Abstrak

Perawatan pada anak yang mengalami maloklusi divisi II kelas I melibatkan dua
pendekatan. Yang pertama pengobatan dalam dua fase. Fase 1 selama
pertumbuhan gigi campuran, fase 2 pada saat remaja. Pendekatan yang kedua
melibatkan penyediaan terapi komprehensif selama masa remaja.

Pendahuluan

Maloklusi kelas II yang terjadi di United Kingdom mempengaruhi 25% anak usia
12 tahun dan di United states 15% pada anak usia 12 hingga 15 tahun. Perawatan
melibatkan intervensi awal selama pertumbuhan gigi campuran (fase 1) dan
biasanya diikuti terapi pada masa remaja (fase 2). Manfaat dari perawatan dua
fase:

 Normalisasi pola kerangka dan pertumbuhan

 Pengurangan panjang perawatan fase II
 Perawatan ortodontik lebih sederhana dan lebih cepat
 Dimasa yang akan datang pencabutan gigi permanen dikurangi
 Kemungkinan cedera gigi traumatis juga berkurang secara signifikan

Headgear dipasang pada molar pertama untuk mengoreksi perbedaan tulang dan
untuk mencapai hubungan molar kelas I. Alat fungsional dapat digunakan pada
tahap awal. Tujuannya untuk mencapai overjet dan overbite normal, serta
menyelaraskan gigi. Perawatan awal berlangsung singkat setelah terdapat retensi
dan melibatkan penggunaan orto lepasan dan headgear pada malam hari.
Lengkung lingual akan membantu mempertahankan keselarasan gigi seri bawah
sampai gigi permanen erupsi dan pada saat itu fase komprehensif kedua perawatan
dapat dimulai untuk mengatasi sifat residu maloklusi.

Perawatan remaja Divisi II divisi I

Umumnya, melakukan pendekatan adalah salah satu upaya perawatan yang baik
karna meliputi satu program perawatan komprehensif untuk anak pada awal masa
remaja pada masa gigi campuran atau saat gigi permanen erupsi. Di Inggris dan
Australia, alat pilihan yang digunakan pada kasus Kelas I divisi II di alat twin

1
blok. Perawatan ini meliputi penempatan alat fungsional pada waktu paling awal
yaitu saat gigi molar sulung kedua akan erupsi dan, umumnya ketika gigi
permanen erupsi sempurna, yaitu sekitar 11-12 tahun pada anak perempuan dan
12-13 tahun pada anak laki-laki.Penggunaan twin blok umumnya dipakai seharian
dan dilepaskan jika ingin membersihkan rongga mulut atau ada saat makan dan
terganggu karna adanya twin blok tersebut.
Kerja sama yang baik dengan pasien, diharapkan reduksi overjet 1,5-2 mm
per pertemuan tercapai dan, setelah 4-5 bulan, twin blok diaktifkan kembali
dengan menambahkan tombol akrilik curing otomatis yang telah ditentukan
sebelumnya di bagian atas blok. Perawatan Twin Block biasanya berlangsung 9-
12 bulan, di mana harus ada overbite 0mm dan overjet, koreksi berlebih pada
bagian sagital, segmen bukal dan bilateral, bukal dan gigitan terbuka.Setelah
koreksi pada bagian sagital telah dicapai, pasien biasanya melanjutkan ke
alatcekat atas dan bawah untuk menyesuaikan oklusi.
Ekstraksi mungkin diperlukan pada tahap ini untuk mendapatkan ruang
yang cukup untuk menghilangkan penumpukan gigi. Untuk memudahkan
peralihan ke alatcekat, peranti atas yang dapat dilepas dapat dilengkapi dengan
bidang anterior bite yang curam dan dalam, fungsinya untuk mempertahankan
koreksi pada bagian sagital yang dicapai selama pemakaian Twin Block dan
dipakai seharian kecuali saat makan. Pengunaan Bite planetetap digunakan selama
tahap penyesuaian alat cekat tetapi setelah terjadi pergerakkan pada gigi, tidak
perlu digunakan.Penggunaan alat cekat biasanya dilakukan sampai maloklusi
sempurna tercapai, durasi perawatan keseluruhan 24 - 30 bulan.

