CASE REPORT

STIFFNESS WRIST DEXTRA ET CAUSA BRACHIAL PLEXUS INJURY

DEXTRA
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Pembimbing :
dr. Siswarni, Sp.KFR

Disusun Oleh :

Zudha Mauliyani J510185011

Riski Ima Rahmawati J510185031
Bella Ardhilia Damayanti J510185032

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN

REHABILITASI
RS. ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018

CASE REPORT
STIFFNESS WRIST DEXTRA ET CAUSA BRACHIAL PLEXUS INJURY
DEXTRA

1
 Diajukan Oleh :

Zudha Mauliyani J510185011

Riski Ima Rahmawati J510185031
Bella Ardhilia Damayanti J510185032

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Ilmu Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Surakarta.

Pembimbing:
dr. Siswarni, Sp.KFR (...............................)

Dipresentasikan dihadapan:
dr. Siswarni, Sp.KFR (...............................)

Disaahkan Ka. Progdi Profesi:

dr. Iin Novita M., M. Sc., Sp. PD (..............................)

2
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. W
Umur : 53 tahun
Alamat : Tegal Kragilan 14/ 7 Brangkal Klaten
Pekerjaan : Pemecah batu
No. RM : 298xxx
Tanggal Pemeriksaan : 2 Oktober 2018

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama: sendi lutut kanan terasa ada bunyi krek-
krek

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli Rehabilitasi Medik dengan keluhan sendi lutut
kanan terasa ada bunyi krek-krek. Keluhan tersebut dirasakan sejak pasien
mengalami menjalani operasi ORIF femur satu bulan lalu. Bunyi krek-krek
dirasakan saat pasien menekuk bagian lutut Nyeri pada lengan atas bersifat
hilang timbul dalam beberapa menit, sedangkan nyeri dan kaku pada
pergelangan tangan hingga ujung jari tangan bersifat terus-menerus dan
rasanya seperti terbakar. Nyeri dirasakan memberat ketika beraktivitas tetapi
tidak membaik saat istirahat dan sering nyeri di malam hari mengganggu
waktu tidur pasien. Pasien mengaku memiliki riwayat trauma akibat
kecelakaan menggunakan sepeda motor 5 tahun yang lalu. Saat kecelakaan,
pasien terjatuh dalam keadaan terlentang dan tidak sadarkan diri sehingga
pasien tidak begitu mengingat kondisi jatuhnya pada saat itu.
Pasien juga merasa akhir-akhir ini jari tangan kanannya membesar
dan ukuran lengan tangan kanannya lebih kecil dibandingkan tangan kirinya
yang sehat. Saat ini pasien sudah tidak bekerja dan hanya berdiam diri di
rumah saja. Pasien rutin memeriksakan diri dan menjalani terapi 2 kali

3
 dalam seminggu di RSO Dr. dr. R.Soeharso Solo. Pasien juga mengaku akan
melakukan operasi agar tangannya dapat digerakkan. Pasien masih bisa
merawat dirinya sendiri seperti mandi dan makan sendiri sehingga hanya
memerlukan bantuan kecil saja.
C. Status Fungsional
1. Mobilitas : Terganggu
2. Aktifitas kehidupan sehari-hari : Terganggu
3. Kognitif : Baik
4. Komunikasi : Baik
D. Riwayat Psikososial
1. Dukungan keluarga : Baik
2. Status lingkungan : Baik
3. Riwayat pekerjaan dan pendidikan : Baik
4. Riwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental
E. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat hipertensi : disangkal
2. Riwayat DM : disangkal
3. Riwayat penyakit jantung : disangkal
4. Riwayat asma : disangkal
5. Riwayat mondok di Rumah Sakit : disangkal
F. Riwayat Penyakit Keluarga
1.
Riwayat hipertensi : disangkal
2.
Riwayat DM : disangkal
3.
Riwayat penyakit jantung : disangkal
4.
Riwayat asma : disangkal
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan tulang punggung keluarga dan memiliki 5 orang anak,
dimana anak keempat pasien menderita hydrocephalus.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : Baik
B. Kesadaran : Compos Mentis, kontak dan pengertian baik
C. Tanda Vital :
1. Tekanan darah : 130/90 mmHg

4
 2. Nadi : 71x / menit
3. Frekuensi nafas : 20x / menit
4. Suhu : 36,8oC
D. VAS : 4 (Sedang)
E. Tinggi Badan : tidak dilakukan pemeriksaan

