REFERAT

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK TERKINI PADA KANKER

PAYUDARA
Tugas Kepaniteraan Klinik
Departemen Bedah Rumah Sakit Umum Pusat Persahabatan
Periode 4 November 2019 – 11 Januari 2020

Pembimbing:
dr. Rachmawati, Sp.B (K) Onk

Disusun Oleh:
Shahnaz Medina 1810221023

KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN
2019
 LEMBAR PENGESAHAN
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK TERKINI PADA KANKER
PAYUDARA
Diajukan untuk memenuhi persyaratan ujian Kepaniteraan Klinik Departemen Bedah
RSUP Persahabatan Jakarta

Oleh:

Shahnaz Medina
1810221023

Jakarta, Desember 2019

Telah dibimbing dan disahkan oleh:

Pembimbing

dr. Rachmawati, Sp.B (K) Onk

ii
 SURAT PERNYATAAN

Laporan kasus ini diajukan oleh:

Nama : Shahnaz Medina
NIM : 1810221023
Program Studi : S1 Fakultas Kedokteran
Judul Laporan Kasus : PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK TERKINI
PADA KANKER PAYUDARA
Telah berhasil dipertahankan di hadapan Pembimbing dan diterima
sebagai persyaratan yang diperlukan untuk ujian kepaniteraan klinik stase
Bedah pada Program Studi Profesi Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Pembangunan Nasional Jakarta.

Jakarta, Desember 2019

Shahnaz Medina

3
 BAB I
PENDAHULUAN

Kanker payudara merupakan jenis kanker yang paling sering terjadi dan
menyebabkan kematian pada perempuan, mencakup 1.67 juta (25.2%) kasus baru dan
521,907 (14.7%) kematian di seluruh dunia (Ferlayet al., 2015). Di Indonesia, kanker
payudara paling sering di diagnosis pada stadium lanjut (Nget al., 2011; Rahmatyaet
al., 2015), dengan peningkatan jumlah mortalitas (KEMENKES RI, 2015).
Keterlambatan pada diagnosis kanker payudara telah mengasilkan peningkatan
mortialitas, mortalitas yang buruk dan menurunnya angka kesembuhan yang
diasosiasikan dengan rendahnya kesadaran akan kanker payudara dan juga
ketidakpatuhan pada skrining yang dianjurkan (Stapletonet al., 2011; Iskandarsyah,
2013; McIntosh,2015). Dengan tingginya angka perempuan Indonesia yang di
diagnosis dengan kanker payudara stadium lanjut saat ini, sangat sedikit data terkait
penelitian akan kesadaran akan kanker payudara pada perempuan Indonesia.
Kesadaran dan pengetahuan tentang kanker payudara harus dimiliki tidak hanya pada
perempuan yang memiliki risiko tinggi pada kanker payudara namun pada seluruh
kalangan mengingat kanker payudara memiliki sejumlah faktor-faktor yang dapat
meningkatkan angka kejadian kanker payudara.
Faktor risiko yang erat kaitannya dengan peningkatan insiden kanker payudara
antara lain jenis kelamin wanita, usia > 50 tahun, riwayat keluarga dan genetik
(Pembawa mutasi gen BRCA1, BRCA2, ATM atau TP53 (p53)), riwayat penyakit
payudara sebelumnya (Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) pada payudara yang sama,
Lobular Carcinoma In Situ (LCIS), riwayat menstruasi dini (< 12 tahun) atau
menopause lambat (>55 tahun), riwayat reproduksi (tidak memiliki anak dan tidak
menyusui), terapi hormonal, obesitas, konsumsi alkohol, serta paparan kimiawi dan zat
radiasi berulang (KEMENKES RI,2015)
Dengan meningkatnya insiden kanker payudara, maka dibutuhkan tidak hanya
penatalaksanaan yang tepat namun juga pencegahan dan deteksi dini. Saat ini telah
diterapkan beberapa tindakan skrining yang dapat dilakukan sendiri yaitu Periksa
Payudara Sendiri (SADARI) atau yang dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan
lainnnya yaitu Periksa Payudara Klinis (SADANIS). Selain itu dapat juga dilakukan
Mammografi. Dalam penegakan diagnosisnya, Kanker Payudara membutuhkan
anamnesis dan serangkaian pemeriksaan fisik maupun penunjang yang cepat dan tepat.
Untuk itu, Referat ini akan membahas aspek terkait pemeriksaan diagnostik
terkini dalam kanker payudara.

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Payudara
Payudara terdiri dari glandula mammae dan stroma fibrosa dengan jaringan
adiposa. Payudara merupakan sepasang organ yang terspesialisasi, yang terletak di
dinding dada anterior. Fungsi utama organ ini pada wanita adalah untuk sekresi susu.
Walaupun terdapat pada laki-laki dan perempuan, pada wanita mammae memiliki
fungsi dan pertumbuhan sempurna sedangkan pada lelaki hanya rudimenter. Mammae
juga merupakan organ vital pada system reproduksi. Glandula mammmae terletak pada
regio pectoral di fascia superfisial, namun sebagian dari glandula ini yang bentuk dari
glandula ini hemisferikal pada perempuan dewasa muda namun berbentuk seperti
pendulum seiring bertambanhnya umur. Beratnya bervariasi dari satu orang ke orang
lain, biasanya beratnya masing – masing sekitar 500-1000 gram. Ekstensi vertical dari
glandula mammae berasal dari costae II ke costae VI. Ekstensi horizontal dari batas
lateral sternal ke garis mid-axillaris. Bagian signifikan dari organ ini terdapat pada
fascia superficial. Bagian dalam dari glandula mammae adalah ruang retro mammary
yaitu terdapat jaringan ikat areolar, yang memberikan mobilitas bebas pada glandula
mammae. Otot lain yang berada di bawah mammae adalah otot serratus anterior dan
otot anterior oblique external. Mammae dibagi menjadi beberapa kuadran berdasarkan
bidang vertical dan horizontal, dengan garis imajiner melewati putting. Keempat
kuadran tersebut adalah lateral atas, medial atas, medial bawah dan lateral bawah.