Dokter yang menganjurkan satu fase perawatan berpendapat bahwa perawatan ini:
 Waktu perawatan yang singkat
 Efisiensi waktu yang optimal karenasesuai dengan pertumbuhan remaja
 Tidak menggangu jadwal kegiatan dan beban pasien
 Tingkat kesulitan retensi antara fase I dan fase II rendah
 Biaya terjangkau
 Konsekuensi fisiologis yang tak terhindarkan dari pengobatan yang
berkepanjangan termasuk demineralisasi enamel dan resorpsi akar rendah.

2
Dalam artikel ini, bukti ilmiah untuk manfaat pengobatan dini dibandingkan
dengan perawatan di esok hari pada Maloklusi divisi I Kelas II, dibandingkan.

Apakah ada bukti untuk membuktikan manfaat dari perawatan dini?

Overjet, Skor ANB, PAR dan Konsep Diri

Perawatan pendukung saat dini berpendapat bahwa intervensi dan kompleksitas

membutuhkan perawatan ortodontik nantinya. Dan diharapkan bahwa pendekatan
ini menghasilkan hasil oklusal dan koreksi skeletal yang lebih baik, bersama
dengan manfaat psikologis.
Tingkat bukti tertinggi dalam kedokteran gigi berbasis bukti adalah
tinjauan sistematis dan akhirnya meta-analisis dari data yang tersedia. Cochrane
Review, perawatan dini maloklusi Kelas 2 divisi 1menjadi dasar diskusi.
Tiga uji klinis acak pada perawatan dini maloklusi kelas 2 divisi 1
dimasukkan dalam meta-analisis:
Studi Florida : studi kelompok paralel acak yang dilakukan di Universitas
Florida selama 10 tahun. Usia rata-rata peserta 9,6 tahun dan maloklusi Kelas 2
didefinisikan setidaknya hubungan bilateral 1/2 cusp. Kelas 2 bilateral atau
unilateral menyajikan hubungan kurang dari 1/2 cusp Kelas 2 jika sisi lain lebih
besar dari 1/2 cusp Kelas 2. Intervensi yang diterapkan adalah alat fungsional
bionator, headgear dengan bidang gigitan yang dapat dilepas atau perawatan yang
tertunda untuk kelompok kontrol. Perawatan awal melibatkan 2 tahun terapi aktif
diikuti 6 bulan retensi.
Penelitian North Carolina: kelompok single-centre paralel, percobaan
acak, terkontrol dengan 2 fase perawatan. Usia rata-rata peserta 9,4 tahun. Pasien
dengan overjet lebih dari 7mm secara acak di lakukan perawatan yang
dibagimanjadi tiga kelompokyaitubionator, headgear, dankelompok kontrol. Fase
1 uji coba berlangsung 15 bulan dan fase 2 antara 25,5 dan 34,5 bulan.

3
 Studi Manchester: kelompok multi-centere paralel, acak, percobaan
terkontrol.Kelompok perlakuan berusia 9,7 tahun dan 9,8 tahun pada kelompok
kontrol. Semua peserta memiliki overjet lebih dari 7mm. Intervensi dengan twin
block (fase 1 dari 15 bulan, fase 2 dari 14 bulan) atau pengobatan yang tertunda
dengan twin block (24 bulan).
The Cochrane Review melaporkan efek perbandingan perawatan dini
dengan perawatan kemudian tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik
pada overjet akhir, ANB, skor PAR atau skor konsep diri. Hasil yang sama juga
ditemukan pada perbandingan perawatan dini menggunakan headgear dengan
perawatanlanjtutan, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara
skor overjet, ANB atau PAR akhir. Satu-satunya perbedaan yang dapat
diidentifikasi antara kelompok perlakuan awal dan akhir adalah waktu perawatan
keseluruhan lebih lama dan kunjungan yang lebih banyak pada kelompok awal.
Oleh karena itu, berdasarkan tingkat tertinggi dari bukti ilmiah yang
tersedia tidak ada dukungan pendapat bahwa perawatan dini diikuti oleh fase
kedua memperoleh hasil oklusal yang lebih baik, perubahan skeletal keseluruhan
yang lebih baik atau pun peningkatan kesehatan psikologis keseluruhan pasien.
Oleh karena itu, menunda pengobatan sampai semuanya dapat dilakukan pada
waktu yang sama, menjadi lebih tepat dan bermanfaat karna periode waktu yang
dibutuhkan pendek atau singkat.