IV. STATUS INTERNUS

A. Kepala : normocephal, simetris, deformitas (-), terdapat bekas luka
pada regio temporal
B. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat,
isokor, RC (+/+)
C. THT : deformitas telinga (-), deviasi hidung (-), deformitas palatum
(-)
D. Mulut : bibir tidak sianosis
E. Leher : deformitas (-), pembesaran KGB (-)
F. Kulit : anemis (-), sianosis (-)
G. Thorax :
1. Pulmo :
a. Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi (-/-)
b. Palpasi : fremitus kanan = kiri
c. Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
d. Auskultasi : SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

2. Jantung :
a. Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
b. Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra
c. Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
d. Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-) , gallop (-)
H. Abdomen :
1. Inspeksi : datar, venektasi (-)
2. Auskultasi : bising usus normal
3. Perkusi : timpani
4. Palpasi : supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)
I. Vegetatif : BAB dan BAK dalam batas normal

5
V. SISTEM NEUROMUSKULOSKELETAL
Postur : dapat duduk dan berdiri
Gait : normal
Nervi cranialis : dalam batas normal
Status lokalis regio ekstremitas superior dextra
L : terdapat bekas luka operasi dari lengan atas hingga telapak tangan,
edema (+) pada ibu jari, telunjuk, jari tengah, dan jari manis, deformitas (+)
F : nyeri tekan (+), sensibilitas (+)
M : nyeri gerak (+), ROM terbatas

6
Motorik :

Superior Inferior

Gerak -/+ +/+

Tonus Lemah/Normal Normal/Normal

Trofi Atrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi

Refleks Fisiologis tdp/+ +/+

Babinski (-/-)
Chaddock (-/-)
Hoffman (-/-)
Refleks Patologis Oppenheim (-/-)
Tromner (-/-)
Gordon (-/-)
Schaefer (-/-)

Sensibilitas Menurun/Normal Normal/Normal

Proprioseptik Menurun/Normal Normal/Normal
Vegetatif Baik

7
Range of Motion

ROM Pasif ROM Aktif

Ektremitas Superior
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Fleksi 0-145˚ 0-165º 0 0-165º
Ektensi 0-50˚ 0-60º 0 0-60º

Shoulder Abduksi 0-160˚ 0-170º 0 0-170º

Eksorotasi 0-90˚ 0-100˚ 0 0-100˚

Endorotasi 0-90˚ 0-100˚ 0 0-100˚

Fleksi 0-140° 0-140º 0 0-140º

Ekstensi 0° 0º 0° 0º
Elbow
Pronasi 0-75° 0-75° 0 0-75°

Supinasi 0-80° 0-80° 0 0-80°

Fleksi 0-80º 0-80 º 0 0-80 º

Ektensi 0-70º 0-70 º 0 0-70 º

Wrist Radial deviasi 0-20º 0-20º 0-20º 0-20º

Ulnar deviasi 0-35º 0-35º 0-25º 0-35º

Pronasi 0-75º 0-75º 0 0-75º

Supinasi 0-80º 0-80º 0 0-80º

IP Joint
0-80º 0-30º 0 0-30º
flexion
IP Joint
0-20º 0-5 º 0 0-5 º
extension
Thumb MP Joint
0-55º 0-10 º 0 0-90 º
flexion
MP Joint
0-5º 0-5º 0 0-10 º
extension
Fingers MP Joint
0-90º 10-45º 0 10-30º
flexion
MP Joint 0-45º 0-45º 0 0-5 º
hiperekstensi

8
 PIP Fleksi 0-45º 0-100º 0 60-90º

DIP Fleksi 0-50º 0-80º 0 0-45º

Manual Muscle Testing

Ekstremitas Superior Dextra Sinistra

Shoulder Fleksor 0 5

Ekstensor 0 5

Abduksi 0 5

Adduksi 0 5

Eksorotasi 0 5

Endorotasi 0 5

Elbow Fleksor 0 5

Ekstensor 0 5

Wrist Fleksor 0 5

Ekstensor 0 5
Activity Barthel score Score
Feeding
0 = unable 5
5 = butuh bantuan memotong, mengoleskan mentega, dll,
atau membutuhkan modifikasi diet
10 = independen
Bathing
0 = dependen 0
5 = independen (atau menggunakan shower)

Grooming
0 = membutuhkan bantuan untuk perawatan diri 5
5 = independen dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
bercukur

