LAPORAN PENDAHULUAN

COVER

LEMBAR PENGESAHAN

BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
1.2 TUJUAN
1.3 MANFAAT

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI
2.2 ETIOLOGI
2.3 MANIFESTASI KLINIS
2.4 PATOFISIOLOGI
2.5 KOMPLIKASI
2.6 PENATALAKSANAAN
2.7 PENCEGAHAN

BAB 3 PENUTUP
3.1 KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

1.2. TUJUAN
1.3. MANFAAT
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10

1
2
3
4
5
 6
7
8
9
10

1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI
2.2. ETIOLOGI
2.3. MANIFESTASI KLINIS
2.4. PATOFISIOLOGI
2.4. KOMPLIKASI
2.5. PENATALAKSANAAN
2.6. PENCEGAHAN
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10

1
2
3
4
5
 6
7
8
9
10

1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 BAB 3
PENUTUP

3.1. KESIMPULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
DAFTAR PUSTAKA
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
 RESUME HARIAN

RESUME HARIAN DI :
HARI / TANGGAL / TAHUN :

I IDENTITAS
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Diagnosa Medis :

II DATA FOKUS
S :

O :

A :

P :

Perawat Bertugas
( ………………………………………………... )
rtugas
……………………... )
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Tanggal / Jam Pengkajian : 22 SEPTEMBER 2017 / 07.00 WIB

Ruang : R1
No. Register : 00234.21.09/R1/2017
Oleh : TIM PENGKAJIAN
Diagnosa Medis : HHD ( HYPERTENSI HARD DISEASE)

I IDENTITAS
A. Klien / Penderita
Nama / Inisial : Tn. X
TT Lahir / Usia : Pamekasan, 31 Desember 1947 / 70 th
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD / SR
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Duda
Suku / Bangsa : Indonesia
Alamat Dusun : Kendal
Desa : Banban
Kec. : Pakong
Kab./Kota : Pamekasan
Prov : Jawa Timur
Tanggal Masuk : 21 September 2017
Nomor RS / CM : 00234.21.09/R1/2017
Ruangan : R1
Diagnosa Medis : HDD

B. Keluarga / Penaggung Jawab

Nama : Moh. Ridwan Sayuti
Usia : 41 th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub. Dengan Klien : Anak
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Indonesia
Alamat Dusun : Kendal
Desa : Banban
Kec. : Pakong
Kab./Kota : Pamekasan
Prov : Jawa Timur
II RIWAYAT PENYAKIT
1 Keluhan Utama
Pusing dan Sakit Kepala sangat pada bagian belakang

2 Riwayat Penyakit Utama

Menurut Keluarga tiba-tiba saja Pasien (Orang Tuanya) terjatuh dan tidak sadarkan diri dirumah
Setelah sadar Pasien mengeluhkan Pusing dan sakit kepala yang sangat berat di bagian kepala belakang
Oleh keluarga langsung dibawa ke Puskesmas Pakong untuk menjalani perawatan yang intensiv

3 Riwayat Penyakit Dahulu

a. Penyakit Yang Pernah Diderita
Pasien dan keluarga mengatakan kalau pasien memiliki penyakit tekanan darah tinggi
dan tidak penyakit lain

b. Dirawat Karena
Pasien dan keluarga mengatakan tidak pernah sampai rawat inap, dan hanya menjalani rawat
jalan

c. Kecelakaan
Tidak Ada

d. Operasi
Tidak Ada

e. Alergi
1 Tipe : Tidak pernah diketahui
2 Reaksi : -
3 Tindakan : -
 f. Imunisasi
Keluarga dan Pasien mengatakan tidak pernah di imunisasi

g. Ketergantungan
Keluarga dan Pasien mengatakan tidak pernah ada ketergantungan obat dan semacamnya

III RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1 Genogram

Bapak X Ibu Almarhumah

Anak I Menikah
Anak II Menikah
Anak III Menikah
Anak IV Menikah dan tinggal bersama Penderita
Penderita Anak V Masih Sekolah

Keterangan
1 Laki-Laki
Hidup : 2
Mati : -
2 Wanita
Hidup : 3
Mati : -
3 Anggota Keluarga Yang Menderita Penyakit Serupa
Laki-Laki : -
Wanita : -
4 Anggota Keluarga Yang Serumah Dengan Klien
Laki-Laki : -
Wanita : -
 2 Penyakit Keturunan
Pasien dan keluarga menyatakan kalau penyakit ini pernah diderita oleh nenek atau ibu penderita

3 Penyakit Bawaan
Pasien dan keluarga menyatakan Tidak ada Penyakit Bawaan

IV RIWAYAT LINGKUNGAN
1 Kebersihan
Tak Terkaji

2 Polusi
Tak terkaji
70
pala belakang

ni rawat
enderita
V POLA FUNGSI KESEHATAN
1 Aspek Fisik dan Biologis
A. Pola Nutrisi

No Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Frekuensi Makan Klien Merasa Mual/Muntah (Frekuensi,Jenis)

3 kali sehari Mual kadang-kadang terutama saat berjalan
2 Makanan Pokok Nafsu Makan
Nasi Jagung Menurun
3 Nafsu Makan Gangguan Menelan
Baik Tidak ada
4 Makanan Yang Disukai/Tidak Gangguan Mengunyah
Hampir semua makanan Tidak ada
5 Makanan Pantangan Sonde Terpasang
Tidak ada Tidak ada
6 Alergi Makan/Minum Lama Sonde Terpasang
Tidak ada -
7 BB dan TB 3 Bulan Terakhir Diet Yang Diberikan
Tidak terkaji Rendah Garam dan Daging

B Pola Eliminasi

No Sebelum Sakit Selama Sakit

1 BAB
ü Frekuensi ü Frekuensi
1 kali sehari Sampai saat pengkajian tidak BAB
ü Waktu ü Waktu
Pagi -
ü Warna ü Warna
Kuning kecoklatan -
ü Konsistensi ü Konsistensi
Lembek Normal -
ü Perdarahan ü Perdarahan
Tidak ada -
ü Kesulitan ü Kesulitan
Tidak Bisa BAB / Sembelit Tidak Ada Tidak Bisa BAB / Sembelit -
Sejak - Sejak -
ü Alat Bantu Eliminasi ü Alat Bantu Eliminasi
Tidak ada Tidak ada
2 BAK
ü Frekuensi ü Frekuensi
4 s/d 5 kali sehari 3 x sehari
ü Waktu ü Waktu
Tidak tentu Tidak tentu
ü Warna ü Warna
Jernih Jernih
ü Bau ü Bau
Pesing Pesing
ü Kesulitan ü Kesulitan
Tidak ada Tidak ada
ü Alat Bantu ü Alat Bantu
Tidak ada Tidak ada
 C Pola Istirahat Tidur

No Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Saat/Jam Tidur Saat/Jam Tidur

ü Siang : Setelah Dhuhur / jam 13.00 ü Siang : Tidur terus
ü Malam : 22.00 WIB ü Malam : Tidur terus
2 Lama Tidur : 7 s/d 8 jam Lama Tidur : tak terkaji

3 Kebiasaan Pengantar Tidur Kebiasaan Pengantar Tidur

tidak ada tidak ada
4 Kesulitan Tidur Kesulitan Tidur
ü Menjelang : Tidak ada ü Menjelang : Sakit Kepala
ü Saat : Tidak ada ü Saat : Sakit Kepala
5 Penggunaan Obat Tidur Penggunaan Obat Tidur
ü Ya/Tidak : Tidak ada ü Ya/Tidak : Ya
ü Jenis : Tidak ada ü Jenis : CTM

D Pola Aktivitas dan Latihan

No Sebelum Sakit Selama Sakit

Skala Pengukuran Skala Pengukuran

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1 Makan ü Makan ü
2 Mandi ü Mandi
3 Berpakaian ü Berpakaian ü
4 Eliminasi ü Eliminasi ü
5 Mobilisasi Tempat Tidur ü Mobilisasi Tempat Tidur ü
6 Berpindah ü Berpindah ü
7 Ambulansi ü Ambulansi ü
8 Naik Tangga ü Naik Tangga

Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Dibantu Sebagian
2 = Dibantu Orang Lain
3 = Dibantu Orang dan Peralatan
4 = Ketergantungan / Tidak Mampu

E. Pola Bekerja
1 Jenis : Pertanian

2 Lamanya Bekerja : 3 s/d 4 jam

3 Waktu Kerja : Pagi

F. Pola Olah Raga

1 Jenis : -

2 Frekuensi : -
 G. Kegiatan Diwaktu Luang : Nongkrong Bareng Keluarga

H. Pola Personal Hygiene

1 Mandi : 2 X Perhari
2 Kuku : Panjang - Pendek - Bersih - Kotor (coret yang sesuai)
3 Genetalia : Bersih - Kotor (coret yang sesuai) Tidak terkaji
4 Rambut : Bersih - Kotor (coret yang sesuai)
5 Sikat Gigi : 1 s/d 2 X Perhari

I. Pola Perseptual

No Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Penglihatan Penglihatan
agak rabun Agak Kabur dan berkunang kunang
2 Pendengaran Pendengaran
Baik baik
3 Pengecapan Pengecapan
Baik Kurang Baik
4 Penciuman Penciuman
Baik Kurang Baik
5 Sensasi Sensasi
Normal Kurang Baik