Cedera Gigi Traumatik

Perawatan Peralatan Fungsional

The Cochrane Review menganggap bahwa keuntungan dalam memberikan

perawatan lebih awal dibandingkan dengan perawatan selanjutnya adalah
pengurangan insiden trauma insisal. Ditentukan bahwa 20% pasien yang
menerima perawatan alat fungsional awal melaporkan trauma insisal,
dibandingkan dengan 29% pasien yang melaporkan trauma insisal setelah
perawatan satu fase kemudian. Pada kelompok alat fungsional perawatan awal,
peluang trauma insisal adalah 41% lebih sedikit dibandingkan dengan kelompok
satu fase.

4
 O'Brien menyoroti penjelasan sederhana tentang rasio odds: “Ketika Anda
mengartikan rasio odds (atau rasio apa pun dalam hal ini), sering kali membantu
untuk melihat seberapa banyak penyimpangan dari 1. Jadi, misalnya, sebuah rasio
odds 0,75 berarti bahwa dalam satu kelompok pendapatan yang keluar 25% lebih
kecil kemungkinannya. Rasio odds 1,33 berarti bahwa, dalam satu kelompok,
hasilnya 33% lebih mungkin.” Interval kepercayaan 95% adalah statistik yang
memiliki relevansi jauh lebih besar dalam penelitian daripada penggunaan nilai-p
yang sebelumnya dipertanyakan. Interval kepercayaan 95% menunjukkan bahwa,
jika penelitian diulang 100 kali, nilai rata-rata akan jatuh di antara dua nilai pada
95 kesempatan. Ini kemudian memberikan pembaca dengan apresiasi relevansi
hasil yang dilaporkan. Karena 95% CI yang dilaporkan adalah 0,35 hingga 0,99,
dapat disimpulkan bahwa ada tingkat ketidakpastian yang tinggi di sekitar data ini
karena interval kepercayaannya lebar.

The Cochrane Review juga melaporkan ‘numbers needed to treat’ (NNT)

sebagai 10 dengan interval kepercayaan 95% 6-175. Hasil ini harus dianggap
dengan tingkat kecurigaan yang tinggi karena interval kepercayaan yang sangat
besar. NNT adalah ukuran penting yang menunjukkan jumlah anak yang perlu
dirawat dini untuk mencegah satu episode trauma. Oleh karena itu, NNT 10
menunjukkan bahwa perawatan alat fungsional dini mencegah trauma insisal baru
pada 1 dalam setiap 10 pasien. NNT dihitung sebagai 1 / Perbedaan risiko (untuk
data ini 1 / 0,1).

Selain karies, cedera gigi traumatis menjadi masalah rongga mulut yang
signifikan dengan kejadian 1-3%. Sebuah meta analisis menunjukkan proporsi
cedera gigi traumatis disebabkan oleh overjet adalah sebesar 21,8%. Dilaporkan
setidaknya 2 kali lipat lebih besar kemungkinan terjadi trauma pada gigi permanen
jika overjet lebih dari 2-4 mm. Rasio odds untuk over-jet 3-4mm adalah 2,01
(95% CI 1,39-2,92) danuntuk overjet 6+/ -1 mm adalah 2,24 (95% CI 1,56-3,21).
Dalam perspektif ortodontik masih ada sejumlah pasien yang selesai dilakukan
perawatan dengan overjet yang masih relatif besar.

