BAB IV

PEMBAHASAN

A. Analisis Masalah Keperawatan Pada Pasien dengan konsep Cidera

Kepala
1. Pengkajian
Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang
bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsional pada saat
ini dan waktu sebelumnya, serta menentukan pola respon klien saat ini
dan sebelumnya (Andarmoyo, 2013).
Pada saat dilakukan pengkajian pada Tn. A tanggal 2 Desember
2019 didapatkan Tn. A dengan diagnosa cidera kepala berat post
kecelakaan dengan GCS 8 (E2M4V2). Riwayat kesehatan dahulu
menurut teori biasanya klien saat ini tidak dipengaruhi penyakit
sebelumnya (Brunner & Suddarth, 2012). Sesuai dengan status
kesehatan riwayat kesehatan dahulu pada Tn. A tidak memiliki
riwayat penyakit apapun sebelumnya yang berhubungan dengan
penyakit klien. Klien juga tidak pernah mengalami cidera kepala
sebelumnya.
Pada saat pengkajian pada tanggal 2 Desember 2019, data yang di
dapat dari keluarganya, keluarga mengatakan tidak sadar dan perawat
mendapati pasien GCS 8 dengan kesadaran somnolen, klien tampak
terpasang NGT dan O2 nasal 3 liter/menit, keluarga mengatakan nafas
pasien cepat dan pasien tampak sesak. Keluarga mengatakan seluruh
kebutuhan klien di bantu oleh perawat dan keluarga, keluarga
mengatakan Tn. A hanya tidur saja, dan tidak sadar, sehingga semua
aktivitasnya di bantu oleh perawat dan keluarga.
Dari hasil pengkajian terhadap pasien, di dapati pasien mengalami
penurunan kesadaran (somnolen) dengan nilai GCS 8 (E2 M 4 M2),
adanya memar dikepala dan ekstremitas pasien, pasien tampak tidur,

98
 klien tampak terpasang O2 nasal 3 l/menit, adanya penggunaan otot
bantu nafas, mukosa bibir kering, klien tampak lemah, seluruh aktivitas
klien di bantu oleh perawat dan keluarga. TTV di dapatkan TD:128/69
mmHg, Nadi 80 x/i, suhu :36,5 c, P : 26x/i
Berdasarkan analisa kelompok, adanya kesenjangan yang di
dapatkan antara teori yang ada dengan data, dimana keadaan pasien
cidera kepala berat seperti terdapatnya hemorasi dari hidung, faring atau
telinga, darah dari kunjungtiva, pada kasus tidak ditemukannya
perdarahan pada telinga, hidung ataupun konjungtiva.
Di samping itu juga terdapat kesesuaian antara teori dengan data
pengkajian yang didapatkan, dari beberapa pengkajian yang mewakili
beberapa tanda dan gejala cidera kepala berat telah sesuai dengan teori
yang ada terutama untuk keluhan utama yang dirasakan klien adalah
penurunan kesadaran, gangguan perfusi serebral dan peningkatan TIK
dan adanya gangguan pola nafas pada Tn.A dan terpasang O2 nasal 3
l/menit, hal ini sesuai dengan teori yaitu pasien cedera kepala berat
terjadinya penekanan saraf system pernafasan yang menyebabkan
hiperventilasi sehingga terjadi ya gangguan pola nafas sehingga
membutuhkan terapi oksigen (Muttaqin, 2011)
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon
individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan yag
actual dan potensial atau proses kehidupan (Andarmoyo, 2013).
Masalah keperawatan yang terjadi pada pasien saat pengkajian
adalah pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan
neurologis ,perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial yang dialami pasien akibat benturan di
kepalanya saat kecelakaan, defisit perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan.
Dari data yang ditemukan pada pasien maka diagnosa yang di
tetapkan pada kasus ini adalah:

99
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis
Diagnosa ini ditegakkan sebagai diagnosa utama karena dalam
intervensi kita lebih mendahulukan pola nafas karena lebih mengancam
dalam kehidupan. Alasan selanjutnya karena adanya keluhan dari
keluarga pasien sesak nafas, nafas pasien cepat yaitu 26x/menit, dan
adanya sedikit penggunaan otot bantu nafas. Gangguan pola nafas pada
pasien di akibatkan oleh penurunan kesadaran pada pasien,perdarahan,
ada penekanan saraf sistem pernafasan sehingga terjadinya perubahan
pola nafas pada pasien yang ditandai dengan pernafasan meningkat.
Dari data yang didapatkan di dukung oleh teori yang ada, penulis
menyimpulkan Tn. A mengalami masalah pola nafas, sehingga penulis
menegakkan diagnosa yaitu pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan gangguan neurologis. Penulis memprioritaskan diagnosa ini
karena lebih mengancam untuk kehidupan (Black, 2014).
Pola nafas adalah ketidakadekuatan inspirasi dan/atau ekspirasi
yang tidak memberikan ventilasi adekuat yang di sebabkan oleh depresi
pusat pernapasan, hambatan upaya nafas, deformitas dinding dada,
gangguan neuromuskular, gangguan neurologis, imaturitas neurologis,
penurunan energi, sindrom hipoventilasi, cedera pada medula spinalis,
efek agen farmakologis, kecemasan dan kondisi klinis yang terkait yaitu
depresi sistem saraf pusat dan cidera kepala (SDKI, 2017).
2. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial
Pengangkatan diagnosa perfusi jaringan serebral sebagai
diagnosa kedua adalah karena saat pengkajian pasien masih mengalami
penurunan kesadaran dengan GCS 8, pasien tampak tertidur dan dapat
di bangunkan dengan ransangan nyeri, setelah ransangan itu hilang
pasien langsung tertidur. Penyebab yang diangkat adalah berhubungan
dengan peningkatan tekanan intra kranial pada Tn. A di tandai dengan
alasan utama masuk ke RS dengan kecelakaan bermotor yang

100
 mengakibatkan benturan yang keras pada kepala, kejang, penurunan
kesadaran, terjadinya memar di sekitar kepala pasien.
Menurut suharyanto dkk (2008), perfusi jaringan serebral tidak
efektif diakibatkan oleh adanya kerusakan sel otak yang meningkat
akibat trauma yang keras sehingga terjadinya perdarahan dan edema di
serebral. Edema yang terjadi akibat beberapa daerah diotak tidak kuat
jaringan serebralnya, sehingga timbul hiperkapnia yang menyebabkan
asidosis lokal dan vasodilatasi pembuluh darah. Tidak adekuatnya
suplai oksigen dan glukosa lebih lanjut dapat mengakibatkan
peningkatan intrakranial dari serebral, sehingga dapat menyebabkan
peningkatan intrakranial dan bisa mengakibatkan herniasi otak dan
kematian.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
Diagnosa ini ditegakkan karena pasien tidak mampu untuk
melakukan aktifitas perawatan diri, seluruh aktivitas pasien dibantu
oleh keluarga dan perawat, klien tidak mampu untuk duduk.
Menurut SDKI (2017), defisit perawatan diri merupakan hambatan
kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi/ aktivitas
perawatan diri untuk diri sendiri. Dibandingkan dengan kasus diagnosa
ini sesuai karena klien mengalami penurunan kesadaran yang secara
pasti klien tidak dapat untuk melakukan aktivitas hariannya terutama
dalam perawatan diri, sehingga seluruh aktivitas di bantu oleh orang
lain.
3. Intervensi Keperawatan
Perencanaan merupakan langkah berikutnya dalam proses
keperawatan. Pada langkah ini perawat menetapkan tujuan dan hasil yang
diharapkan bagi pasien dan merencanakan intervensi. Dari pernyataan
tersebut diketahui bahwa dalam membuat perancanaan perlu
mempertimbangkan tujuan atau indikator yang diharapkan dari intervensi
keperawatan (Andarmoyo, 2013).

101
 1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan
neurologis
Menurut SIKI tahun 2018, intervensi yang dapat dilakukan untuk
diagnosa pola nafas tidak efektif adalah manajamen jalan nafas dengan
inikator: memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi,posisikan
semi Fowler atau fowler, auskultasi suara nafas, monitor sputum,
pertahankan kepatenan jalan nafas, berikan minum hangat, penghisapan
lendir, monitor pernafasan, fisioterapi dada, berikan oksigen. Namun dari
beberapa intervensi yang harus dilakukan menurut SiKI hanya beberapa
yang dapat di lakukan kepada pasien karena sesuai dengan keadaan dan
keperluan yang di butuhkan pasien. Penulis memberikan beberapa
intervensi untuk diagnosa pola nafas tidak efektif yaitu dengan posisikan
pasien untuk memaksimalkan ventilasi, posisikan semi Fowler atau fowler,
pertahankan kepatenan jalan nafas, monitor status pernafasan yang di
mulai dari menghitung frekuensi pernafasan, retraksi dinding dada, dan
berikan oksigen.
Tujuan untuk diagnosa utama yaitu pola nafas tidak efektif adalah
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 kali 24 jan diharapkan
pola nafas dengan indikator pasien tidak sesak nafas,,irama pernafasan
dlaam batas normal, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, frekuensi
napas normal.
2) Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhbungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial
Untuk diagnosa perfusi jaringan serebral tidak efektif menurut
SDKI 2017, intervensi yang dapat dilakukan adalah monitor tekanan intra
kranial, dapat dilakukan peningkatan perfusi serebral, monitor peningkatan
TIK, stimulasi kognisi, manajemen edema serebral, monitor neurologi dan
monitor tanda tanda vital. Namun dari semua intervensi yang di paparkan
pada SIKI tidak semua dapat di ambil dan dilakukan kepada pasien hanya
sesuai kondisi pasien saja. Berdasarkan keadaan yang dibutuhkan pasien
sesuai kasus, kelompok memberikan beberapa intervensi untuk diagnosa