J. Pola Persepsi Diri

Sebelum Sakit : Pasien tidak pernah mengkhawatirkan dirinya
Selama Sakit : Pasien merasa takut akan penyakit semakin parah menjadi stroke/kelumpuhan

K. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Sebelum Sakit : Tidak terkaji
Selama Sakit : Tidak terkaji

L. Pola Peran Hubungan

selama sehat pasien adalah orang supel dan mudah bergaul dengan siapapun
selama sakit pasien jarang berkomunikasi
M. Pola Menejemen Koping Stress (lingkari yang sesuai)
a. Pemecahan Masalah c. Tidur e. Cari Pertolongan
b. Makan d. Minum Obat-obatan f. Rekreasi

2 Aspek Psikososial
A. Ekspresi Wajah
Selama sakit ekspresi wajah pasien menunjukkan seakan - akan sedang menahan rasa sakit

B. Sikap
Selama sakit Sikap Pasien selalu menarik diri dan jarang berkomunikasi

C. Komunikasi (beri tanda ü yang sesuai)

No Item YA Tidak
1 Jelas ü
2 Relevan ü
3 Mampu Mengekspresikan ü
 4 Mampu Mengerti Orang Lain ü

D. Pengetahuan Persepsi Terhadap Penyakit

Keluarga dan Pasien Kurang Begitu tahu tentang penyakit yang dideritanya

E. Pengambilan Keputusan (pilih salah satu)

a. Sendiri
b. Dibantu Orang Lain (sebutkan) : dengan anak-anak

F. Hal Yang difikirkan Saat Ini :

Keluarga dan Pasien hanya berfikir bagaimana penyakitnya segera sembuh dan cepat pulang
G. Harapan Setelah Menjalani Perawatan :
Kelurga dan Pasien berharap dengan perawatan ini penyakitnya segera sembuh
J. Perubahan yang dirasakan Setelah Sakit :
Pasien merasa jauh dari keluarga dan kerabatnya
K. Tempat Tinggal (pilih salah satu)
a. Sendiri
b. Bersama Orang Lain (sebutkan) : Anak kandungnya

L. Kehidupan Dalam Keluarga

a. Adat istiadat yang dianut : Madura
b. Pembuat Keputusan Dalam Keluarga : Pasien
c. Pola Komunikasi Dalam Keluarga : Baik Dengan Bahas Madura
d. Keuangan : Memadai / Kurang (coret yang sesuai)

3 Aspek Spiritual

No Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Sumber Kekuatan : Sumber Kekuatan :

ALLAH ALLAH
2 Pola Ibadah : Pola Ibadah :
Baik Berkurang
3 Kegiatan Keagamaan : Kegiatan Keagamaan :
Baik Tidak ada

Pamekasan, ………………………….. 20…….

Yang Mengkaji
( ………………………………………………. )
Keterangan : 0 = Mandiri
1 = Dibantu Sebagian
2 = Dibantu Orang Lain
3 = Dibantu Orang dan Peralatan
4 = Ketergantungan / Tidak Mampu
lumpuhan
…….. 20…….
……………. )
VI PEMERIKSAAN FISIK
1 Keadaan Umum
a. Wajah
Kelihatan Kalau pasien menahan rasa sakit seperti meringis dan pucat
b. Kesan
Meringis
c. Penampilan
Lemah dan agak kusut

d. GCS (Glasgow Coma Scale)

1) Eye (Respon Buka Mata) (lingkari nilai yang sesuai)
Untuk Dewasa Untuk Bayi / Anak
Nilai
Penilaian Penilaian

4 Spontan Spontan
3 Dengan rangsang suara Patuh pada perintah / suara
2 Dengan rangsang nyeri Dengan rangsang nyeri
1 Tidak ada respon Tidak ada respon

2) Verbal (Respon Bicara / Buka Mulut) (lingkari nilai yang sesuai)

Untuk Dewasa Untuk Bayi / Anak
Nilai
Penilaian Penilaian

5 Orientasi Baik Mengoceh

4 Bingung, meracau,disorientasi tempat dan waktu Menangis lemah
3 Kata-kata tidak jelas Menangis (dengan rangsang nyeri)
2 Suara tanpa arti (mengarang) Merintih (dengan rangsang nyeri)
1 Tidak ada respon Tidak ada respon

3) Motorik (Gerakan) (lingkari nilai yang sesuai)

Untuk Dewasa Untuk Bayi / Anak
Nilai
Penilaian Penilaian

6 Mengikuti Perintah Spontan

Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan
5 Menarik (karena sentuhan)
stimulus
Withdrawssaat diberi rangsang nyeri)
(menghindar/menarik tubuh menjauhi
4 Fleksi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi Menarik (karena rangsang nyeri)
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
3 kaku diatas
Extensi dada &(tangan
abnormal kaki extensi saatkeduanya
satu atau diberi Fleksi abnormal
2 rangsang nyeri)
extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki Extensi abnormal
1 extensi saat
Tidak ada diberi rangsang nyeri)
respon Tidak ada respon

e. Tingkat kesadaran (lingkasi nilai yang sesuai)

1) Composmentis (Nilai GCS = 15 - 14 )

(yaitu kondisi seseorang yang sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun terhadap lingkungannya dan
dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan pemeriksa dengan baik.)