5
Studi kasus untuk perawatan dini
Seorang wanita berusia 8 tahun dengan overjet 12 mm pada periode gigi
campuran (gambar 1a), dilaporkan mnegalami trauma pada kedua insisif sentral
maksila yang terdapat restorasi komposit untuk menangani fraktur email-dentin,
pasien juga mengalami intimidasi disekolah yang dignifikan yang berkaitan
dengan gingiva. Dengan mempertimbangkan faktor tersebut PW memilih untuk
dilakukan perawatan dini dengan twin block. Setelah 9 bulan perawatan overjet
berkurang menjadi 3mm.

Studi kasus untuk satu pelatihan tunggal perawatan komperhensif

Seorang pria berusia 11 tahun, LG, dengan overjet 14 mm pada gigi permanen
(Gambar 2a), dirawat dengan alat Twin Block selama 12 bulan untuk mengurangi
overjet menjadi 3mm (Gambar 2b dan 2c). Karena pasien berada diperiode gigi
permanen, hal ini memungkinkan transisi yang lancer untuk dapat diperbaiki
dengan ortodontik cekat. Oleh karena itu, hanya satu saja perawatan komprehensif
yang disediakan.
Super imposisi sefalometrik (Gambar 2f) menunjukkan perubahan tulang
yang yang baik setelah perawatan Blok Kembar fungsional. Telah ada
pertumbuhan dan reposisi mandibula yang baik dengan pertumbuhan relative
lebih sedikit pada maksilaris. Perubahan dento alveolar menunjukkan gigi molar
bawah memiliki mesialisasi lebih dari satu lebar gigi molar, sementara pergerakan
mesial gigi molar atas telah dibatasi. Gigi seri atas memiliki inklinasi sebesar
3°hingga 110°, sedangkan gigi seri bawah memiliki proklinasi 6°tetapi masih
dalam batas normal.

6
Pertimbangan lainnya di kelas awal II, debat perawatan

Biaya dan beban perawatan

Biaya perawatan untuk cedera gigi dilaporkan berkisar antara US $ 2-$ 5 juta per
1 juta orang dengan 2-9 janji temu menyelesaikan pengobatan. Namun, ada cedera
gigi yang tidak memerlukan intervensi aktif. Dalam Cochrane Review, sebagian
besar cedera traumatis dinilai sebagai minor dan hanya melibatkan enamel.

Gbr. 1 (a) Pasien PW, seorang wanita berusia 8 tahun dengan overjet 12mm pada
gigi campuran. (B) 9 bulan memasuki perawatan Twin Block awal dengan overjet
dari 3 mm. (c) Menggigit pesawat untuk membantu retensi pengurangan overjet.

Sejauh mana cedera traumatis berdampak pada biaya perawatan dan beban
perawatan untuk pasien sebagian besar tidak diketahui. Beban perawatan untuk
perawatan ortodontik awal dan manajemen trauma gig itermasuk waktu yang
jauh dari sekolah untuk pasien dan waktu cuti untuk orang tua mereka jika mereka
menemani anak-anak mereka ke janji. Perawatan juga bias sangat menuntut
kepatuhan, serta implikasi psikososial dari memaka iperalatan. Faktor-faktor ini
memerlukan pertimbangan karena dapat menyebabkan tingkat kesulitan, terutama
jika pasien belum matang secara emosional. Beban keuangan untuk perawatan
trauma insisal harus ditimbang dibandingkan dengan biaya menyediakan dua fase

7
terapi ortodontik murni untuk mengurangi kebutuhan untuk perawatan ini. Di
negara-negara di mana perawatan tidak disediakan dari dana publik, diperlukan
diskusi penuh antara semua pihak mengenai implikasi keuangan perawatan
ortodontik awal dibandingkan dengan manajemen gigi seri yang trauma.

