TUGAS KELOMPOK CONTOH KASUS DENGAN

INTERVENSI KEPERAWATAN

MATA KULIAH ASKEP PRODI D3

KEPERAWATAN UNUSA SURABAYA

DISUSUN OLEH :

SRI PARLINA SUGIARTI

FATHOR RAHMAN
A. NASUTION
AGUS SUSANTO
SRI AGUSTINAH
NUR JANNAH
IRWAN FAJARIYANTO
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN DIAGNOSA DIARE

Tanggal / Jam Pengkajian : 29 September 2017 / 08.00 WIB

Ruang : Interna / K 3c
No. Register : 28.09.17/IK 3c/212
Oleh : Kelompok 1 Mahasiswa RPL UNUSA SURABAYA asal PAMEKASAN
Diagnosa Medis : GEA (Gastro Enteritis Acut)

I IDENTITAS
A. Klien / Penderita
Nama / Inisial : Tn. S
TT Lahir / Usia : Pamekasan / 35 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
Suku / Bangsa : Madura / Indonesia
Alamat Dusun : Murtajih
Desa : Murtajih
Kec. : Kota
Kab./Kota : Pamekasan
Prov : Jawa Timur
Tanggal Masuk : 28 September 2017
Nomor RS / CM : 28.09.17/IK 3c/212
Ruangan : K 3c
Diagnosa Medis : GEA

B. Keluarga / Penaggung Jawab

Nama : Ny. NJ
Usia : 30 Thn
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Hub. Dengan Klien : Istri
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Madura / Indonesia
Alamat Dusun : Murtajih
Desa : Murtajih
Kec. : Kota
Kab./Kota : Pamekasan
Prov : Jawa Timur
II RIWAYAT PENYAKIT
1 Keluhan Utama
Pasien mengatakan diare 2 hari ini dan sering

2 Riwayat Penyakit Utama

Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sejak tanggal 27 September 2017. Klien BAB encer,
dengan frekuensi 4-5x setiap harinya ( ± 500cc),warna dan bau khas feses. Klien menyatakan
sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga mengatakan badannya panas.

3 Riwayat Penyakit Dahulu

a. Penyakit Yang Pernah Diderita
Pasien mengatakan punya penyakit maag (nyeri ulu hati)

b. Dirawat Karena
Pasien mengatakan penyakitnya sering kambuh jika memakan makanan pedas dan kecut
dan jika sudah kambuh maka pasien biasanya berobat ke Puskesmas

c. Kecelakaan
Pasien mengatakan tidak ada

d. Operasi
Pasien mengatakan tidak pernah di Operasi

e. Alergi Pasien mengatakan tidak ada alergi obat

1 Tipe : -
2 Reaksi : -
3 Tindakan : -
 f. Imunisasi
Pasien tidak tahu tentang Imunisasinya, setahu pasien hanya pernah di suntik di lengan

g. Ketergantungan
Pasien mengatakan tidak pernah ketergantungan obat dan semacamnya

III RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1 Genogram

Bapak X Ibu

Pasien X Istri

Anak 1 (8 Thn)

Anak 2 (4 Thn)

Keterangan
1 Laki-Laki
Hidup : 1
Mati : -
2 Wanita
Hidup : 1
Mati : -
3 Anggota Keluarga Yang Menderita Penyakit Serupa
Laki-Laki : -
Wanita : -
4 Anggota Keluarga Yang Serumah Dengan Klien
Laki-Laki : 1 Bapak Pasien
Wanita : 1 Ibu Pasien
 2 Penyakit Keturunan
Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarganya

3 Penyakit Bawaan
Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada penyakit bawaan

IV RIWAYAT LINGKUNGAN
1 Kebersihan
Keluarga mengatakan selalu menjaga kebersihan rumah dan lingkungannya

2 Polusi
Tidak terkaji
BAB encer,
V POLA FUNGSI KESEHATAN
1 Aspek Fisik dan Biologis
A. Pola Nutrisi

No Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Frekuensi Makan Klien Merasa Mual/Muntah (Frekuensi,Jenis)

3 kali sehari 2 / 3 kali setiap kali makan
2 Makanan Pokok Nafsu Makan
Beras Menurun
3 Nafsu Makan Gangguan Menelan
Baik Tidak ada
4 Makanan Yang Disukai/Tidak Gangguan Mengunyah
Hampir semua makanan Tidak ada
5 Makanan Pantangan Sonde Terpasang
Pedas, kecut dan yang membuat sebah perut Tidak ada
6 Alergi Makan/Minum Lama Sonde Terpasang
Tidak ada Tidak ada
7 BB dan TB 3 Bulan Terakhir Diet Yang Diberikan
Tidak diketahui Makanan Lunak

B Pola Eliminasi

No Sebelum Sakit Selama Sakit

1 BAB
ü Frekuensi ü Frekuensi
Normal 1 kali sehri Sering kali 4 s/d 5 kali sehari
ü Waktu ü Waktu
Pagi Tidak tentu
ü Warna ü Warna
Biasa Feses Kuning
ü Konsistensi ü Konsistensi
Biasa Feses Cair
ü Perdarahan ü Perdarahan
Tidak ada Tidak ada
ü Kesulitan ü Kesulitan
Tidak Bisa BAB / Sembelit Tidak ada Tidak Bisa BAB / Sembelit Tidak ada
Sejak Tidak ada Sejak Tidak ada
ü Alat Bantu Eliminasi ü Alat Bantu Eliminasi
Tidak ada Tidak ada
2 BAK
ü Frekuensi ü Frekuensi
2 s/d 3 kali sehari 2 kali selama di rumah sakit
ü Waktu ü Waktu
Tidak tenu Tidak tentu
ü Warna ü Warna
Biasa Urine (Bening) Bening
ü Bau ü Bau
Biasa Urine (Pesing) Pesing
ü Kesulitan ü Kesulitan
Tidak ada Tidak ada
ü Alat Bantu ü Alat Bantu
Tidak ada Tidak ada
 C Pola Istirahat Tidur

No Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Saat/Jam Tidur Saat/Jam Tidur

ü Siang : 13.00 WIB ü Siang : Tidak Tentu
ü Malam : 22.00 WIB ü Malam : Tidak tentu
2 Lama Tidur : Lama Tidur :
6 s/d 7 Jam Tidak tentu
3 Kebiasaan Pengantar Tidur Kebiasaan Pengantar Tidur
Tidak ada Tidak ada
4 Kesulitan Tidur Kesulitan Tidur
ü Menjelang : Tidak ada ü Menjelang : Tidak ada
ü Saat : Tidak ada ü Saat : Tidak ada
5 Penggunaan Obat Tidur Penggunaan Obat Tidur
ü Ya/Tidak : Tidak ada ü Ya/Tidak : Tidak ada
ü Jenis : Tidak ada ü Jenis : Tidak ada

D Pola Aktivitas dan Latihan

No Sebelum Sakit Selama Sakit

Skala Pengukuran Skala Pengukuran

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1 Makan ü Makan ü
2 Mandi ü Mandi ü
3 Berpakaian ü Berpakaian ü
4 Eliminasi ü Eliminasi ü
5 Mobilisasi Tempat Tidur ü Mobilisasi Tempat Tidur ü
6 Berpindah ü Berpindah ü
7 Ambulansi ü Ambulansi ü
8 Naik Tangga ü Naik Tangga ü

Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Dibantu Sebagian
2 = Dibantu Orang Lain
3 = Dibantu Orang dan Peralatan
4 = Ketergantungan / Tidak Mampu

E. Pola Bekerja
1 Jenis : Berdagang

2 Lamanya Bekerja : 8 s/d 9 Jam

3 Waktu Kerja : Pagi

F. Pola Olah Raga

1 Jenis : JJS

2 Frekuensi : Setiap hari

 G. Kegiatan Diwaktu Luang
Kumpul-kumpul dengan keluarga dan tamasya
H. Pola Personal Hygiene
1 Mandi : 2 X Perhari
2 Kuku : Panjang - Pendek - Bersih - Kotor (coret yang sesuai)
3 Genetalia : Bersih - Kotor (coret yang sesuai) Tidak terkaji
4 Rambut : Bersih - Kotor (coret yang sesuai)
5 Sikat Gigi : 3 X Perhari

I. Pola Perseptual

No Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Penglihatan Penglihatan
Normal Normal
2 Pendengaran Pendengaran
Normal Normal
3 Pengecapan Pengecapan
Normal Berkurang dan terasa hambar
4 Penciuman Penciuman
Normal Normal
5 Sensasi Sensasi
Normal Berkurang

J. Pola Persepsi Diri

Sebelum Sakit : Bagi pasien dan keluarga sehat adalah faktor dan tujuan utama
Selama Sakit : Pasien ingin agar segera sembuh dari sakitnya

K. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Sebelum Sakit : Rutin dan biassa dikerjakan dengan baik
Selama Sakit : Tidak dilakukan sama sekali

L. Pola Peran Hubungan

Hubungan pasien dan keluarga dengan masyarakat sekitar sangat baik dan pasien adalah anggota
pengajian
M. Pola Menejemen Koping Stress (lingkari yang sesuai)
a. Pemecahan Masalah c. Tidur e. Cari Pertolongan
b. Makan d. Minum Obat-obatan f. Rekreasi

2 Aspek Psikososial
A. Ekspresi Wajah
Pasien tampak meringis menahan sakit / nyeri

B. Sikap
Pasien tampak tenang walau kadang memegangi perutnya

C. Komunikasi (beri tanda ü yang sesuai)

No Item YA Tidak
1 Jelas ü
2 Relevan ü
3 Mampu Mengekspresikan ü
 4 Mampu Mengerti Orang Lain ü

D. Pengetahuan Persepsi Terhadap Penyakit

Pasien dan keluarga mengetahui tentang penyakitnya yang diakibatkan karena pola makan yang salah
yaitu karena makan makanan pedas
E. Pengambilan Keputusan (pilih salah satu)
a. Sendiri
b. Dibantu Orang Lain (sebutkan) : Dengan keluarga

F. Hal Yang difikirkan Saat Ini :

Pasien memikirkan agar penyakitnya segera sembuh dan dapat pulang dengan cepat
G. Harapan Setelah Menjalani Perawatan :
Dengan perawatan dan pengobatan penyakitnya dapat segera sembuh
J. Perubahan yang dirasakan Setelah Sakit :
Pasien dan keluarga mengatakan sejak sakit tidak dapat melakukan aktifitasnya sehari-hari
K. Tempat Tinggal (pilih salah satu)
a. Sendiri
b. Bersama Orang Lain (sebutkan) : Bersama Orang tua