2) Apatis (Nilai GCS = 13 - 12)

(yaitu kondisi seseorang yang tampak segan dan acuh tak acuh terhadap lingkungannya.)

3) Delirium (Nilai GCS = 11 - 10)

(yaitu kondisi seseorang yang mengalami kekacauan gerakan, siklus tidur bangun yang terganggu dan tampak
gaduh gelisah, kacau, disorientasi serta meronta-ronta.)

4) Somnolen (Nilai GCS = 9 - 7)

(yaitu kondisi seseorang yang mengantuk namun masih dapat sadar bila dirangsang, tetapi bila rangsang
berhenti akan tertidur kembali.)

5) Supor (Nilai GCS = 6 - 5)

(yaitu kondisi seseorang yang mengantuk yang dalam, namun masih dapat dibangunkan dengan rangsang
yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi tidak terbangun sempurna dan tidak dapat menjawab pertanyaan
dengan baik.)
 6) Semi - Coma (Nilai GCS = 4)

(yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan respons terhadap pertanyaan, tidak dapat dibangunkan
sama sekali, respons terhadap rangsang nyeri hanya sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil masih baik.)

7) Coma (Nilai GCS = 3)

(yaitu penurunan kesadaran yang sangat dalam, memberikan respons terhadap pertanyaan, tidak ada
gerakan, dan tidak ada respons terhadap rangsang nyeri.)

f. Tanda - tanda Vital

No Vital Sigh Nilai Satuan

1 Tekanan Darah / Tensi Darah 190 / 100 mmHg

2 Denyut Nadi 88 x/menit
3 Respiratori / Pernafasan 20 x/menit
4 Suhu Tubuh 37,5 °C

g. Status Gizi

No Kriteria Nilai Satuan

1 Penampakan Tubuh -
2 Berat Badan Tidak di ukur Kg
3 Tinggi Badan Tidak di ukur Cm

2 Pemeriksaan Sistematis (Head To Toe)

a. Kepala

No Kriteria Penilaian

1 Bentuk Kepala Bulat

2 Kulit Kepala Bersih

3 Pertumbuhan Rambut Gundul

4 Keluhan Sakit pada kepala

5 Inspeksi Tak nampak kelainan

6 Perkusi -

7 Palpasi Tadak ada pembesaran atau benjolan

8 Auskultasi -

b. Mata

No Kriteria Penilaian

1 Ukuran Pupil Simetris

2 Reaksi terhadap cahaya Baik
3 Akomodasi Baik
4 Bentuk Bulat
5 Conjungtiva Pucat
6 Fungsi penglihatan Kabur / kurang jelas
7 Sklera Pucat
 8 Tanda-tanda radang Tidak ada
9 Inspeksi Tidak ada kelainan Kecuali Nampak Agak Keruh Pada Lensa (Katarak)
10 Perkusi -
11 Palpasi -
12 Auskultasi -

c. Hidung

No Kriteria Penilaian

1 Reaksi alergi Tidak ada

2 Perdarahan/Epistaxis Tidak ada
3 Sinus Tidak ada
4 Sekresi Tidak ada Warna : -
5 Mukosa Baik
6 Pernah mengalami flu Ya waktu dirumah
7 Frekuensi dalam 1 tahun 1 s/d 2 kali
8 Kelainan Tidak ada
9 Inspeksi Tidak ada kelainan
10 Perkusi -
11 Palpasi Tidak ada kelainan
12 Auskultasi -

d. Mulut dan Tenggorokan

No Kriteria Penilaian

1 Bibir Kering dan Pecah-pecah

2 Gigi Mulai keropos dan tanggal
3 Lidah Kotor
4 Reflek Menelan Baik
5 Tonsil Tidak ada kelainan
6 Bau Mulut Bau
7 Skret Tidak ada Warna :
8 Kelainan Tidak ada kelainan
9 Inspeksi Tidak ada kelainan
10 Perkusi -
11 Palpasi -
12 Auskultasi -

e. Telinga

No Kriteria Penilaian

1 Bentuk Normal
2 Kebersihan Baik
3 Pendengaran Kurang Baik
4 Skret Ya Warna : Hitam
5 Kelainan Tidak ada kelainan
6 Inspeksi Tidak ada kelainan
 7 Perkusi -
8 Palpasi -
9 Auskultasi -