5
 Gambar 1. Payudara tampak lateral dan ventral (Sobotta Atlas of human
anatomy, volume 1, 15th edition)

Struktur dari glandulla mammae dibagi menjadi 3 bagian yang terdiri dari kulit,
parenkim dan stroma.
Kulit terdiri dari puting dan areola
1. Puting (papilla mammae) merupakan tonjolan berbentuk konikal yang terdapat
di ICS IV. Papilla mammae memiliki 15-20 duktus laktiferus didalamnya dan
terdiri dari serat otot halus sirkuler dan longitudinal dan kaya akan suplai
persarafan. Otot halus ini membentu dalam ereksi putting pada stimulasi.
Putting tidak memiliki kelenjar keringat, sebasea dan rambut diatasnya.
2. Areola – area berpigmen coklat merah muda gelap disekitar putting disebut
areola. Areola kaya akan kelenjar sebasea termodifikasi yang disebut tubercles
of Montgomery saat kehamilan dan laktasi. Kelenjar ini mensekresi minyak
yang mencegah cracking dari puting dan areola. Areola memiliki folikel
rambut.
Parenkim – jaringan glandula dari mammae terdiri dari ductus yang bercabang dan
lobules sekretorik terminal. Terdapat 15-20 lobulus dan masing masing memiliki
drainase berupa ductus laktiferus. Ductus ini melebar untuk membentu sinus
laktiferus sebelum membuka secara terpisah ke putting. Susu dikumpulkan pada
sinus-sinus laktiferus dan dikeluarkan saat stumulasi penyedotan oleh bayi. Ductus
laktifrus tersusun radier pada putting. Oleh karena itu, pada operasi insisi dibuat
secara radial untuk menghindari pemotongan melewati sejumlah ductus laktiferus.
Stroma – merupakan rangka penyusun payudara disekeliling
1. stroma fibrosa – tempat asal dari suspensory ligaments of Cooper yang
memisahkan lobus dan menggantungkan galndula mammae dari fascia
pectoral. Pada pasien dengan kanker payudara, pemendekan danpenarikan dari
ligament ini menyebabkan rigiditas payudara dan pengerutan kulit diatasnya.
Sehubungan dengan edema kutan, pemendekan ligament menyebabkan

6
 tampilan khas kulit jeruk pada kulit di kanker payudara atau yang dikenal
dengan Peau d' orange..
2. Fatty stroma – dalam payudara terdapat lapisan yang dipenuhi lemak yang
memberikannya massa dan bentuk.
Sampai dengan pubertas, perkembangan payudara minimal dan dapat
dibandingkan pada kedua laki-laki dan perempuan. Pada pubertas, dibawah
pengaruh dari hormone estrogen dan pertumbuhan yang memuncak, payudara
perempuan bertumbuh lebih cepat dan terdapat perkembangan jaringan adiposa
yang massif sehingga memberikan kontur halus pada payudara. Hampir sama
dengan awal kehamilan, payudara dengan cepat meningkat dalam ukuran akibat
pertumbuhan parenkim dan percabangan sustem ductal. Peribahan ini terjadi
akibat lonjakan estrogen dan progesteron. Alveoli sekretorik mulai bertubuh
pada ductus terminal dan dikelilingi jaringan ikat. Pada tahap akhir kehamilan,
aveoli ini terisi oleh susu dibawah pengaruh prolactin. Setelah masa laktasi
berakhir, alveoli sekretorik ini akan mengempis dan menurun dalam jumlah dan
ukuran. Namun payudara tidak pernah kembali ke tahap pre-pubertal. Pada saat
meonapuse payudara menunjukan regresi massif pada ukuran dan hampir
seperti atrofi akibat estrogen yang menurun pada sirkulasi.

Payudara memiliki limfonodus axillaris yang tidak hanya filtrasi cairan limfatik
pada seluruh ekstremitas atas namun juga untuk mengumpulkan duapertiga limfatik
dari mammae dan mayoritas cairan limfatik yang berasal dari dinding thoracic dan
abdominal atas. Truncus subclavicus mengumpulkan cairan limfatik dari limfonodus
aksilaris dan mengalirkannya ke ductus limfatik dexter dan ductus thoracicus pada
kanan dan kiri, berturut-turut. Grup limfonodus axilla merupakan grup primer dari
limfatik payudara. Drainase pada limfonodus ini sebesar 75-80%. Grup anterior
merupakan limfonodus utama dalam drainase. Grup mammae interna mendrainase
sisanya yaitu sekitar 20-25%.

7
Lymphatic drainage:
• Limfonodus external payudara:
Nodus aksilaris: terdiri dari 5 grup
1. Anterior (Pectoral) group: terdapat pada bagian batas bawah pectorlis
minor disepanjang pembuluh thorax lateral dan drainase dari kuadran
luar payudara.
2. Posterior (subscapular) group: terdapat pada bagian dinding posterior
axilla disepanjang batas bawah subscapularis drainase dari kuadran luar
bawah payudara.
3. Lateral group: terdapat pada bagian atas dinding lateral aksila disebelah
hhumerus dan drainase paling sedikit.
4. Central group: terdapat pada dasar aksila dan menerima cairan
limfatik dari grup anterior, posterior dan ateral groups limfonodus.
5. Apical groups: bagian ini terdapat didalam apex aksila dan menerima
cairan limfatik dari keempat limfonodus diats. Drainase dari kuadran
medial atas payudara.
• Limfonodus external payudara (parasternal) : bagian ini terdapat disebelah
batas lateral dari sternum mengelilingi arteri mammaria interna dan drainase ke
kuadran medial daro payudara. Sebagian akan menyebrang ke sisi seberang dan
terdrainase pada limfonodus parasternal lainnya, rute in merupakan alur
metastasis dari satu payudara (ipsilateral) ke payudara lainnya sehingga
menjadi bilateral.
Limfonodus lainnya : lokasi lainnya dimana payudara memiliki drainase dalam
jumlah kecil adalah antaralain :
1. Supraclavicular nodes
2. Cephalic (deltopectoral) nodes
3. Posterior intercostal nodes
4. Subdiaphragmatic & subperitoneal lymph plexuses: rute dimana kanker
payudara dapat metastasis ke abdomen

8
 Gambar 2. Kelenjar pada payudara (Sobotta Atlas of human anatomy, volume
1, 15th edition)

II.1.3 Vaskularisasi Payudara

Suplai arteri :
Glandula mammae merupakan organ yang kaya akan pembuluh darah, suplai arteri
utama dari glandula mammae adalah antaralain :
1. Percabangan Internal thoracic artery dari ICS II - VI
2. Lateral thoracic artery
3. Superior thoracic artery
4. Acromio-thoracic artery
5. Cabang lateral dari posterior intercostal artery
Diantara aretri diatas, arteri lateral thoracic, superior thoracic, dan acromiothoracic
merupakan cabang yang berasal langsung dari axillary artery.