102
 perfusi jaringan serebral yaitu dengan manajemen tekanan intrakranial dan
pemantauan tekanan intrakranial.
Tujuan untuk diagnosa kedua yaitu perfusi jaringan serebral tidak
efektif adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan perfusi jaringan serebral efektif dengan indikator tingkat
kesadaran pasien meningkat, kognitif meningkat, tekanan intrakranial
menurun sakit kepala menurun, gelisah menurun, kecemasan menurun,
agitasi menurun , demam menurun, nilai rata-rata tekanan darah membaik,
kesadaran membaik , tekanan darah sistolik membaik, tekanan darah
diastolik membaik, reflek saraf membaik.

3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

Menurut SIKI, intervensi yang dilakukan pada diagnosa Defisit
perawatan diri ini adalah dukungan perawatan diri dengan tindakan –
tindakan,Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri , monitor tingkat
kemandirian, identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian,
berhias, dan makan, sediakan lingkungan yang terapeutik, siapkan
keperluan pribadi, dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
mandiri, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri, jadwalkan
rutinitas perawatan diri, anjurkan melakukan perawatanh diri secara
konsisten sesuai kemampuan. Namun dari semua intervensi yang di
paparkan pada SIKI tidak semua dapat di ambil dan dilakukan kepada
pasien hanya sesuai kondisi pasien.
Tujuan diagnosa ketiga Defisit perawatan diri adalah setelah
dilakukan tindakan keperawatan didapatkan hasil pasien bersih,
Kemampuan mandi, kemampuan mengenakan pakaian , kemampuan
makan, kemampuan toilet, verbalisasi keinginan melakukan perawatan
diri, minat melakukan perawatan diri, mempertahankan kebersihan diri,
mempertahankan kebersihan mulut

4. Implementasi

103
 Implementasi keperawatan merupakan komponen dari proses
keperawatan yang merupakan kategori dari perilaku keperawatan dimana
tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang
diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan
(Andarmoyo, 2013).

1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan

neurologis
Dari beberapa intervensi menurut SIKI yang akan
diimplementasikan kepada pasien hanya 6 implementasi yang dapat di
lakukan, Adapun implementasi yang telah dilakukan terhadap pasien
sesuai kondisi dan kebutuhannya pada hari pertama 6 implementasi yang
dilakukan adalah mengidentifikasi pasien, memonitor status pernafasan
yang dimulai dari menghitung frekuensi pernafasan, retraksi dinding dada,
cuping hidung, memberikan pasien posisi semi fowler di tempat tidur
untuk memaksimalkan ventilasi, mempertahankan kepatenan jalan nafas,
memberikan terapi o2 3 l/i, dan memonitor aliran oksigen.
Implementasi dilakukan selama 3 hari, pada hari ketiga dilakukan
implementasi didapatkan tujuan dari tindakan yang dilakukan sudah
tercapai, dimana keluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak sesak,
pasien sudah tidak terpasang o2 nasal, pernapasan 20x/i.
2) Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhbungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial
Pada diagnosa kedua dari beberapa implementasi yang di
rencanakan hanya 7 yang dapat dilaksanakan karena sesuai dengan
kondisi klien. Adapun implementasi yang telah di berikan pada hari
pertama adalah memonitor status neurologis dan tingkat kesadaran pasien
dengan menghitung nilai GCS, Memonitor tanda/gejala TIK (Tekanan
darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardi, pola nafas ireguler,
kesadaran menurun), memonitor status pernafasan, meminimalkan

104
 stimulus dengan menyediakan ligkungan yang tenang, memposisikan
pasien hand up 30˚ untuk mengobtimalkan perfusi serebral, memberikan
anti biotik ceftriaxon 2x 1 gr, memberikan monitol 20% 2 x 100 cc.