f. Leher

No Kriteria Penilaian

1 Bentuk Normal
2 Pembesaran Getah beningTidak ada
3 JVP Baik
5 Kelainan Tidak ada
6 Inspeksi Tidak ada kelainan
7 Perkusi -
8 Palpasi Tidak ada kelainan
9 Auskultasi -

g. Dada / Thorax

No Kriteria Penilaian

1 Bentuk simitris
2 Kulit Warna : Sawo matang
Turgor : Normal
Oedema : Tidak ada
3 Mamae Bentuk Normal
4 Bising Paru Whezing : -
Rhonchi : -
Rales : -
Vesikule : -
Bronchove : -
Cikulardullness : -
Pallness : -
5 Sputum Tidak ada
6 Pola Nafas Normal Jenis :
7 Batuk Darah Tidak
8 Rountgen foto Terakhir Tidak ada
9 Hasil Tidak ada
10 Jantung/sirkulasi Berdetak lebih cepat dan berat
11 Suara Jantung degup terdengar berat
12 Truoma Tidak ada
13 Nyeri dada Sebelah kiri
14 Clubing Rafling Time Tidak ada
15 Palpitasi Tidak ada
16 Clubing , Oedema Tidak ada

No Kriteria Penilaian
 17 Pembesaran Kel. Ketiak Tidak ada
18 Kelainan Tidak ada
19 Inspeksi Tidak ada kelainan
20 Perkusi -
21 Palpasi -
22 Auskultasi -

h. Abdomen

No Kriteria Penilaian

1 Bentuk Simetris
2 Kulit Warna : Sawo Matang
Turgor : Baik
Oedema : Tidak ada
3 Nyeri Tekan Pada epigastrik
4 Nyeri Lepas Tidak ada
5 Kelainan Tidak ada
6 Inspeksi Tidak ada kelainan
7 Perkusi Tidak ada kelainan
8 Palpasi Tidak ada kelainan
9 Auskultasi Bising usus menurun normal

i. Genetalia

No Kriteria Penilaian

1 Bentuk Tidak dilaksanakan pengkajian

2 Kebersihan Tidak dilaksanakan pengkajian
3 Haematuria Tidak dilaksanakan pengkajian
4 Skrotum Tidak dilaksanakan pengkajian
5 Urine Output Tidak dilaksanakan pengkajian
6 Rectum dan Anus Benjolan : Ada / Tidak
Warna : Tidak dilaksanakan pengkajian
Lesi : Tidak dilaksanakan pengkajian
7 Kelainan Tidak dilaksanakan pengkajian
8 Inspeksi Tidak dilaksanakan pengkajian
9 Perkusi Tidak dilaksanakan pengkajian
10 Palpasi Tidak dilaksanakan pengkajian
11 Auskultasi Tidak dilaksanakan pengkajian

j. Muskolo / Extermitas

No Kriteria Penilaian

1 EKSTREMITAS ATAS
 Bentuk Normal Tidak ada kelainan
Kelainan Jari Tidak ada
Reflek Bisep dan Trisep Baik dan Kuat
Sensasi Baik dan Normal
ROM Tidak ada
Pembengkakan Tidak ada
Kelembaban Kulit Normal Tidak ada kelainan

No Kriteria Penilaian

Temperatur Hangat
Nyeri Tidak ada
Kekakuan Tidak ada
Kelainan Tidak ada
Inspeksi Tidak ada kelainan
Perkusi -
Palpasi Tidak ada kelainan
Auskultasi -
2 EKSTREMITAS BAWAH
Bentuk Normal tidak ada kelainan
Telapak Kaki Kotor dan pecah - pecah
Clubing Finger Tidak ada
Sensasi Baik
ROM Tidak ada
Pembengkakan Tidak ada
Kelembaban Kulit Normal tidak ada kelainan
Temperatur Hangat
Nyeri Tidak ada
Oedema Tidak ada
Kelainan Tidak ada
Inspeksi Tidak ada kelainan
Perkusi -
Palpasi Tidak ada kelainan
Auskultasi -

Pamekasan, …………………….. 20…….

Yang Memeriksa

( …………………………………………………... )
ya dan

tampak

sang

gsang
anyaan
gunkan
aik.)

ada
rak)
0…….