L. Kehidupan Dalam Keluarga

a. Adat istiadat yang dianut : Adat Madura kental
b. Pembuat Keputusan Dalam Keluarga : Keputusan biasanya dimusyawarahkan dengan keluarga
c. Pola Komunikasi Dalam Keluarga : Komunikasi dengan bahasa Madura
d. Keuangan : Memadai / Kurang (coret yang sesuai)

3 Aspek Spiritual

No Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Sumber Kekuatan : Sumber Kekuatan :

ALLAH sebagai satu-satunya sumber kekuatan ALLAH sebagai satu-satunya sumber kekuatan
2 Pola Ibadah : Pola Ibadah :
Baik Tidak dilakukan sama sekali
3 Kegiatan Keagamaan : Kegiatan Keagamaan :
Pasien anggota pengajian di desanya Tidak dilakukan sama sekali

Pamekasan, 29 September 2017

Yang Mengkaji

KELOMPOK 1
Keterangan : 0 = Mandiri
1 = Dibantu Sebagian
2 = Dibantu Orang Lain
3 = Dibantu Orang dan Peralatan
4 = Ketergantungan / Tidak Mampu
yang salah

gan keluarga

er 2017
VI PEMERIKSAAN FISIK
1 Keadaan Umum
a. Wajah
Tampak Kusam dan Pucat
b. Kesan
Tampak meringis-ringis menahan sakit / nyeri
c. Penampilan
Tampak lemah

d. GCS (Glasgow Coma Scale)

1) Eye (Respon Buka Mata) (lingkari nilai yang sesuai)
Untuk Dewasa Untuk Bayi / Anak
Nilai
Penilaian Penilaian

4 Spontan Spontan
3 Dengan rangsang suara Patuh pada perintah / suara
2 Dengan rangsang nyeri Dengan rangsang nyeri
1 Tidak ada respon Tidak ada respon

2) Verbal (Respon Bicara / Buka Mulut) (lingkari nilai yang sesuai)

Untuk Dewasa Untuk Bayi / Anak
Nilai
Penilaian Penilaian

5 Orientasi Baik Mengoceh

4 Bingung, meracau,disorientasi tempat dan waktu Menangis lemah
3 Kata-kata tidak jelas Menangis (dengan rangsang nyeri)
2 Suara tanpa arti (mengarang) Merintih (dengan rangsang nyeri)
1 Tidak ada respon Tidak ada respon

3) Motorik (Gerakan) (lingkari nilai yang sesuai)

Untuk Dewasa Untuk Bayi / Anak
Nilai
Penilaian Penilaian

6 Mengikuti Perintah Spontan

Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan
5 Menarik (karena sentuhan)
stimulus
Withdrawssaat diberi rangsang nyeri)
(menghindar/menarik tubuh menjauhi
4 Fleksi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi Menarik (karena rangsang nyeri)
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
3 kaku diatas
Extensi dada &(tangan
abnormal kaki extensi saatkeduanya
satu atau diberi Fleksi abnormal
2 rangsang nyeri)
extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki Extensi abnormal
1 extensi saat
Tidak ada diberi rangsang nyeri)
respon Tidak ada respon

e. Tingkat kesadaran (lingkasi nilai yang sesuai)

1) Composmentis (Nilai GCS = 15 - 14 )

(yaitu kondisi seseorang yang sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun terhadap lingkungannya dan
dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan pemeriksa dengan baik.)

2) Apatis (Nilai GCS = 13 - 12)

(yaitu kondisi seseorang yang tampak segan dan acuh tak acuh terhadap lingkungannya.)

3) Delirium (Nilai GCS = 11 - 10)

(yaitu kondisi seseorang yang mengalami kekacauan gerakan, siklus tidur bangun yang terganggu dan tampak
gaduh gelisah, kacau, disorientasi serta meronta-ronta.)

4) Somnolen (Nilai GCS = 9 - 7)

(yaitu kondisi seseorang yang mengantuk namun masih dapat sadar bila dirangsang, tetapi bila rangsang
berhenti akan tertidur kembali.)

5) Supor (Nilai GCS = 6 - 5)

(yaitu kondisi seseorang yang mengantuk yang dalam, namun masih dapat dibangunkan dengan rangsang
yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi tidak terbangun sempurna dan tidak dapat menjawab pertanyaan
dengan baik.)
 6) Semi - Coma (Nilai GCS = 4)

(yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan respons terhadap pertanyaan, tidak dapat dibangunkan
sama sekali, respons terhadap rangsang nyeri hanya sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil masih baik.)

7) Coma (Nilai GCS = 3)

(yaitu penurunan kesadaran yang sangat dalam, memberikan respons terhadap pertanyaan, tidak ada
gerakan, dan tidak ada respons terhadap rangsang nyeri.)

f. Tanda - tanda Vital

No Vital Sigh Nilai Satuan

1 Tekanan Darah / Tensi Darah 110 / 70 mmHg

2 Denyut Nadi 86 x/menit
3 Respiratori / Pernafasan 20 x/menit
4 Suhu Tubuh 37.8 °C

g. Status Gizi

No Kriteria Nilai Satuan

1 Penampakan Tubuh Sedang -

2 Berat Badan 60 Kg
3 Tinggi Badan 162 Cm

2 Pemeriksaan Sistematis (Head To Toe)

a. Kepala

No Kriteria Penilaian

1 Bentuk Kepala Bulat

2 Kulit Kepala Bersih

3 Pertumbuhan Rambut Lebat

4 Keluhan Tidak ada

5 Inspeksi Tidak ada kelainan

6 Perkusi Tidak dikaji

7 Palpasi Tidak ada kelainan

8 Auskultasi Tidak di kaji

b. Mata

No Kriteria Penilaian

1 Ukuran Pupil Simetris

2 Reaksi terhadap cahaya Baik
3 Akomodasi Baik
4 Bentuk Bulat
5 Conjungtiva Agak Pucat
6 Fungsi penglihatan Baik - Kabur - Tidak jelas - 2 bentuk
7 Sklera Agak Pucat
 8 Tanda-tanda radang Tidak ada
9 Inspeksi Tidak ada kelainan
10 Perkusi Tidak dilaksanakan
11 Palpasi Tidak dilaksanakan
12 Auskultasi Tidak dilaksanakan

