SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Marini
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 17 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3175025703930007
Pendidikan : D3 Keperawatan
Jenis Formasi : Umum
Jabatan yang dilamar : Perawat Pelaksana Terlampir
Agama : Islam
Alamat domisili saat ini : Jalan Kayu Jati V RT 006 RW 05 NO. 2
Kel. Rawamangun Kec. Pulogadung, Jakarta Timur 13220
Alamat Sesuai KTP : Jalan Kayu Jayi V RT 006 RW 05 NO. 2
Kel. Rawamangun Kec. Pulogadung, Jakarta Timur 13220
Alamat email yang aktif : marini.170393@yahoo.com
Nomor Handphone : 0858-8138-1977

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih serta;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan
formasi jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani (surat keterangan sehat jasmani dari dokter pada Rumah Sakit
Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan
lulus pada pengumuman kelulusan akhir). Khusus bagi pelamar dengan formasi disabilitas,
dilampirkan surat keterangan disabilitas dari dokter pada Rumah Sakit Pemerintah (wajib
dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);

8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang

atau sejenisnya (surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit
Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus
pada pengumuman kelulusan akhir);
9. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung
Mulai tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil (PNS). Bersedia menerima sanksi dinyatakan
mengundurkan diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil dan / atau Pegawai Negeri Sipil,
apabila sebelum 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) Pegawai Negeri
Sipil tetap mengajukan pindah;
10. Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh perangkat daerah dan unit perangkat daerah
serta seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditujukan oleh
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.
11. Bersedia menerima sanksi tidak dapat mendaftar Seleksi CPNS pada tahun berikutnya,
apabila dikemudian hari setelah dinyatakan diterima dan/atau diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) karena sesuatu serta lain hal mengajukan pengunduran diri
sebelum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS); dan
12. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.
 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari
diketahui bahwa saya memberikan keterangan/ data / dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai
dengan persyaratan dan / atau berlawanan dengan surat pernyataan, Pemerintah Provinsi DKI
Jakarta berhak menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya baik pada tahap
Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan / atau Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dan / atau
Pemberkasan CPNS maupun memberhentikan saya dari Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai
Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

Jakarta, November 2019

Yang membuat pernyataan,

( Marini )