Drainase Vena:
Vena pada glandula mammae mengikuti jalur arteri begitupun Namanya.

9
 • Vena superficial berdrainase ke vena internal thoracic dan vena superficial di
bagian bawah cervical
• Vena profundal berdrainase ke vena internal thoracic, axillary dan vena
posterior intercostal
Kanker payudara dapat menyebar melewati vena profundal ke plexus baston yang
terletak pada columna vertebral. Vena-vena ini tidak memiliki katup, yang
memungkinkan arus bidirectional dari darah vena dan berhubungan dengan plexus
interna vertebralis. Sehingga metastasis dari payudara dapat menyebar secara cepat ke
columna vertebralis dan ke corda spinalis yang akhirnya dapat menyebabkan
paresthesia/paralysis tubuh dibagian bawah lesi.

Gambar 3. Vaskularisasi dan aliran limfatik pada payudara (Sobotta

Atlas of human anatomy, volume 1, 15th edition)

10
II.2 Pemeriksaan Diagnostik pada Kanker Payudara
II.2.1 Anamnesis
Anamnesis terpadu dan terinci harus didapatkan sebelum melakukan pemeriksaan
fisik. Informasi dasar pada pasien penting untuk ditanyakan karena memiliki
keterkaitan terhadap risiko kanker payudara. Hal – hal tersebut antaralain adalah jenis
kelamin, usia, paritas serta riwayat menstruasi dan menyusui. Informasi mengenai
riwayat sosial ekonomi juga penting dalam menentukan risiko kanker payudara.

1. Jenis Kelamin
Terkait dengan jenis kelamin, kanker payudara merupakan kanker yang paling
sering terjadi pada perempuan, mengenai 2,1 juta perempuan setiap tahunnya dan juga
menyebabkan kematian terkait keganasan pada perempuan. Pada tahun 2018,
diperkirakan 627,000 kematian perempuan akibat kanker payudara yaitu sekitar 15%
dari semua kematian terkait payudara pada perempuan. walaupun tingkat kanker
payudara lebih tinggi pada perempuan pada negara yang lebih berkembang, jumlah
kasus kanker payudara terus meningkat hampir pada setiap negara secara global.
Kanker payudara pada laki-laki tergolong jarang, mencakup sekitar 1% dari seluruh
kasus kanker payudara. The American Cancer Society memperkirakan sebanyak 1,450
laki- laki akan di diagnosis dengan kankaer payudara di United States dengan angka
kematian mencapai 470 pada tahun 2018 (Di Sibio A,et al. 2016)

2. Usia
Terkait dengan usia, ditemukan bahwa usia merupakan faktor risiko yang
paling signifikan pada kanker payudara. Kanker payudara jarang ditemukan pada
perempuan yang lebih muda dari usia 25 tahun dan insidensi nya menigkat seiring usia,
mencapai puncak pada usia 50-69 tahun. Pada tahun 2017, 50% seluruh kasus kanker
payudara invasive merupakan perempuan usia 50-69 tahun. Kanker payudara paling
sering terjadi pada usia 50 tahun, menurut National Cancer Institute (NCI), dokter
paling sering mendiagnosis perempuan dengan kanker payudara pada usia 55-64 tahun.

11
Berdasarkan data dari tahun 2012–2016, usia rata-rata diagnosis kanker payudara pda
perempuan adalah 62 tahun. (American Cancer Society,2017)

3. Riwayat Kanker Payudara Pada Keluarga dan Genetik

Riwayat kanker payudara pada keluarga memiliki hubungan dengan
peningkatan risiko kanker payudara pada laki-laki. Sebuah penelitian berbasis populasi
dari 54 kasus kanker payudara pada laki-laki memperlihatkan bahwa dari 17% kasus,
terdapat sedikitnya riwayat keluarga inti dengan kanker payudara. Hasil dari penelitian
mengatakan bahwa riwayat keluarga inti yang memiliki kanker payudara pada
perempuan maupun laki-laki dikaitkan dengan 2-3 kali peningkatan risiko kanker
payudara. Pada perempuan, diperkirakan 30 % dan 86 % dari kanker payudara yang
diturunkan secara herediter dikaitkan dengan mutase genetic pada gen suseptibilitas
seperti BRCA1 dan BRCA 2. Sebaliknya, diperkirakan dari 4% hingga 40% proporsi
kanker payudara pada laki-laki yang diturunkan secara herediter. Mutase gen terkait
pada kanker payudara laki-laki adalah BRCA2, AR gene, cytochrome P45017 (CYP17),
XXY karyotype (Klinefelter syndrome), PTEN tumor suppressor gene terkait Cowden
syndrome, dan gen CHEK2. Gen BRCA2 terletak pada 13q12-13 dan dikaitkan dengan
mayoritas kanker payudara pada laki-laki. Klinefelter syndrome secara konsisten
dikaitkkan dengan kanker payudara pada laki-laki. Sinfrom ini dikarakterisikan dengan
adanya abnormalitas pada kromosom karyotype 47 XXY dan terjadi pada ∼1 dari
1,000 laki-laki. Hiptesis genetic lainnya yang dikaitkan dengan kanker payudara laki-
laki adalah CYP17, atau enzim cytochrome P450c17α enzyme yang terkait pada
sintesis estrogens dan androgens (Di Sibio A,et al. 2016). Riwayat keluarga dengan
kanker payudara ditemukan pada riwayat keluarga inti yaitu ibu atau saudara
perempuan. Risiko sebesar 1.5-3 kali lipat ditemukan dalam penelitian. Riwayat
keluarga dengan kanker ovarium pada keluarga inti terutama jika terjadi pada usia >
50 tahun dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker payudara (CDC,2016).

Selain risiko genetik beberapa risiko lainnya yang meningkatkan risiko kanker
payudara adalah antaralain peningkatan level estrogen, kelainan testicular, tumor jinak

12
payudara atau kelainan yang bersifat tidak ganas pada payudara lainnya (e.g.,
gynecomastia), pajanan lingkungan dan okupasional, dan faktor gaya hidup serta diet.