c. Hidung

No Kriteria Penilaian

1 Reaksi alergi Tidak ada

2 Perdarahan/Epistaxis Tidak ada
3 Sinus Normal
4 Sekresi Tidak ada Warna : -
5 Mukosa Normal
6 Pernah mengalami flu Ya
7 Frekuensi dalam 1 tahun 1 kali
8 Kelainan Tidak ada
9 Inspeksi Tidak ada kelainan
10 Perkusi Tidak dilaksanakan
11 Palpasi Tidak ada kelainan
12 Auskultasi Tidak dilaksanakan

d. Mulut dan Tenggorokan

No Kriteria Penilaian

1 Bibir Tampak kering

2 Gigi Bersih
3 Lidah Agak Kotor
4 Reflek Menelan Baik
5 Tonsil Tidak ada kelainan
6 Bau Mulut Ya
7 Skret Tidak ada Warna : -
8 Kelainan Tidak ada kelainan
9 Inspeksi Tampak bibir mengering dan sedikit pecah-pecah
10 Perkusi Tidak dilaksanakan
11 Palpasi Tidak dilaksanakan
12 Auskultasi Tidak dilaksanakan

e. Telinga

No Kriteria Penilaian

1 Bentuk Normal simetris

2 Kebersihan Bersih
3 Pendengaran Normal
4 Skret Ya Warna : Coklat kekuningan
5 Kelainan Tidak ada kelainan
6 Inspeksi Tidak ada kelainan
 7 Perkusi Tidak dilaksanakan
8 Palpasi Tidak ada kelainan
9 Auskultasi Tidak dilaksanakan

f. Leher

No Kriteria Penilaian

1 Bentuk Proporsional
2 Pembesaran Getah bening Tidak ada
3 JVP Tidak ada kelainan
5 Kelainan Tidak ada kelainan
6 Inspeksi Tidak ada kelainan
7 Perkusi Tidak dilaksanakan
8 Palpasi Tidak ada kelainan
9 Auskultasi Tidak dilaksanakan

g. Dada / Thorax

No Kriteria Penilaian

1 Bentuk Normal simetris

2 Kulit Warna : Kuning Langsat
Turgor : Baik
Oedema : Tidak ada
3 Mamae Tidak ada kelainan
4 Bising Paru Whezing : Tidak ada
Rhonchi : Tidak ada
Rales : Tidak ada
Vesikule : Tidak ada
Bronchove : Tidak ada
Cikulardullness : Tidak ada
Pallness : Tidak ada
5 Sputum Tidak ada
6 Pola Nafas Normal Jenis : Eupnea
7 Batuk Darah Tidak dilaksanakan
8 Rountgen foto Terakhir Tidak dilaksanakan
9 Hasil Tidak dilaksanakan
10 Jantung/sirkulasi Normal dengan binyi ganda
11 Suara Jantung Normal LUBDUB
12 Truoma Tidak ada
13 Nyeri dada Tidak ada
14 Clubing Rafling Time Tidak ada
15 Palpitasi Tidak ada
16 Clubing , Oedema Tidak ada

No Kriteria Penilaian
 17 Pembesaran Kel. Ketiak Tidak ada
18 Kelainan Tidak ada
19 Inspeksi Tidak ada kelainan
20 Perkusi Tidak ada kelainan
21 Palpasi Tidak ada benjolan dan lain-lainnya
22 Auskultasi Bunyi jantung Normal

h. Abdomen

No Kriteria Penilaian

1 Bentuk Agak Buncit

2 Kulit Warna : Kuning langsat
Turgor : Agak Berkurang
Oedema : ada tampak kembung
3 Nyeri Tekan Nyeri tekan Pada Epigastri
4 Nyeri Lepas Ya
5 Kelainan Tampak Kembung
6 Inspeksi Tampak Kembung
7 Perkusi Terdengar seperti Tong kosong
8 Palpasi Teraba kembung dan turgor kulit berkurang
9 Auskultasi Bising usus meningkat

i. Genetalia

No Kriteria Penilaian

1 Bentuk Tidak di periksa

2 Kebersihan Tidak di periksa
3 Haematuria Tidak di periksa
4 Skrotum Tidak di periksa
5 Urine Output ± 400 ml
6 Rectum dan Anus Benjolan : Tidak diperiksa
Warna : Tidak diperiksa
Lesi : Tidak diperiksa
7 Kelainan Tidak di periksa
8 Inspeksi Tidak di periksa
9 Perkusi Tidak di periksa
10 Palpasi Tidak di periksa
11 Auskultasi Tidak di periksa

j. Muskolo / Extermitas

No Kriteria Penilaian

1 EKSTREMITAS ATAS
 Bentuk Normal
Kelainan Jari Tidak ada kelainan
Reflek Bisep dan Trisep Normal Kuat
Sensasi Normal
ROM Normal
Pembengkakan Tidak ada
Kelembaban Kulit Berkurang