………... )
3 PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboraorium
Hasil Pemeriksaan
No Pemeriksaan Nilai Normal
KE-1 KE-2 KE-3 KE-4
1 HAEMATOLOGI
Hemoglobin ( L 13 - 18 g/d P 11 - 16 g/d )
Lekosit ( 4,000 - 11,000/cmm )
LED ( L 0-15 P 0-20/jam )
Hitung Jenis
- Eosinofil (1-6)
- Basofil (0-1)
- Stab (3-5)
- Segmen ( 54 - 62 )
- Limfosit ( 20 - 45 )
- Monosit ( 2 - 10 )
Hematokrit ( L 40 - 54% P 35 - 47% )
Trombosit (150,000 - 450,000/cmm)
Waktu Pendarahan ( 1 - 5 Menit )
Waktu Pembekuan ( 5 - 15 Menit )
Golongan Darah
2 URINE
PH ( 4.6 - 8.0 )
Berat Jenis ( 1.01 - 1.02 )
Protein ( Negatif )
Reduksi ( Negatif )
Urobilin ( Negatif )
Bilirubin ( Negatif )
Segmen
- Lekosit ( 0 – 2 / Lpb )
- Eritrosit ( 0 – 1 / Lpb )
- Epitel ( 0 – 2 / Lpb )
- Silinder ( Negatif )
- Kristal ( Negatif )
Tes Kehamilan
3 FAECES
Macros - Warna
- Konsistensi
- Lendir
- Darah
Micros - Amuba
- Cysta
- Telur cacing
- Eritrosit
- Lekosit
- Sisa makanan
Benzidene Test
4 KIMIA KLINIK
Gula Darah Puasa ( 70–115 Mg/dl )
Gula 2 Jam PP ( <125 Mg/dl )
Gula Darah Sewaktu ( <125 Mg/dl )
Cholesterol ( <220 Mg/dl )
HDL ( >35 Mg/dl )
LDL ( <150 Mg/dl )
Trigliserida ( <200 Mg/dl )
Serum Creatinin ( L 2,4-5,7 Mg/dl P 0,4-1,2 Mg/dl )
Urea ( 10 - 50 Mg/dl )
BUN ( 5 - 23 Mg/dl )
Uric Acid ( L 3,4-7 Mg/dl P 2,4-5,7 Mg/dl )
Total Bilirubin ( <1 Mg/dl )
Direc Bilirubin ( <0.25 Mg/dl )
SGOT ( L <37 U/L P <31 U/L ) T 37°C
SGPT ( L <40 U/L P <31 U/L ) T 37°C
Alkali Phospatase ( 80 - 306 U/L ) T 37°C
 Total Protein ( 6.3 - 8.8 g/dl )
Albumin ( 3.6 - 5.2 g/dl )
Globulin ( 2.6 - 3.6 g/dl )
HbA1c ( < 8% )

Hasil Pemeriksaan
No Pemeriksaan Nilai Normal
KE-1 KE-2 KE-3 KE-4
5 IMUNO - SEROLOGI
HBs Ab ( Negatif )
HBs Ag ( Negatif )
Widal
-O ( Negatif )
-H ( Negatif )
- PA ( Negatif )
- PB ( Negatif )
6 BTA
- Sewaktu ( Negatif )
- Pagi ( Negatif )
- Sewaktu ( Negatif )

b. Radiologi / USG /EKG / CT Scan

Hasil Pemeriksaan
No Radiologi Pada
Awal Akhir

c. Hasil Konsultasi
No Hasil Konsultasi

V PENALAKSANAAN / TERAPI DOKTER

Advis Dokter
No Nama Dokter
Resep Signa / Anjuran / Dosis
1 Oral
R/
R/
 R/
R/
R/
R/

2 Parenteral
R/
R/
R/
R/
R/
R/

Advis Dokter
No Nama Dokter
Resep Signa / Anjuran / Dosis
3 Intravena
R/
R/
R/
R/
R/
R/

4 Lain-lain
R/
R/
R/
R/
R/
R/

Pamekasan, …………………….. 20…….

Yang Memeriksa

( ……………………………………………….. )
KE-4
 KE-4

okter
okter

…….. 20…….
sa

……………….. )
5 ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB

1 DS : Nyeri Akut
Pasien mengatakan sakit
pada kepala bagian belakang
DO :
Pasien terlihat meringis
menahan nyeri dan memega
ngi kepala

2 DS : Intoleransi aktivitas
Pasien Mengatakan Badan
terasa lemah dan susah
untuk melakukan aktivitas
secara mandiri
DO :
Pasien terlihat Betres
dan selalu dibantu orang
lain dalam melakukan akti
vitasnya

3 DS : Resiko Injuri
Pasien mengatakan pusing
dan pandangan berkunang -
kunang terutama saat ber
diri dan berjalan
DO :
Pasien terlihat sempoyongan
saat berdiri dan dipapah saat
berjalan
NO DATA PENYEBAB
 MASALAH

Peningkatan Tekan darah

Vasculer Cerebral

Penurunan Cardiac Output

Penekanan Tekanan darah

Vasculer cerebral
MASALAH
 DAFTAR MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN PRIORITAS