4. Obesitas
Beberapa data menyebutkan keterkaitan antara obesitas dan kanker payudara
hal ini diduga disebabkan oleh tingginya level estrogen di sirkulasi. Sebagai
komorbiditas dari obesitas, berlebihnya produksi local estrogen di jaringan adiposa,
pengaruh adipkin dan sitkoin inflamasi dan hypercholesterolemia juga disebut dapat
menjadi faktor risiko independent pada kanker payudara di perempuan menopause (A
Engin, 2017). Dalam keadaan obesitas, produksi estrogen, metabolisme dan
bioavailabilitas nya meningkat. Meningkatnya estrogen di sirkulasi dapat disebabkan
oleh aromatisasi androgen dengan konversi testosterone menjadi estradiol dan
androstenedione menjadi estrone pada jaringan lemak perifer.

5. Riwayat Paritas, Menstruasi dan Menyusui

Terkait Paritas, riwayat menstruasi dan menyusui, Usia menarke dan perubahan
siklik dengan menstruasi berkorelasi bermakna dengan penyakit jinak dan ganas.
Penting riwayat terapi hormon sebelumnya, yang mencakup kontrasepsi oral dan
estrogen eksogen. Faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi juga berisiko
meningkatkan kejadian kanker payudara akibat pajanan estrogen endogen. Faktor
tersebut adalah antaralain:

• Menarche usia lebih muda dari 13 tahun (risiko 2x lipat)

• Nuliparitas
• Kehamilan pertama usia >30 tahun
• Tidak menyusui
• Menopause usia > 50 tahun

Sebaliknya, menarche usia seharusnya atau terlambat, anovulasi, dan menopause dini
merupakan faktor protektif, yang merupakan efek dari rendahnya tingkat estrogen

13
endogen atau memendeknya waktu pajanan terhadap estrogen (American Cancer
Society,2017).

6. Kontrasepsi dan Terapi Hormonal

Salah satu faktor terkait risiko kanker payudara akibat hormone eksogen yang
paling banyak dipelajari adalah penggunaan obat kontrasepsi oral dan hormone
replacement therapy (HRT). Secara keseluruhan bukti dari penelitian menyatakan
peningkatan terkait penggunaan kontrasepsi sebesar 1.20 kali untuk pemakaian 5 tahun
atau lebih (Mørch LS,et al,2017). Namun setelah 10 tahun pemberhentian pemakaian
risiko akan hilang. Progestin atau mini pill tidak dikaitkan dengan peningkatan risiko
kanker payudara (Kubba AA,2003). Penelitian dari the Women’s Health Initiative
(WHI) trial, menujukan bahwa insidensi kanker payudara lebih besar pada perempuan
yang konsumsi kontrasepsi estrogen dan progesterone kombinasi dibanding estrogen
saja dan riwayat penggunaan HRT lebih dari 3 tahun memberikan hasil signifikan
risiko kanker payudara dan mortalitas (Chlebowski RT,2010).

7. Faktor Lingkungan dan okupasional

Saat ini, peran faktor pajanan lingkungan dan okupasional, terutama pajanan
oleh electromagnetic fields (EMF) dan cahaya saat malan hari, ditemukan
keterkaitannya dengan risiko kanker payudara. Teori mekanisme terkait pajanan EMF
terkait pada aktivitas glandula pineal yang menyebabkan penurunan produksi
melatonin. Pada penelitian Brainard et al. (mayoritas studi percobaan yang dilakukan
pada hewan menujukan bahwa ketika fungsi glandula pineal terganggu makan ada
peningkatan insidensi tumor payudara, dalam pembelahannyaa maupun ukurannya.
Ditemukan pula bukti in vitro yang menjelaskan bahwa melatonin menghambat
proliferasi yang diinduksi estrogen pada sel kanker payudara. Radiasi, terutama pada
bagian dada dan pada decade pertama hidup, meningkatkan risiko kanker payudara.
Penelitian terkait pasien yang menerima radiasi pada limfoma Hogkin telah ditemukan
memiliki risiko kanker payudara. (Katz,2017)

14
8. Gaya Hidup dan Diet
Terkait gaya hidup dan diet, sebuah penelitian case kontrol di cina
mengindikasikan bahwa konsumsi daging merah dikaitkan dengan 6x peningkatan
risiko kanker payudara. Konsumsi alcohol dikatakan berkontribusi pada kanker
payudara di perempuan karena pengaruh alcohol pada level hormone dan penelitian
terbaru menunjukan asosiasi antara konsumsi alcohol dan kanker payudara. 2
penelitian dari alkoholik kronis didapatkan 2x lipat risiko peningkatan untuk kanker
payudara dan penelitian case control berdasar populasi di eropa menunjukan 6x lipat
peningkatan risiko kanker payudara dengan katergori pajanan alcohol (>90 g alcohol/d)
dibandingkan dengan populasi yang tidak konsumsi alcohol. Sebuah penelitian meta
analisis menunjukan bahwa setiap 10 gram alcohol yang dikonsumsi setiap harinya,
ada 7% risiko peningkatan kanker payudara. Dibandingkan dengan perempuan yang
tidak mengkonsumsi alcohol, perempuan yang mengkonsumsi akohol 35-44 gram
alcohol (sekitar 2-3 minuman alcohol) perhari memiliki peningkatan risiko kanker
payudara sebesar 32% (Chen WY, et al. 2011). Penggunaan rokok Tobacco dikatakan
memiliki 24% risiko lebih tinggi untuk kanker payudara invasive. Perempuan
postmenopause dengan diabetes mellitus tipe 2 memiliki 17% risiko lebih tinggi untuk
terkena kanker payudara. Individu dengan diabetes di didiagnosis dengan kanker
payudara stadium 1 sekitar 49% dibanfing non-diabetik. Peningkatan risiko ini secara
spesifik ditemukan pada perempuan postmenopause dengan estrogen-positif kanker
payudara (Gaudet MM, et al. 2013).