Mouth guard

Tidak ada uji coba pada pengobatan dini yang termasuk dalam Cochrane Review
melaporkan apakah Mouth guard digunakan oleh pasien atau memang bagaimana
trauma itu terjadi. Tidak ada akun yang diambil sejauh keterlibatan pasien dengan
kegiatan olahraga. Telah dilaporkan bahwa pada anak-anak usia prasekolah, jatuh
adalah penyebab paling umum dari cedera mulut sedangkan pada anak-anak usia
sekolah, etiologi trauma mulut lebih sering berupa cedera olahraga atau non-
kecelakaan.

Tidak diragukan lagi, penggunaan Mouth guard akan mengurangi trauma

gigi yang disebabkan selama kegiatan olahraga kontak; Namun, tidak diketahui
bagaimana penggunaan pelindung mulut dibandingkan dengan perawatan
ortodontik awal dalam mengurangi kemungkinan semua cedera gigi traumatis.

Ketidakpastian ini harus didiskusikan dengan pasien dan orang tua, di

samping penilaian keterlibatan anak dalam kegiatan olahraga. Fakta bahwa Mouth
guard lebih murah dan mengurangi beban perawatan secara signifikan, adalah
aspek positif dibandingkan dengan perawatan ortodontik awal.

Hasil terkait pasien

Meskipun konsep diri pada awalnya membaik pada pasien yang

menerimapengobatan dini, peningkatan ini hilang pada akhir terapi fase 2
berikutnya. Namun tidak diketahui, apakah peningkatan konsep diri sementara
setelah intervensi fase pertama, memiliki relevansi klinis. Tampaknya menjadi
bukti diri bahwa meningkatkan harga diri anak pada usia dini harus menjadi hasil
yang positif tetapi bukti ilmiah masih kurang.

Dampak pada kepercayaan diri memberikan efek informasi , terutama

pada kasus di mana seorang anak diintimidasi di sekolah. Cedera gigi traumatis
memiliki dampak negatif pada emosional dan sosial dari kualitas hidup anak-anak

8
yang berhubungan dengan kesehatan mulut. Jika tingkat dampak pada kualitas
hidup yang berhubungan dengan kesehatan mulut dari cedera gigi cukup besar,
mungkin pasien dan orang tua akan mempertimbangkan bahwa perawatan
ortodontik awal sebanding dengan biaya keuangan dan beban perawatan.

Kesimpulan
Bukti terbaik saat ini menunjukkan bahwa perawatan dini rutin untuk maloklusi
Kelas I divisi II tidak efektif dalam meningkatkan hasil akhir ortodontik. Namun
ini tidak berarti, bahwa perawatan dini tidak pernah diindikasikan. Akan ada
sekelompok pasien yang mengalami maloklusi yang buruk untuk estetis atau
pembully an yang signifikan sehingga pengobatan paling tepat
diindikasikan.Kasus ini juga dapat diperdebatkan bagi pasien yang dianggap
memiliki gaya hidup aktif sehingga overjet mereka yang cukup besar
menempatkan mereka pada risiko trauma yang lebih tinggi. Menurut O'Brien
bahwa perawatan dasar yang dilakukan harus selalu memasukkan tiga komponen
yang sangat penting: penelitian klinis, pengalaman klinis dan pendapat pasien.
Rekomendasi untuk diskusi dengan pasien dan wali mereka adalah:
 Dimungkinkan untuk mendapatkan perawatan dini
 Akan ada biaya untuk perawatan ini baik dalam waktu dan keuangan.
 Akan ada clinical check up berhubungan dengan perawatan dini dan
pasien dapat menyelesaikan dengan tepat dan baik
 Ketika peralatan lebih lama ada risiko kerusakan gigi yang lebih besar.
 Masalah keuangan (baik untuk pasien dan sistem perawatan kesehatan)
dapat memengaruhi keputusan untuk menjalani perawatan.
 Peningkatan percaya diri hanya akan bersifat sementara.
 Perawatan dini dapat mengurangi kejadian bullying.
 Kemungkinan trauma pada gigi depan dapat dikurangi.