A.

KAWIN SAH DENGAN SUAMI

No. NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT TANGGAL N.I.P/N.I.K PEKERJAAN TANGGAL SUAMI KE PENGHASILAN/
LAHIR LAHIR PERKAWINAN BULAN

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunya pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung (ak) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

No. NAMA ANAK TEMPAT TANGGAL STATUS DARI JENIS DAPAT/ SUDAH/BELUM MASIH/TIDAK PUTUSAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KE KELAMIN TIDAK SEK/KULIAH PENGADILAN
TUNJ. KAWIN BEKERJA (KHUSUS)