3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

Pada diagnosa ketiga dari beberapa implementasi yang telah
direncanakan, hanya 5 implementasi dapat dilakukan karena sesuai dengan
kondisi dan kebutuhan pasien. Adapun implementasi yang telah di lakukan
adalah Memonitor tingkat kemandirian, mengidentifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan, menyediakan
lingkungan yang terapeutik (Suasana hangat, berhias, dan makan),
menyiapkan keperluan pribadi (parfum,sikat gigi, dan sabun mandi),
mendampingi keluarga dalam melakukan perawatan diri pasien sampai
mandiri, menfasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan,
membantu pasien dalam memenuhi kebersihan diri (mandi dan oral
hygine).
Pada hari berikutnya ada pengurangan dalam implementasi, adapun
pengurangan implementasi nya yaitu menjelaskan kepada orang terdekat
klien atau keluarga bagaimana cara memandikan pasien dengan kondisi
penurunan kesadaran tidak dilakukan lagi karena sudah di jelaskan pada
hari pertama. Semua implementasi yang telah di rencanakan sesuai kondisi
klien dapat diakukan dengan baik dan hasil yang di harapkan tercapai.
4. Evaluasi
Penulis mengevaluasi apakah perilaku atau respon klien
mencerminkan suatu kemajuan atau kemunduran dalam diagnosa
keperawatan. Pada evaluasi penulis sudah sesuai dengan SOAP (Subjektif
(S), Objectif (O), Analisis (A), Planning (P)).

1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis

Pada diagnosa pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis
pada tanggal 4 Desember 2019 didapatkan hasil evaluasi S : keluarga pasien

105
mengatakan pasien sudah tidak sesak O : pasien sudah tidak terpasang o2 nasal, RR :
20x/i, irama nafasnya teratur, pasien bernafas secara normal, posisi pasien semi fowler,
A: masalah pola nafas teratasi ,P : intervensi hentikan

Berdasarkan evaluasi yang dilakukan oleh kelompok di dapatkan bahwa adanya

perkembangan dari implementasi yang di berikan oleh kelompok kepada pasien
dengan masalah pola nafas tidak efektif dari hari pertama sampai hari ketiga
evaluasi setelah pemberian implementasi yang di tandai dengan di dapatkan hari
pertama status pernapasan pasien 24x/i, pernapasan pasien dangkal, pada hari
kedua evaluasi di dapatkan ernapasan pasien mulai membaik menjadi 22x/i, pola
nafas tampak normal, pada hari ketiga evaluasi di dapatkan status pernapasan
pasien 20-21x/i, pernapasan pasien tampak normal, dan pasien tampak sudah tidak
menggunakan o2 nasal. Sehingga dapat di simpulkan bahwa adanya
perkembangan yang di evalasi pemberian implementasi keperawatan oleh
kelompok dengan masalah pola nafas tidak efektif.

2) Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan

peningkatan tekanan intrakranial
Pada diagnosa kedua yaitu perfusi jarinan serebral tidak efektif
berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial pada tanggal 2019
di dapatkan hasil evaluasi S : Keluarga Tn. I mengatakan klien sudah sadar
, Keluarga mengatakan pasien akan pulang, Keluarga mengatakan klien
sudah mengerti dengan pembicaraan orang, Kelaurga mengatakan klien
sudah bisa berinteraksi dengan cara non verbal O : GCS 12 (E4 M6 V2),
Pasien masih dalam keadaan apatis, Adanya peningkatan kesadaran pasien
sebelum dan setelah diberikan intervensi terapi musik, Klien sudah sadar
hanya saja belum dapat bicara, Klien sudah dapat mengerti dengan
pembicaraan dan memberikan respon non verbal saat di tanya, Klien
tampak lemah, Klien tampak membuka mata dan mengiringi lantunan
musik saat di dengarkan. A : Perfusi jaringan serebral teratasi sebagian P :
intervensi di hentikan, Pasien pulang.

106
 Berdasarkan evaluasi yang di dapatkan oleh peneliti selama
pemberian implementasi di dapatkan bahwa adanya perkembangan pasien
setelah di berikan implementasi keperawatan dengan masalah perfusi
jaringan serebral. Terdapat peningkatan kesadaran per harinya setelah
diberikan implementasi keperawatan yang di tandai dengan adanya
peningkatan status kesadaran dengan peningkatan nilai GCS pasien dari
hari pertama sampai hari keempat pemberian implementasi.
Pada hari pertama di dapatkan nilai GCS 8 (E2 M4 V2) dengan
kesadaran somnolen, pada hari kedua di dapatkan nilai GCS 9 (E3 M4 V2)
kesadaran somnolen, pada hari ketiga evaluasi di dapatkan nilai GCS 10
(E3 M5 V2) kesadaran delirium dam pada hari keempat di dapatkan
peningkatan kesadaran dengan nilai GCS 12 (E4 M6 V2) kesadaran apatis.
3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
Pada diagnosa ketiga kerusakan integritas jaringan berhubungan
dengan faktor mekanis, di dapatkan hasil evaluasi tanggal 17 juli 2019
yaitu, S: keluarga mengatakan luka bekas operasi sudah tampak bersih,
keluarga mengatakan luka sudah kering. O : luka sudah tampak kering dan
bersih, tidak ada tanda tanda infeksi, ukuran luka 15 cm berwarna
kemerahan, luka tampak terbuka, proses penyembuhan luka sudah
membaik. A: Kerusakan integritas jaringan teratasi P: Intrvensi
dihentikan, pasien pulang.

107