No Kriteria Penilaian

Temperatur Hangat
Nyeri Tidak ada
Kekakuan Tidak ada
Kelainan Tidak ada
Inspeksi Tampak agak kering
Perkusi Tidak diperiksa
Palpasi hangat dan turgor berkurang
Auskultasi Tidak diperiksa
2 EKSTREMITAS BAWAH
Bentuk Normal
Telapak Kaki Kering dan pecah-pecah
Clubing Finger Ya
Sensasi Kasar
ROM Tidak ada
Pembengkakan Tidak ada
Kelembaban Kulit Berkurang
Temperatur Hangat
Nyeri Tidak ada
Oedema Tidak ada
Kelainan Tidak ada
Inspeksi Tampak Normal
Perkusi Tidak diperiksa
Palpasi Hangat dan turgor berkurang
Auskultasi Tidak diperiksa

Pamekasan, 29 September 2017

Yang Memeriksa

KELOMPOK 1
ya dan

tampak

sang

gsang
anyaan
gunkan
aik.)

ada
n
2017
3 PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboraorium
Hasil Pemeriksaan
No Pemeriksaan Nilai Normal
KE-1 KE-2 KE-3 KE-4
1 HAEMATOLOGI
Hemoglobin ( L 13 - 18 g/d P 11 - 16 g/d )
Lekosit ( 4,000 - 11,000/cmm )
LED ( L 0-15 P 0-20/jam )
Hitung Jenis

n
- Eosinofil (1-6)
- Basofil (0-1)

aka
- Stab (3-5)
- Segmen ( 54 - 62 )
- Limfosit ( 20 - 45 )
- Monosit ( 2 - 10 )
Hematokrit ( L 40 - 54% P 35 - 47% )
Trombosit (150,000 - 450,000/cmm)

sa n
Waktu Pendarahan ( 1 - 5 Menit )
Waktu Pembekuan ( 5 - 15 Menit )
Golongan Darah
2 URINE
PH ( 4.6 - 8.0 )
k
Berat Jenis ( 1.01 - 1.02 )
Protein ( Negatif )
dila
Reduksi ( Negatif )
Urobilin ( Negatif )
Bilirubin ( Negatif )
Segmen
- Lekosit ( 0 – 2 / Lpb )
- Eritrosit ( 0 – 1 / Lpb )
- Epitel ( 0 – 2 / Lpb )
ak

- Silinder ( Negatif )
n
- Kristal ( Negatif )
Tes Kehamilan
aka
Tid

3 FAECES
Macros - Warna
- Konsistensi
- Lendir
- Darah
sa n

Micros - Amuba
- Cysta
- Telur cacing
- Eritrosit
- Lekosit
k

- Sisa makanan
Benzidene Test
dila

4 KIMIA KLINIK
Gula Darah Puasa ( 70–115 Mg/dl )
Gula 2 Jam PP ( <125 Mg/dl )
Gula Darah Sewaktu ( <125 Mg/dl )
Cholesterol ( <220 Mg/dl )
HDL ( >35 Mg/dl )
LDL ( <150 Mg/dl )
ak

Trigliserida ( <200 Mg/dl )

Serum Creatinin ( L 2,4-5,7 Mg/dl P 0,4-1,2 Mg/dl )
Urea ( 10 - 50 Mg/dl )
BUN ( 5 - 23 Mg/dl )
Tid

Uric Acid ( L 3,4-7 Mg/dl P 2,4-5,7 Mg/dl )

Total Bilirubin ( <1 Mg/dl )
Direc Bilirubin ( <0.25 Mg/dl )
SGOT ( L <37 U/L P <31 U/L ) T 37°C
SGPT ( L <40 U/L P <31 U/L ) T 37°C
Alkali Phospatase ( 80 - 306 U/L ) T 37°C
 Total Protein ( 6.3 - 8.8 g/dl )
Albumin ( 3.6 - 5.2 g/dl )
Globulin ( 2.6 - 3.6 g/dl )
HbA1c ( < 8% )

Hasil Pemeriksaan
No Pemeriksaan Nilai Normal
KE-1 KE-2 KE-3 KE-4
5 IMUNO - SEROLOGI
HBs Ab ( Negatif )
HBs Ag ( Negatif )
Widal

a
-O ( Negatif )

Tid

san k
-H ( Negatif )

a
dila
- PA ( Negatif )

kan
- PB ( Negatif )
6 BTA
- Sewaktu ( Negatif )
- Pagi ( Negatif )
- Sewaktu ( Negatif )

b. Radiologi / USG /EKG / CT Scan

Hasil Pemeriksaan
No Radiologi Pada
Awal Akhir

Tidak dilaksanakan
c. Hasil Konsultasi
No Hasil Konsultasi

Tidak dilaksanakan
V PENALAKSANAAN / TERAPI DOKTER
Advis Dokter
No Nama Dokter
Resep Signa / Anjuran / Dosis
1 Oral
R/ Cotrimoxazol 480 mg 2 dd 2 tabl Hegi Darmawan
R/ Paracetamol 500 mg 3 dd 500mg Hegi Darmawan
 R/ Antasida doen 400 mg 3 dd 400mg Sbl Makan Hegi Darmawan
R/
R/
R/