9. Riwayat Tumor
Riwayat kondisi tumor sebelumnya juga memiliki peningkatan risiko kanker
payudara (Hartman LC,et al.2005). Antaralain pada :
• Ductal carcinoma in situ (DCIS)
• Lobular carcinoma in situ (LCIS)
• Hiperplasia
• Fibroadenoma kompleks
• Radial scar

15
 • Papillomatosis
• Kanker Ovarium
• Kanker Endometrium

II.2.2 Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi
Dokter seharusnya duduk menghadap pasien yang harus membuka pakaian sampai
pinggang serta mengamati kesimetrisan dan perubahan kulit seperti fiksasi, elevasi,
retraksi dan warna. Pertama dilakukan pemeriksaan dimana lengan pasien berada di
samping tubuhnya dan kemudian di atas pinggulnya. Kontraksi musculus pectoralis
akan meningkatkan bentuk payudara. Terperangkapnya ligamentum Cooper segmental
bisa menimbulkan retraksi kulit dan lesung ('dimpling'), serta bisa disertai dengan 'peau
d' orange. (Sabiston,2016)

2. Palpasi Payudara dan axilla

Palpasi sistematik atas tempat metastasis yang lazim harus dilakukan sebelum
pemeriksaan payudara. Pemeriksaan fossa axillaris dan supraclavicularis memerlukan
palpasi superfisialis dan profunda untuk mengenal metastasis kelenjar limfe.
Pasien harus didudukkan dengan lengan disokong oleh pemeriksa. Relaksasi otot
gelang bahu penting dan tekanan ujung jari tangan yang lembut terbaik mengenai
kelenjar limfe keci1. Metastasis ekstramamma bermassa besar dapat terlihat jelas pada
pasien dan dokter serta penting untuk dokumentasi lokasi dan ukuran yang tepat
selama pemeriksaan klinik awal. Lima kelompok kelenjar limfe yang sebelumnya
disebutkan harus diperiksa dan jari tangan yang mempalpasi harus ditempatkan dalam
lipat axilla, sehingga semua struktur infraclavicularis di lateral ligamentum Halsted
telah dievaluasi. Ujung jari tangan pemeriksa menekan isi axilla pada otot dinding dada
dan sangkar iga. Ekstensi lengan penuh dengan tangan istirahat pada puncak kepala
meratakan payudara pada dinding dada dan nyaman bagi pasien. Penempatan pasien
kembali dalam posisi terlentang bisa memungkinkan pemeriksaan lebih menyeluruh,

16
terutama dengan ekstensi dan rotasi externa bahu. Pemeriksaan sistematik semua
kuadran payudara diselesaikan. Evaluasi bertujuan mendeteksi lesi kecil yang berbeda
dari lemak dan stroma payudara sekelilingnya. lesi yang berbatas tegas, nyeri dan sama
sekali terpisah dari parenkima berdekatan biasanya tidak ganas, sedangkan lesi tak
nyeri dengan batas tak tegas secara klasik mungkin ganas. Pembedaan antara sifat jinak
dan ganas tak mungkin dilakukan atas pemeriksaan fisik saja. Penilaian klinik dan
biopsi diperlukan.
Selama tahun reproduktif wanita, payudara mempunyai arsitektur lobulus normal,
yang dapat membingungkan pasien selama pemeriksaan payudara sendiri. Pasien harus
diinstruksikan cara memeriksa payudaranya. Penentuan lesi dengan sifat tiga dimensi
seharusnya menyadarkan pasien untuk kembali ke dokternya. Puting susu dan areola
harus diperiksa dengan cermat. Adanya inversi puting susu harus dicatat dan jika
unilateral, harus dicurigai karsinoma. puting susu normal terinversi biasanya dapat
dieversikan ke posisi anatomi yang tepat, ketakmampuan melakukan perasat ini
membenarkan biopsi. Penyakit jinak dapat juga melibatkan kompleks puting susu-
areola. Ekzema dan keadaan peradangan subareola lazim dalam masa pasca persalinan
selama laktasi. Adanya erupsi areola bersisik, berkrusta, ekzematoid patognomonik
bagi penyakit Paget puting susu. Biopsi penyakit Paget mengkonfirmasi karsinoma
duktus primer yang telah menginvasi puting susu dan kulit areola untuk memberikan
gambaran klinik yang digambarkan. Massa pada payudara atau penebalan termasuk
durasi, perubahan ukuran dari waktu ke waktu, keterkaitan dengan siklus mentruasi,
ada atau tidaknya nyeri, kemerahan, perubahan kulit, demam atau nipple discharge.
Massa dominan di identifikasi sebagai massa yang padat pada palpasi, dapat dibedakan
dengan jaringan sekitar dan membutuhkan evaluasi klinis. Ukuran, lokasi dan
karakteritik lainnya harus tercatat dengan baik. Massa dapat berupa kista terkait siklus
menstruasi atau tumor jinak yang membutuhkan observasi dan evaluasi kembali.
Observasi biasanya dilakukan selama 1 sampai 2 bulan. Pembesaran limfonodus
biasanya terjadi pada area axilla, perlu dilakukan pemeriksaan untuk memastikan
apakah pembesaran tersebut terkait metastasis atau bukan. Nyeri payudara biasanya
bukan indicator dari keganasan payudara atau faktor risiko kanker payudara. Nyeri

17
payudara dapat berupa siklik (siklus menstruasi) atau nonsiklik. Nyeri siklik biasanya
bilateral, difus dan radiasi ke axilla, terjadi saat fase premenstrual ketika terjadi
peningkatan level hormone. Nyeri non siklin dapat berupa unilateral, fokal atau
generalisata. Sering dikaitkan pada penggunaan medikasi seperti kontrasepsi oral, obat-
obatan psikotropika dan pengobatan kardiovaskular. Nyeri payudara generalisata dan
difus tanpa temual fokal harus dimonitor. Nyeri fokal dan difus dapat diasosiasikan
dengan kista payudara, infeksi (mastitis), trauma, kehamilan. Nyeri payudara yang
dialami kebanyakan perempuan biasanya akan hilang dengan sendirinya, untuk kasus
keganasan payudara nyeri berat akan dirasakan pada tahap akhir kanker payudara
tersebut dan jarang ditemukan pada tahapan awal. Nipple discharge atau cairan yang
keluar dari payudara harus dievaluasi dari warna, frekuensi keluar dan lateralitas nya (
satu payudara atau keduanya), persistensi dan keterkaitan dengan siklus menstruasi,
adanya penyakit lain yang sedang dialami, penggunaan obat jangka Panjang dan
adakah massa teraba pada payudara. Discharge pada keganasan biasanya berupa
spontan, unilateral, berdarah atau konsistensi seperti air yang dikaitkan dengan adanya
massa terpalpasi. Inversi puting atau retraksi dapat terjadi unilateral atau bilateral,
congenital atau didapat dan dapat pula dikaitkan dengan infeksi sampai kanker. Inversi
puting yang dikaitkan dengan keganasan bersifat asimetris dan mendistorsikan areola.
Perubahan pada kulit sekitar payudara seperti adanya nodul atau penebalan harus
dievaluasi, pada keganasan gambaran khas seperti kulit jeruk atau peau d’orange kerap
ditemukan.