9
Dressing
0 = dependen 5
5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
sebagian pekerjaan sendiri
10 = independen (termasuk mengancingkan resleting,
menalikan pita, dll.
Bowel
0 = inkontinensia (atau membutuhkan enema) 10
5 = occasional accident
10 = kontinensia
Bladder
0 = inkontinensia atau memakai kateter dan tidak mampu 10
menangani sendiri
5 = occasional accident
10 = kontinensia
Toilet use
0 = dependen 10
5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
10 = independen (on and off, dressing)
Transfer
0 = unable, tidak ada keseimbangan duduk 15
5 = butuh bantuan besar (satu atau dua orang, fisik),
dapat duduk
10 = bantuan kecil (verbal atau fisik)
15 = independen
Mobility
0 = immobile atau < 50 yard 15
5 = wheelchair independen, > 50 yard
10 = berjalan dengan bantuan satu orang (verbal atau
fisik) > 50 yard
15 = independen (tapi dapat menggunakan alat bantu
apapun, tongkat) > 50 yard
Stairs
0 = unable 10
5 = membutuhkan bantuan (verbal, fisik, alat bantu)
10 = independen
Total (0-100) 85
(independen)

UKURAN ATROFI

Regio Dekstra Sinistra

Femur - -
Cruris - -

10
Pedis - -

11
 VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Radiologis

B. Pemeriksaan Laboratorium

VII. DIAGNOSIS
A. Diagnosis Klinis :
Post ORIF Non Union Close Fracture Shaft Femur tipe Distal Cominuted Dextra

B. Diagnosis Fungsional :
1. Impairment : Post ORIF Non Union Close Fracture Shaft Femur tipe
Distal Cominuted Dextra
2. Disability : Penurunan fungsi anggota gerak bawah kanan
3. Handicap : Pasien mengalami gangguan dalam melakukan pekerjaan
dan aktivitas sehari-hari

VIII. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

Mobilisasi : terdapat gangguan mobilisasi
ADL : terdapat gangguan ADL
Komunikasi : tak ada problem
Psikologis : tak ada problem
Sosial ekonomi : menengah ke atas

IX. GOAL REHABILITASI MEDIK

A. Jangka Pendek
Mengurangi nyeri
Melindungi jaringan yang cedera
Meningkatkan ROM ekstremitas inferior dextra
Mencegah komplikasi
Memperbaiki kekuatan otot ekstremitas inferior dextra

12
 B. Jangka Panjang
Mempersiapkan pasien agar mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri dan kembali mengikuti kegiatan dalam masyarakat.

X. TERAPI
A. Farmakologi
1. Injeksi antibiotik
2. Injeksi analgetik
B. Non Farmakologi
1. Rehabilitasi Medik

13
XI. PROGRAM REHABILITASI MEDIK
Program rehabilitasi pada fraktur shaft femur yang difiksasi menggunakan
plate and screw fixation adalah pasien tetap dalam keadaan non-weight bearing
dengan menggunakan bantuan crutches selama 8-12 minggu. Weight bearing tidak
boleh dilakukan sampai terdapat bukti bahwa sudah terbentuk konsolidasi dari
fraktur yang ditunjukkan pada hasil dua radiografiis biasanya selama 3-6 bulan.

Fase 1(

begin isometrics and upper extremity conditioning while in traction (preop)

phase 2

apply cast brace or hinged, commercial rehabilitation brace

ambulate with 20 kg weight bearing until evidence of bridging callus on two

radiographic views

begin open and closed chain exercise

perform ROM exercise foor knee in cast brace

phase 3

remove brace

ambulate with crutches until achieving full weight bearing in single leg stance

progress open and closed chain exercise

stress active ROM and active assisted ROM of the knee after cast
removal

14
XII. EDUKASI
A. Menjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya, faktor
resiko serta komplikasinya.
B. Menyarankan agar tetap kontrol teratur kerumah sakit
C. Mengajarkan latihan peningkatan koordinasi ADL dengan tangan kanan
tanpa beban
D. Memotivasi keluarga untuk memberikan support mental, dan memberikan
suasana yang aman dan nyaman bagi penderita.
E. Mengajarkan untuk mengompres dengan es apabila nyeri dan edema tidak
berkurang
F. Mengedukasi pasien untuk tidak boleh membawa beban berat dengan
tangan kiri sampai kondisi tulang membaik

XIII. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam

15