2 Parenteral
R/

Tidak Ada
R/
R/
R/
R/
R/

Advis Dokter
No Nama Dokter
Resep Signa / Anjuran / Dosis
3 Intravena
R/ Ringer Lactat 60 TPM 2 Fles Hegi Darmawan
R/ Selanjutnya 30 TPM
R/
R/
R/
R/

4 Lain-lain
R/

Tidak Ada
R/
R/
R/
R/
R/

Pamekasan, 29 September 2017

Yang Memeriksa

KELOMPOK 1
KE-4
 KE-4

okter

mawan
mawan
mawan

okter

mawan

ember 2017
iksa

K1
5 ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB

1 DS : Pasien mengatakan BAB Kehilangan cairan sekunder akibat out put berlebih
sering dan encer 4 s/d 5 kali
perhari yang dirasakan
sudah 2 hari ini
DO : Tampak Mukosa Bibir Kering,
Suara Ketuk Perut Timpani
Turgor kulit Menurun

2 DS : Pasien mengatakan nye Hyperperistaltik Usus

ri / sakit pada perut
DO : Tampak wajah meringis
menahan sakit dan tangan se
lalu memegangi perut, sete
lah dilakukan perkusi diketa
hui Pasien mengalami Dis
tensi, Peristaltik usus > 40
KPM,dengan skala nyeri :
DP : Sebelum & sesudah BAB
DQ : Nyeri seperti diremas
DR : Daerah regio Epigastric
DS : Skala 5
DT : Sering

3 DS : Pasien mengatakan se Proses Inveksi oleh Bakteri

ring BAB
DO : Pasien tampak lemas,
Turgor kuli menurun
NO DATA PENYEBAB
 MASALAH

Gangguan kesimbangan
cairan dan elektrolit

Gangguan rasa nyaman

(Nyeri)
DO : Tampak wajah meringis menahan sakit dan t
menahan sakit dan tangan se
lalu memegangi perut, sete
lah dilakukan perkusi diketa
hui Pasien mengalami Dis
tensi, Peristaltik usus > 40

Gangguan Pola eliminasi

BAB
MASALAH
ahan sakit dan tangan selalu memegangi perut, setelah dilakukan perkusi diketahui Pasien mengalami Distensi, Peristaltik usus > 40
ltik usus > 40 KPM,dengan skala nyeri : DP : Sebelum & sesudah BAB. DQ : Nyeri seperti diremas. DR : Daerah regio Epigastric. DS : S
gastric. DS : Skala 5. DT : Sering
 DAFTAR MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN PRIORITAS

NO TANGGAL / JAM Ttd/

MASALAH KOLABORATIF
DITEMUKAN Paraf

Gangguan keseimbangan Cairan dan elektrolit berhubungan dengan Kehilangan

cairan sekunder akibat out put berlebih ditandai dengan Pasien mengatakan BAB
29 September
1 sering dan encer 4 s/d 5 kali perhari yang dirasakan sudah 2 hari ini dan pada
2017 / 08.00 WIB pemeriksaan Tampak Mukosa Bibir Pasien Kering, Suara Ketuk Perut Timpani
serta Turgor kulit Menurun.

Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan Hyperperistaltik Usus yang

ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri / sakit pada perut, Tampak wajah
29 September meringis, Tampak wajah meringis menahan sakit dan tangan selalu memegangi
2 2017 / 08.00 WIB perut, setelah dilakukan perkusi diketahui Pasien mengalami Distensi, Peristaltik
usus > 40 KPM,dengan skala nyeri : DP : Sebelum & sesudah BAB. DQ : Nyeri
seperti diremas. DR : Daerah regio Epigastric. DS : Skala 5. DT : Sering

Gangguan pola eleminasi berhubungan dengan proses inveksi oleh bakteri

29 September
3 ditandai dengan Pasien mengatakan sering BAB, Pasien tampak lemas, Turgor
2017 / 08.00 WIB kuli menurun

Pamekasan, …………………….. 20…….

Yang Memeriksa
( …………………………………………………... )
 Tam
n
ebih
pak
pola
dita
waja
elem
ndai
h
inasi
deng
meri
berh
an
ngis
ubu
Pasi
men
ngan
en
ahan
deng
men
sakit
an
gata
dan
pros
kan
tang
es
BAB
an
29 inve
seri
Ttd/ selal
ksi
Sept ng
u
Paraf emb oleh
dan
me
bakt
er ence
meg
201 eri
rangi 4
7/ dita
s/d
peru
ndai
08.0 5
t,
0 deng
kali
setel
an
WIB perh
ah
Pasi
ari
dilak
en
yang
ukan
men
dira
perk
gata
saka
usi
kan
n
dike
seri
suda
tahu
ng
h 2
iBAB,
hari
Pasi
Pasi
ini
en
en
dan
men
tam
pada
gala
pak
pem
mi
lema
erik
Dist
s,
saan
ensi,
Turg
Tam
Peri
or
pak
stalt
kuli
Muk
ik
men
osa
usus
urun
Bibi
> 40
rKPM
Pasi
,den
en
gan
Keri
skal
ng,
a
Suar
nyer
ai :
Ketu
DP :
k
Sebe
Peru
lum
t&
Tim
sesu
pani
dah
sert
BAB.
aDQ :
Turg
Nyer
or
i
kulit
sepe
Men
rti
urun
dire
.mas.
DR :
Daer
ah
regi
o
Epig
astri
c. DS
:
Skal
a 5.
DT :
Seri
ng