Setelah dilakukan pencatatan hasil pemeriksaan fisik berupa :

Status generalis (kamosfky performance score)
Status lokalis :
- Payudara kanan atau kiri atau bilateral
- Massa tumor :
• Lokasi
• Ukuran
• Konsistensi

18
 • Bentuk dan batas tumor
• Terfiksasi atau tidak ke kulit, m. pectoralis atau dinding dada
• Perubahan kulit
o Kemerahan, dimpling, edema/nodul satelit
o Peau de orange, ulserasi
• Perubahan putting susu/nipple
o Tertarik
o Erosi
o Krusta
o Discharge
- Status kelenjar getah bening
• KGB aksilla
• KGB intraklavikula
• KGB supraklavikula
- Pemeriksaan pada daerah metastasis
• Lokasi : tulang, hati, paru, otak
• Bentuk
• Keluhan

Prevensi dan Skrining pada payudara

Pencegahan (primer) adalah usaha agar tidak terkena kanker payudara.
Pencegahan primer berupa mengurangi atau meniadakan faktor-faktor risiko yang
diduga sangat erat kaitannya dengan peningkatan insiden kanker payudara.
Pencegahan sekunder adalah melakukan skrining kanker payudara. Skrining
kanker payudara adalah pemeriksaan atau usaha untuk menemukan abnormalitas yang
mengarah pada kanker payudara pada seseorang atau kelompok orang yang tidak
mempunyai keluhan. Tujuan dari skrining adalah untuk menurunkan angka morbiditas
akibat kanker payudara dan angka kematian. Pencegahan sekunder merupakan
primadona dalam penanganan kanker secara keseluruhan. Skrining untuk kanker

19
payudara adalah mendapatkan orang atau kelompok orang yang terdeteksi mempunyai
kelainan/abnormalitas yang mungkin kanker payudara dan selanjutnya memerlukan
diagnosa konfirmasi. Skrining ditujukan untuk mendapatkan kanker payudara dini
sehingga hasil pengobatan menjadi efektif, dengan demikian akan menurunkan
kemungkinan kekambuhan, menurunkan mortalitas dan memperbaiki kualitas hidup
Beberapa tindakan untuk skrining adalah:

1.Periksa Payudara Sendiri (SADARI)

SADARI dilakukan oleh masing-masing wanita, mulai dari usia 20 tahun.
SADARI dilakukan setiap bulan, 7-10 hari setelah hari pertama haid terakhir. Cara
melakukan SADARI yang benar dapat dilakukan dalam 5 langkah, yaitu:

1. Berdiri tegak. Cermati bila ada perubahan pada bentuk dan permukaan kulit
payudara, pembengkakan dan/atau perubahan pada puting. Bentuk payudara kanan dan
kiri simetris atau tidak, adakah benjolan yang tampah, bagaimana warna dari kulit
payudara.

2. Angkat kedua lengan ke atas, tekuk siku dan posisikan tangan di belakang kepala.
dorong siku ke depan dan cermati payudara; dan dorong siku ke belakang dan cermati
bentuk maupun ukuran payudara.

3. Posisikan kedua tangan pada pinggang, condongkan bahu ke depan sehingga

payudara menggantung, dan dorong kedua siku ke depan, lalu kencangkan
(kontraksikan) otot dada.

4. Angkat lengan kiri ke atas, dan tekuk siku sehingga tangan kiri memegang bagian
atas punggung. Dengan menggunakan ujung jari tangan kanan, raba dan tekan area
payudara, serta cermati seluruh bagian payudara kiri hingga ke area ketiak. Lakukan
gerakan atas-bawah, gerakan lingkaran dan gerakan lurus dari arah tepi payudara ke
puting, dan sebaliknya. Ulangi gerakan yang sama pada payudara kanan.

5. Cubit kedua puting. Cermati bila ada cairan yang keluar dari puting.jika ada amati
warna cairan, konsistensinya, serta banyaknya.

6. Pada posisi tidur, letakkan bantal di bawah pundak kanan. Angkat lengan ke atas.
Cermati payudara kanan dan lakukan tiga pola gerakan seperti sebelumnya. Dengan
menggunakan ujung jari-jari, tekan-tekan seluruh bagian payudara hingga ke sekitar
ketiak.

20
Perhatikan kemungkinan-kemungkinan dibawah ini:
1)Dimpling, pembengkakan kulit;
2)Posisi dan bentuk dari puting susu (apakah masuk kedalam atau bengkak);
3)Kulit kemerahan, keriput atau borok, dan bengkak.

Pasien harus diinstruksikan dengan cermat untuk memulai SADARI sistematik

antara usia 20 dan 25 tahun. Menurut American Cancer Society (ACS), SADARI dapat
dimulai dari usia 20 awal. Pemeriksaan harus dilakukan di depan cermin serta dalam
posisi duduk dan terlentang dengan lengan hiperekstensi seperti yang diuraikan untuk
pemeriksaan dokter. Idealnya pemeriksaan harus dilakukan 7 sampai 10 hari setelah
akhir aliran menstruasi, sewaktu payudara paling kurang edematosa dan nyeri tekan.
Juga pemeriksaan bisa dilakukan sementara pasien mandi. Sedikit sabun dan air pada
ujung jari tangan meningkatkan sensasi taktil. Semua kuadran payudara harus diperiksa
dalam cara terorganisasi dan kompulsif, biasanya dimulai di tepi dan dilakukan ke arah
puting susu dalam cara melingkar sangat menyerupai jari-jari roda.