NO TANGGAL / JAM Ttd/

MASALAH KOLABORATIF
DITEMUKAN Paraf

1 22 Sep 2017 Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vasculer cerebral
08.00 WIB ditandai dengan Pasien mengatakan sakit kepala bagian belakang dan terlihat
meringis menahan sakit dan memegangi kepalanya

2 22 Sep 2017 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai
08.00 WIB dengan Pasien mengatakan badan terasa lemah dan susah untuk melakukan
aktivitas secara mandiri dan terlihat pasien betres dan selalu dibantu orang lain
dalam melakukan aktivitasnya

3 22 Sep 2017 Resiko injuri berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan
08.00 WIB pasien mengatakan pusing dan pandangan berkunang-kunang terutama saat
berdiri dan berjalan dan terlihat pasien sempoyongan saat berdiri dan selalu
dipapah saat berjalan

Pamekasan, …………………….. 20…….

 Yang Memeriksa

( …………………………………………………... )
 Ttd/
Paraf

….. 20…….
a

……………... )

NO MASALAH
1 Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan
vasculer cerebral ditandai dengan Pasien mengatakan
sakit kepala bagian belakang dan terlihat meringis
menahan sakit dan memegangi kepalanya
2 Resiko injuri berhubungan dengan penurunan cardiac
output ditandai dengan pasien mengatakan pusing dan
pandangan berkunang-kunang terutama saatberdiri dan
berjalan dan terlihat pasien sempoyongan saat berdiri
dan selalu dipapah saat berjalan
PLANNING KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam 1. berikan kompres dingin pada kepala dan atau dahi
diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil sebagai
berikut :
1. pasien mengatakan tidak sakit kepala lagi
2. sakit kepala dapat terkontrol
2. meminimalisir aktivitas vasokontriksi
3. Tirah baring selama tidak akut
4. kolaborasi dan konsultasi pemberian obat analgesik
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam 1. berikan kompres dingin pada kepala dan atau dahi
Resiko Injuri dapat berkurang dengan Kriteria Hasil Se
bagai Berikut :
1. Rasa pusing dapat berkurang bahkan sembuh
2. Pasien tidak mengalami injuri 2. meminimalisir aktivitas vasokontriksi
3. Tirah baring selama Pusing
4. memberikan bantuan dalam beraktivitas
3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan
cardiac output ditandai dengan Pasien mengatakan
badan terasa lemah dan susah untuk melakukan
aktivitas secara mandiri dan terlihat pasien betres dan
selalu dibantu orang lain dalam melakukan aktivitasnya
NO MASALAH
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam
diharapkan pasien dapat melakukan aktivitasnya sendiri
dengan kriteria hasil sebagai berikut :
1. meningkatnya energi untuk melakukan aktivitas
2. menurunkan gejala-gejala intoleransi aktivitas
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
1. berikan dorongan untuk melakukan aktivitas/
perawatan dirisecara bertahap jika dapat ditoleransi
berikan bantuan sesuai kebutuhan
2. itruksikan pasien tentang tehnik penghematan
energi
INTERVENSI
3. Beri jarak waktu pengobatan dan prosedur untuk
memungkinkan waktu istirahat sepanjang siang dan
sore
4. kolaborasi pemberian obat penguat jantung
( Digixin ) jika di perlukan
 RASIONAL

1. tindakan menurunkan tekanan vasculer cerebral

dan memperlambat respon simpatis efektif dalam
menghilangkan nyeri / sakit kepala dan kompli
kasinya

2. aktivitas vasoktriksi dapat meningkatkan tekanan

vasculer cerebral

3. meminimalkan stimulasi dan atau meningkatkan

relaksasi

4. Analgesik menurunkan atau mengotrol nyeri dan

menurunkan rangsang system saraf simpatis

1. tindakan menurunkan tekanan vasculer cerebral

dan memperlambat respon simpatis efektif dalam
menghilangkan Pusing

2. aktivitas vasoktriksi dapat meningkatkan tekanan

vasculer cerebral

3. meminimalkan stimulasi dan atau meningkatkan

relaksasi

4. meminimalkan peningkatan vasculer cerebral

dan menghindari mengalami injuri
1. Kemajuan aktivitas secara bertahap mencegah
peningkatan kerja jantung secara tiba-tiba.
dan memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan
akan mendorong kemandirian dalam melakukan ak
tivitas

2. teknik menghemat energi dapat mengurangi ener

gi dan membantu keseimbangan antara suplay dan
kebutuhan oxygen

RASIONAL

3. istirahat memungkinkan penghematan energi

4. pemberian Digixin untuk memperkuat kerja

jantung
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ No Tindakan Keperawatan

