klien walaupun SPO2 : 96 %
hanya lewat terpasang NK 2
sentuhan lpm
5. Berkolaborasi - Pasien dalam
pemberian posisi semi
manitol sesuai fowler
therapi A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1,2,3,4
3. Rabu 4-12- 1. Mempertahankan S:-
2019 catatan intake dan O:
output yang akurat - Pada
2. Memonitor vital ekstremitas atas
sign dan bawah
3.Berkolaborasi terdapat edem
dokter jika tanda - Intake saat
cairan berlebih pengkajian jam
muncul memburuk 22.00 342 cc
4. Mencatat secara - Output saat
akutar intake dan pengkajian jam
output 22.00 121 cc
5. Memberi obat - IWL: 21
yang dapat - Keseimbangan
meningkatkan output cairan +220
urin - TD : 124/55
mmHG
HR : 83
x/menit
RR : 16 x/menit
T : 36,6 °c
SPO2 : 96 %
terpasang NK 2
lpm
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5
XII.CATATAN PERKEMBANGAN

NO. HARI/TGL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN PARAF


DX
1. Kamis, 5 S: -
Desember O:
2019 - Pasien terpasang trakeostomy
- Terdapat banyak sekret saat di suction
- RR : 38 x/menit
- Suara nafas ronkhi
- SpO2 : 90%
- Terpasang oksigen nasal kanul 2 Lpm
- Pasien dalam posisi semi fowler
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Kaji fungsi pernapasan: frekuensi, bunyi,
irama, jenis
2. Beri posisi semi fowler
3. Suction bila perlu
4. Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen
5. Kolaborasi/lanjutkan pemberian anti
mukolitik; nama, dosis, waktu, cara,
indikasi.
E:
pasien terpasang nasal kanul 2 Lpm dengan
Spo2 90 %
2. Kamis, 5 S: -
Desember O:
2019 - Pasien tampak lemah dan mengalami
penurunan kesadaran yaitu Stupor
GCS : E: 2, M: 3, V: TC .
- TD : 142/69 mmHG
HR : 108 x/menit
RR : 38 x/menit
T : 36,8 °c
SPO2 : 90 % terpasang NK 2 lpm
- Pasien dalam posisi semi fowler
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Monitoring TTV klien perjam
2. Monitor status neurologi
3. Posisikan pasien semifowler, kepala klien
head up 300
4. Anjurkan orang terdekat (keluarga) untuk
bicara dengan klien walaupun hanya lewat
sentuhan
E:
Kesadaran Stupor GCS : E: 2, M: 3, V: TC.
Dan pasien berapa pada posisi semi fowler

3. Kamis, 5 S:-
Desember O:
2019 - Pada ekstremitas atas dan bawah
terdapat edem
- Intake saat pengkajian jam 22.00 342 cc
- Output saat pengkajian jam 22.00 41 cc
- IWL: 21
- Keseimbangan cairan +681
- TD : 142/69 mmHG
HR : 108 x/menit
RR : 38 x/menit
T : 36,8 °c
SPO2 : 90 % terpasang NK 2 lpm
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
2. Monitor vital sign
3. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
4. Catat secara akutar intake dan output
5. Beri obat yang dapat meningkatkan
output urin
E:
- Pada ekstremitas atas dan bawah
terdapat edem
- Intake saat pengkajian jam 22.00 342 cc
- Output saat pengkajian jam 22.00 41 cc
- IWL: 21
- Keseimbangan cairan +681

NO. HARI/TGL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN PARAF


DX
1. Jumat, 6 S: -
Desember O:
2019 - Pasien terpasang trakeostomy
- Terdapat banyak sekret saat di suction
- RR : 32 x/menit
- Suara nafas ronkhi
- SpO2 : 89 %
- Terpasang oksigen nasal kanul 3 Lpm
- Pasien dalam posisi semi fowler
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Kaji fungsi pernapasan: frekuensi, bunyi,
irama, jenis
2. Beri posisi semi fowler
3. Suction bila perlu
4. Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen
5. Kolaborasi/lanjutkan pemberian anti
mukolitik; nama, dosis, waktu, cara,
indikasi.
E:
- SpO2 : 89 %
- Terpasang oksigen nasal kanul 3 Lpm
- RR : 32 x/ menit

2. Jumat, 6 S: -
Desember O:
2019 - Pasien tampak lemah dan mengalami
penurunan kesadaran yaitu Sopor
GCS : E: 2, M: 3, V: TC .
- TD : 125/52 mmHg
HR : 102 x/menit
RR : 32 x/menit
T : 36,8 °c
SPO2 : 89 % terpasang NK 3 lpm
- Pasien dalam posisi semi fowler
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Monitoring TTV klien perjam
2. Monitor status neurologi
3. Posisikan pasien semifowler, kepala klien
head up 300
4. Anjurkan orang terdekat (keluarga) untuk
bicara dengan klien walaupun hanya lewat
sentuhan
E:
- Pasien tampak lemah dan mengalami
penurunan kesadaran yaitu Sopor
GCS : E: 2, M: 3, V: TC .
SPO2 : 89 % terpasang NK 3 lpm
3. Jumat, 6 S:-
Desember O:
2019 - Pada ekstremitas atas dan bawah terdapat
edem
- Intake saat pengkajian jam 15.00 42 cc
- Output saat pengkajian jam 22.00 101 cc
- IWL: 21
- Keseimbangan cairan +139
- TD : 125/52 mmHg
HR : 102 x/menit
RR : 32 x/menit
T : 36,8 °c
SPO2 : 89 % terpasang NK 3 lpm
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
2. Monitor vital sign
3. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
4. Catat secara akutar intake dan output
5. Beri obat yang dapat meningkatkan
output urin
E:
- Pada ekstremitas atas dan bawah terdapat
edem
- Intake saat pengkajian jam 15.00 42 cc
- Output saat pengkajian jam 22.00 101 cc
- IWL: 21
- Keseimbangan cairan +139