Gambar 4. Pemeriksaan SADARI

21
II.2.3 Pemeriksaan Penunjang

USG

Dengan pemeriksaan ini hanya dapat membedakan lesi solid dan kistik,
Penggunaan ultrasonografi dapat membedakan lesi padat (solid) atau lesi kistik atau
variasi antara keduanya (campuran). Pada pemeriksaan ultrasonografi ini sulit
membedakan lesi jinak atau ganas. namun dapat membuat kecurigaan ganas apabila
bentuk lesi yang irreguler (poly murph) yang kadang disertai gambaran spekular
ekostructur tidak homogen terdapat bayangan hipoehoik dibawah nodul (acoustic
shadow) sedangkan lesi jinak memberi gambaran nodul bisa hipo atau hiperechoik
berbentuk bulat atau oval dengan echostruktur yang teratur dan homogen. Bayangan
hiperehoik dibawah nodul, disertai dua kali bayangan hipoehoik dikedua samping
nodul. jaringan lemak sub kutis masih normal.
Kombinasi mamografi dan ultrasonografi dikatakan dapat mempertinggi
akurasi ketepatan pemeriksaan. Akhir-akhir ini berkembang pula ultrasound
(sonografi) dan dopler, dimana dapat mendeteksi kemungkinan adanya
neovascularisasi, yang memperbesar kemungkinan adanya proses keganasan.

Gambaran USG pada kanker payudara

Pada payudara non-laktasi di usia muda, parenkimnya sebagian besar terdiri

dari jaringan fibroglandular dengan sedikit atau tanpa lemak subkutan. Seiring dengan
peningkatan usia dan paritas, lebih banyak lemak terdeposit pada lapisan subkutan dan
retromammaria (Indian Journal of radiology imaging,2009). Penting bagi klinisi untuk
dapat membedakan gambaran USG payudara normal dan abnormal, berikut adalah
gambaran tersebut

22
 Gambar 5. Tampilan mid verse payudara normal pada USG

Pada gambar ini terlihat parenkim fibrogalandular ekogenik dan dikelilingi oleh
lemak hipoekoik.

Gambar 6. Kista payudara

23
Kista payudara biasanya memperlihatkan dinding tipis (A). pada gambar B dapat
dilihat dindong tebal edematosa dengan lapisan tebal internal dari cairan yang
tebal/tipis yang menandakan kista inflamasi. Sebuah galaktokel (C) memperlihatkan
eko terdifusi tingkat rendah pada kista. Pada gambar D dapat dilihat adanya dinding
semu yang irregular dengan eko internal yang kotor akibat pus atau debris, hal ini
menandakan abses kronik.

Gambar 7. Fibroadenoma Mammae

Pada tampilan transverse diatas dapat terlihat ekotekstur yang homogen dan kapsul
yang tipis. Pada USG fibroadenoma terlihat sebagai sebuah lesi berbatas tegas.
Terdapat kapsul. Ekoteksturnya homogen dan hipoekoik bila dibandingkan dengan
parenkim payudara dan dapat ditemukan eko internal tingkat rendah.

24
 Gambar 8. Cytosarcoma Phyllodes

Pada tampilan transversal memperlihatkan massa besar dengan batas jelas, terdapat
inhomogenitas ekotekstur dengan area kecil degenerasi kistik

Gambar 9. Lipoma

Terlihat massa ekogenik yang jelas dengan pola reticular dan terdefinisi jelas dengan
kapsul tipis.

25
Kriteria USG untuk lesi jinak payudara antaralain :

1. halus dan batas jelas

2. hiperkekoik

3. kapsul ekogenik tipis

4. bentuk ellipsoid

5. lobulasi kurang dari atau sama dengan 3

6. tidak adanya temuan ganas

Karakteristik lesi ganas yang sering ditemukan adalah lesi hipoekoik dengan batas
tidak jelas. Biasanya lesi ganas ini terlihat hipoekoik nodular yang terlihat lebih tinggi
daripada lebar dengan batas tidak jelas dan acoustic shadow posterior serta
mikrokalsifikasi

Gambar 10. Lesi ganas pada USG payudara

26
Mammografi

Mammografi adalah pemeriksaan sederhana dengan menggunakan mesin X-

ray. Dengan menggunakan mesin mammografi tersebut, payudara ditempatkan di
antara dua plat dari mesin x-ray dan akan dilakukan penekanan. Keadaan ini mungkin
menimbulkan sedikit rasa tidak nyaman, namun hal ini penting untuk mendapatkan
hasil gambar yang baik. Penekanan tersebut hanya berlangsung beberapa detik. Seluruh
prosedur mammografi biasanya memakan waktu sekitar 20-30 menit untuk satu
payudara.
Mammografi dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba,
jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Menurut ACS, Perempuan
disarankan untuk melakukan mamografi secara regular pada usia 45 tahun, dan
pertahun pada usia 45-54 tahun, per 2 tahun pada usia 55 tahun keatas. Mammografi
dikaitkan dengan deteksi dini stadium kanker payudara dan menurunkan tingkat
mortalitas pada kanker payudara. Mammografi ditemukan dapat memberikan nilai
prediksi positif sebesar 8-14% dari seluruh pasien yang discreening, dan lebih tinggi
pada pasien simptomatik. Ada lima parameter fisis yang harus diperhatikan dalam
menilai kinerja sistem mamografi antara lain: kontras, ketidaktajaman (unsharpness),
dosis serap 6 payudara, noise, dan jangkauan dinamik (dynamic range). Kontras
penting untuk diperhatikan agar dapat melihat perbedaan densitas jaringan lunak yang
kecil. Karena payudara memiliki organ yang kecil dan tidak ada struktur jaringan lunak
atau tulang, sehingga memungkinkan penggunaan sinar-x yang berenergi rendah.
Ketidaktajaman penting untuk diperhatikan agar dapat melihat mikrokalsifikasi. Dosis
harus dijaga agar tetap rendah karena adanya resiko karsinogenesis dan noise harus
dikurangi karena dapat mempengaruhi visibilitas terhadap mikro kalsifikasi yang
sangat halus. Jangkauan dinamik pada reseptor citra harus dipilih agar dapat mencapai
rentang yang penuh pada jaringan payudara dengan kualitas citra yang cukup.

Dengan mammografi, kanker payudara dikenali dengan keberadaan lesi massa

atau biasa disebut massa, atau keberadaan mikrokalsifikasi.

27
1) Massa. Sebuah ‘massa’ adalah area terdapatnya pola tekstur dengan bentuk serta
batas area tertentu pada proyeksi foto mammografi. Biasanya massa tampak dari dua
proyeksi foto mammografi yang berbeda. Pada sebuah proyeksi mammogram saja,
massa sering kali sulit dibedakan dari jaringan padat (fibroglandular) jika bentuk dan
batas areanya tidak tampak jelas.