Tgl/Jam Dx

Jum'at 1 Mengkaji keluhan pasien

22 Sep 17 Observasi KU Pasien
10.00 WIB 2 Mempertahankan Tirah baring
mendorong pasien untuk melakukan aktivitas secara
mandiri
3 memberikan obat secara oral dan IV

Sabtu, 1 Mengkaji keluhan pasien

23 Sep 17 Observasi KU Pasien
08.00 WIB 2 Membantu Pasien untuk bisa duduk sendiri tanpa dibantu
mendorong pasien untuk melakukan aktivitas secara
mandiri
3 memberikan obat secara oral dan IV

Sabtu, 1 Mengkaji keluhan pasien

23 Sep 17 Observasi KU Pasien
13.00 WIB 2 Membantu pasien untuk berjalan sendiri tanpa di bantu
mendorong pasien untuk melakukan aktivitas secara
mandiri
3 memberikan obat secara oral dan IV
 Hari/ No
Tgl/Jam Dx Tindakan Keperawatan
I KEPERAWATAN

Ttd/
Evaluasi proses
Paraf
Pasien mengatakan sakit kepala seperti di
remas-remas dan pasien terlihat meringis menahan
sakit.
KU : cukup
T : 180/100 mmHg
N : 88 x/Mnt
S : 37,3 °C
RR : 22 x/Mnt
R/ Captopril 25 mg
R/ Asam Mefenamat 500 mg
R/ CTM 5 mg

Pasien mengatakan nyeri berkurang, pusing ber

kurang dan nampak pasien sudah bisa duduk serta
mulai nampak segar
KU : Cukup
Melanjutkan pemberian obat
T : 150/90 mmHg
N : 84 x/Mnt
S : 36,7 °C
RR : 20 x/Mnt

Pasien mengatakan nyeri sudah sangat berkurang,

pusing sudah tidak ada dan nampak pasien sudah
segar dan sehat
KU : Membaik
Melanjutkan Pemberian Obat Oral
T : 150/80 mmHg
N : 84 x/Mnt
S : 36,7 °C
RR : 20 x/Mnt
 Ttd/
Evaluasi proses
Paraf
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ No
No Evaluasi
Tgl/Jam Dx

Jum'at 1 S
22 Sep 17 O
10.00 WIB A
P

2 S
O
A
P

3 S
O
A
P

Sabtu, 1 S
23 Sep 17 O
08.00 WIB A
P

2 S
O
A
P

3 S
O
A
P

Sabtu, 1 S
23 Sep 17 O
13.00 WIB A
P

2 S
O
A
P

3 S
O
A
P
 EVALUASI KEPERAWATAN

TTd/P
Evaluasi araf

: Pasien mengatakan kepala sakit seperti diremas-remas

: Pasien terlihat meringis menahan nyeri dan memegangi kepala
: Masalah Belum teratasi
: Lanjutkan Intervensi

: Pasien mengatakan masih terasa pusing terutama saat berdiri dan berjalan
: Pasien masih terbaring ditempat tidur
: Masalah Belum Teratasi
: Lanjutkan Intervensi

: Pasien mengatakan masih lemas dan lemah

: Tampak Pasien selalu dibantu dalam Aktivitasnya
: Masalah Belum Teratasi
: Lanjutkan Intervensi

: Pasien mengatakan sakit kepala sudah mulai berkurang

: Tampak pasien sudah mulai segar
: Masalah teratasi sebagian
: Lanjutkan Intervensi

: Pasien mengatakan pusing sudah mulai berkurang

: Tampak pasien sudah bisa duduk dan berdiri tanpa sempoyongan
: Massalah Teratasi Sebagian
: Lanjutkan Intervensi

: Pasien mengatakan sudah bisa berdiri tanpa dibantu

: Tampak pasien bisa duduk dan berdiri tanpa bantuan orang lain
: Masalah Teratasi sebagian
: Lanjutkan Intervensi

: Pasien mengatakan sudah tidak sakit kepala lagi

: Tampak pasien sudah segar dan dapat berkomonikasi dengan sangat baik
: Masalah Teratasi
: Lanjutkan Intervensi

: Pasien mengatakan Sudah tidak Pusing lagi

: Tampak pasien berjalan tanpa sempoyongan dan tampak normal
: Masalah teratasi
: Lanjutkan Intervensi

: Pasien mengatakan sudah bisa melakukan aktivitas secara mandiri

: Tampak pasien sudah dapat bangun, duduk dan berjalan tanpa bantuan
: Masalah Teratasi
: Lanjut Intervensi
CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN

PEMBELAJARAN ASKEP PRODI D3

KEPERAWATAN UNUSA SURABAYA

OLEH :
SRI PARLINA SUGIARTI
FATHOR RAHMAN
A. NASUTION
AGUS SUSANTO
SRI AGUSTINAH
NUR JANNAH
IRWAN FAJARIYANTO