….. 20…….
a
……………... )
 PLANNING KEPERAWATAN

NO MASALAH TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 1. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang
Gangguan keseimbangan Cairan dan elektrolit tanda-tanda kekurangan cairan dan bahanya
Setelah dilaksanakan Tindakan keperawatan selama 2 x 24
berhubungan dengan Kehilangan cairan sekunder akibat jam ganguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang
out put berlebih ditandai dengan Pasien mengatakan BAB disebabkan oleh karena kehilangan cairan sekundr akibat
sering dan encer 4 s/d 5 kali perhari yang dirasakan sudah out put berlebih dapat teratasi dengan kriteria hasil : 2. Anjurkan pasien banyak minum
2 hari ini dan pada pemeriksaan Tampak Mukosa Bibir 3. Obsevasi dan catat hasil intake dan output cairan
Pasien Kering, Suara Ketuk Perut Timpani serta Turgor
kulit Menurun. 1. BAB mulai berkurang bahkan normal 4. Pantau tanda kekurangan cairan
2. Mukosa bibir tidak kering (Basah) 5. Berikan terapi sesuai Advis Dokter Inf. RL 60 TPM dan
3. Turgor kulit kembali normal Mintenent 30 TPM
4. Intake dan out put seimbang

2 Setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama 2x24 1. Teliti dan catat intensitas nyeri dengan Skala
jam gangguan rasa nyaman (nyeri) yang disebabkan oleh
Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan hyperperistaltik usus dapat teratasi, dengan kriteria hasil :
Hyperperistaltik Usus yang ditandai dengan Pasien
mengatakan nyeri / sakit pada perut, Tampak wajah
meringis, Tampak wajah meringis menahan sakit dan
tangan selalu memegangi perut, setelah dilakukan perkusi 1. Sakit pada perut Berkurang bahkan sembuh
diketahui Pasien mengalami Distensi, Peristaltik usus > 40
KPM,dengan skala nyeri : DP : Sebelum & sesudah BAB. DQ 2. Perut tidak distensi lagi 2. Anjurkan pasien tirah baring dan kompres hangat
: Nyeri seperti diremas. DR : Daerah regio Epigastric. DS : 3. Peristaltik usus kembali normal 20 KPM pada perut
Skala 5. DT : Sering 4. Skala nyeri kembali normal dengan skala 0-3 3. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri Novalgin Inj.

3 Gangguan pola eleminasi berhubungan dengan proses Setelah dilakssanakan tindakan keperawatan selama 2x24 1. Anjurkan pasien untuk makan sering dan lembek
infeksi oleh bakteri ditandai dengan Pasien mengatakan jam, gangguan pola eleminasi yang disebabkan proses sesuai diit pasien
sering BAB, Pasien tampak lemas, Turgor kulit menurun inveksi bakteri dapat teratasi. Dengan kriteria hasil :
2. Kaji pola eleminasi BAB pasien

1. BAB menjadi Lembek 3. Kolaborasi pemberian obat Cotrimoxazol

2. Frekuensi 1 KPH
 3. Pasien tampak segar kembali 4. Observasi TTV

NO MASALAH TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

 RASIONAL

1. Dengan HE diharapkan pasien dan keluarga

menjadi paham akan penyakitnya sehingga dapat
berperan aktif dlam proses keperawatannya
2. Mengurangi kehialangan cairan
3. Mengetahui keseimbangan cairan
4. Menentukan intervensi selanjutnya
5. Mengatasi kekurangan cairan lewat intravena

1. Identifikasi karakteristik nyeri & factor yang

berhubungan merupakan suatu hal yang amat
penting untuk memilih intervensi yang cocok & untuk
mengevaluasi ke efektifan dari terapi yang diberikan.

2. Merelaksasi peningkakatan peristaltik usus

3. Novalgin Inj adalah obat anti nyeri (analgetik) yang

bekerja pada susunan syaraf pusat untuk
menghalangi nyeri

1. Melatih Usus untuk menerima Makanan dan dapat

mengurangi penyebaran bakteri
2. Mengetahui Konsistensi dan Frekuensi BAB pasien

3. Menekan penyebaran dan pertumbuhan bakteri

4. Kekurangan cairan secara terus menerus dapat
mempengaruhi TTV

RASIONAL
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ No Tindakan Keperawatan

Tgl/Jam Dx
29 1, Mengkaji keluhan pasien, mengobservasi TTV tiap 8
September 2, jam
2017 /
08.00 WIB 3.

10.00 WIB 1 Pantau kekurangan Cairan dengan Memasang Infus

RL 60 TPM 2 Flas mintenent 30 TPM (sesuai advis
dokter)

11.00 WIB 2 Mengkaji intensitas nyeri (skala 0-10)

Melaksanakan hasil kolaborasi pemberian obat
novalgin inj perIV
Menganjurkan pasien untuk kompres hangat pada
daerah sakit

13.00 WIB 3 Kaji pola eleminasi BAB pasien

Kolaborasi pemberian obat Cotrimoxazol
Observasi TTV

Mengkaji keluhan pasien, mengobservasi TTV tiap 8

jam

30
September
2017
08.00 WIB

Mengkaji Intensitas Nyeri

11.00 Memberikan Obat Novalgin Inj/IV
memberikan obat oral

Mengkaji Pola eleminasi BAB

13.00
 Mengkaji keluhan pasien, mengobservasi TTV tiap 8
01 jam
Oktober Mengkaji Intensitas nyeri
2017 Mengkaji pola eleminasi BAB
08.00 WIB Memberikan obat Novalgin Inj/IV
Memberikan obat Oral

Hari/ No
Tgl/Jam Dx Tindakan Keperawatan
I KEPERAWATAN

Ttd/
Evaluasi proses
Paraf
DS : Pasien mengatakan BAB sering dengan
konsistensi cair, perut kembung dan mules

DO : Mokosa Bibir kering, Turgor kulit menurun,

suara ketuk perut Timpani, nyeri tekan
epigastrik, Tampak Pasien meringis menahan
sakit
T : 100/70 mmHg
N : 102 KPM
S : 37,3 °C
RR : 24 KPM

DS : Pasien mengatakan akan minum yang

banyak

DO : Mukosa bibir kering, turgor kulit menurun

DS : Pasien mengatakan nyeri / sakit pada perut

DO : Tampak pasien meringis menahan sakit dan
selalu memegangi perutnya
DS : skala sakit 5

DS : Pasien mengatakan BAB masih sering dan

cair
DO : Pasien masih tampak lemas dan turgor kulit
menurun
Pola Eleminasi BAB Konsistensi Cair, Frekuensi 4
s/d 5 KPM
T : 100/70 mmHg
N : 102 KPM
S : 37,3 °C
RR : 24 KPM

DS : Pasien mengatakan BAB mulai berkurang,

mules kadang-kadang

DO : Tampak Mukosa bibir mulai basah, pasien

tampak lebih segar, tidak tampak meringis,
suara ketuk perut timpani, nyeri tekan
epigastrik
T : 110/70 mmHg
N : 86 KPM
S : 37 °C
RR : 20 KPM
Turgor kulit : Mulai meningkat (2 detik)

Skala nyeri 3

DS : pasien mengatakan BAB masih cair dan 3

kali mulai tadi malam sampai saat ini
DO : Tampak mulai segar, Mukosa Bibir mulai
basah, sudah mulai makan
DS : Pasien sudah merasa sehat, sementara tidak
ada keluhan dari pasien, mulai tadi malam
sampai saat ini 1 kali BAB dan sudah agak padat,
tidak mules lagi

DO : Tampak pasien sudah sehat, Turgor kulit

kembali cepat (< 2 detik), Mukosa bibir basah,
suara ketuk perut Normal, kembung tidak ada,
nyeri tekan tidak ada
Skala nyeri normal (0-3)
T : 120 / 80 mmHg
N : 82 KPM
S : 36.7 °C
RR : 22 KPM
Skl : 0

Ttd/
Evaluasi proses
Paraf
29
Septembe
r 2017 /
08.00
WIB
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ No
No Evaluasi
Tgl/Jam Dx

1 S
O

A
P

2 S
29 O
September
2017 /
1 08.00 WIB
s/d 13.00
WIB A
P

3 S
O

A
P

1 S
O

A
P

2 S
30
September O
2 2017 08.00
WIB s/d A
13.00 WIB
P

3 S

O
A
P

1 S
O
A
P

2 S
'01 Oktober O
3 2017 08.00
WIB A
P

3 S
O
A
P
 EVALUASI KEPERAWATAN

TTd/P
Evaluasi araf

: Pasien mengatakan BAB sering dan cair

: Tampak pasien lemas, mukosa bibir kering, turgor kulit menurun > 2 detik,
T : 100/70 mmHg, N : 102 KPM, S: 37,3 °C, RR : 24 KPM
: Masalah Belum teratasi
: Lanjutkan Intervensi

: Pasien mengatakan Perut sakit / mules

: Tampak pasien meringis menahan sakit, selalu memegangi perut, pada

perkusi terdengar bunyi timpani, perut distensi, auskultasi bising usus
meningkat > 40 KPM, nyeri tekan perut regio epigastrik, skala sakit 5 s/d 6
: Masalah belum teratasi
: Lanjutkan intervensi

: Pasien mengatakan sering BAB > 5 kali

: Pasien tampak lemah dan lemas, mukosa bibir kering, turgor kulit menurun
> 2 detik
: Masalah belum teratasi
: Lanjutkan intervensi

: Pasien mengatakan BAB mulai lembek agak cair

: Pasien tampak lebih segar, mukosa bibir muali basah, turgor kulit mulai
meningkat
: Masalah teratasi sebagian
: Lanjutkan Intervensi

: Pasien mengatakan sakit mulai berkurang

: Tampak pasien sudah tidak meringis, Distensi Perut masih, bunyi ketuk
timpani masih, nyeri tekan regio epigastrium berkurang, skala sakit 3
: Masalah teratasi sebagian
: Lanjutkan intervensi

: Pasien mengatakan BAB mulai berkurang 3 kali mualai tadi malam s/d
sekarang
: Pasien tampak mulai segar
: Masalah teratasi sebagian
: Lanjutkan Intervensi

: Pasien mengatakan BAB sudah mulai padat

: Turgor kulit kembali normal < 2 detik, mukosa bibir basah
: Masalah teratasi
: Lanjutkan Intervensi 2 s/d 5

: Pasien mengatakan sudah tidak sakit lagi

: Tampak pasien sumringah, Distensi Negatif, Bunyi Ketuk Timpani negatif,
nyeri tekan regio epigastrium negatif, skala sakit 0
: Masalah teratasi
: Lanjutkan Intervensi 1

: Pasien mengatakan BAB 1 kali mulai tadi malam s/d sekarang

: Pasien tampak segar
: Masalah teratasi
: Lanjutkan intervensi 1 s/d 4