2) Mikrokalsifikasi. Ciri lainnya dari kanker adalah keberadaan mikrokalsifikasi.

Mikrokalsifikasi berbentuk seperti noda berukuran kecil dan terkadang berupa titik-
titik, terdapat di dalam lobula atau ductal. Bentuknya terkadang lingkaran maupun titik-
titik yang seragam. Mikrokalsifikasi dapat berupa jinak, intermediate dan ganas.

Mikrokalsifikasi merupakan gambaran yang sering ditemukan saat mammografi dan

frekuensinya meningkat sesuai usia. Walaupun mayoritas mikrokasifikasi yang terjadi
adalah jinak, beberapa dapat disebabkan oleh keganasan atau lesi berisiko tinggi.
Sangatlah penting untuk dapat membedakan mikrokalsifikasi yang jinak atau yang
mengarah pada keganasan karena 55% dari kanker yang tidak terpalpasi di diagnose
oleh keberadaan mikrokalsifikasi, dank arena mikrokalsifikasi merupakan bentuk
manifestasi utama ductal carcinoma insitu (DCIS). Kalsifikasi jinak cenderung lebih
besar, memiliki karakterstik pada tampilannya dan tidak memerlukan magnifikasi
sedangkan kasifikasi yang ganas cenderung lebih kecil dan karakterisikya harus d
magnifikasi. Perbedaan densitas antara kalsifikasi jinak dan ganas utamnya disebabkan
oleh berbagai kimiawi yang terkandung didalamnya. Kalsifikasi jinak lebih banyak
terdiri dari calcium oxalate sedangkan ganas calcium phosphate. Keduanya dapat
terjadi Bersama dan komponennya tidak dapat ditentukan dengan mamografi,
dibutuhkan studi kimiawi (Hernandez, et al. 2016). Deskripsi morfologi
mikrokalsifikasi menurut BI-RADS adalah antaralain :

1. kalsifikasi jinak

28
- kalsifikasi vascular : merupakan deposit kalsium pada dinding arteri mammaria,
biasanya bilateral walaupun lebih sering ditemukan unilateral. Menampilkan gambaran
khas “railroad tracks” yang disebabkan oleh struktur tubular dari pembuluh darah.

- kalsifikasi kulit atau dermal : merupakan kalsifikasi kecil pada kelenjar sebasea yang
sering dikaitkan dengan proses inflamasi seperti folikulitis kronik. Sering terjadi,
multiple dan pathognomonic. Bentuknya polygonal, kadang bulat dengan pusat
radiolusen. Paling sering ditemukan pada lipatan inframammaria, regio parasternal,
ketiak atau areola.

- kalsifikasi susu dari kalsium : merupakan partikel kecil kalsium oksalat dalam dilatasi
saccular dari makro atau mikro kista. Gambaran khas nya adalah “teacup”

- kalsifikasi linear besar : dikenal juga denga nama kalsifikasi sekretorik atau “rod-
like” yang berlokasi pada ductus dan terkait dengan ductal ectasia.

- kalsifikasi popcorn : disebut kasifikasi “popcorn” karena bentuknya yang padat, tebal
dan lebih besar dari 2-3 mm yang makin lama akan menyatu menandakan
fibroadenoma dalam involusi.

Kalsifikasi dengan kecurigaan antaralain adalah :

- Kalsifikasi kasar heterogen : berbentuk irregular dan heterogen dengan ukuran

>0.5 mm lebih besar daei kalsifikasi pleomorfik. Kebanyakan kalsifikasi ini
berasal dari lesi ganas seperti fibroadenoma reaktioner, area fibrosis atau
trauma.
- Kasifikasi amorf : disebut juga kalsifikasi “powder”, “cloud” atau “cottony”,
merupakan kalsifikasi kesil (<0.1mm). tidak berbentuk dengan jelas.
- Kalsifikasi pleomorfik : disebut juga dengan kalsifikasi “crushed stone”
kalsifikasi dengan bentuk dan ukuran berbeda, heterogen denga ukuran berkisar
0.5-1mm (Hernandez et al. 2016).

29
Gambar 11. Microkalsifikasi payudara

Gambar 12. Mammogram Payudara

30
Magnetic Resonance Imaging

MRI payudara menarik banyak perhatian karena kemampuannya untuk mendeteksi lesi
tumor pada payudara dengan visualisasi akurat terutama pada lesi intraductal disekitar
tumor utama. Namun walaupun MRI menawarkan keuntuungan terkait sensitifitas,
MRI cenderung memberikan hasil positif palsu akibat overestimasi ukuran tumor dan
terbatas sehingga masih membutuhkan biopsy. MRI juga tidak dapat dilakukan pada
pasien dengan claustrophobia.

Kekurangan MRI payudara:

- Harga relative mahal

- Angka false positive tinggi karena spesifitas lebih rendah dari mammografi.

Screening dengan mri dan mammografi diindikasikan bila ditemukan ada risiko tinggi
yaitu Mutatsi BRCA,family BRCA (first degree),

Computed Tomography

CT payudara memberikan gambaran preoperative akurat dimana akan menampilkan

gambaran sejauh mana penyebaran tumor dan ukurannya. Prediksi ukuran tumor pada
CT payudara tergolong dapat diandalkan. CT pada payudara juga terbukti efektif untuk
deteksi ekstensi carcinoma payudara intraductal dan berguna dalam operasi payudara
pada ca mammae.

Biopsi

Fine needle aspiration biopsy (FNAB)/ Biopsi Jarum Halus.

Pemeriksaan ini adalah pemeriksaan sitologi dimana spesimen yang diperiksa
diambil dengan aspirasi jarum halus (no.22). Yang dinilai dari sitologi ini adalah sel
sendiri, sitoplasma dan inti. Ketepatan pemeriksaan sitologi ini 89-95% ditangan yang
ahli.

31
Core needle Biopsy
Biopsi jarum ini dapat pula dilakukan dengan core needle biopsy disini didapat
spesimen jaringan yang dapat diperiksa secara histopatologi. Tetapi jarum Core needle
ini lebih besar dan dapat menimbulkan trauma lebih besar daripada FNAB misalnya
perdarahan.

Biopsi eksisi

Biopsi eksisi merupakan tindakan dimana dilakukan eksisi seluruh massa pada
payudara atau area yang dicurigai ada keganasan pada payudara. Tindakan ini
dilakukan jika biopsy jaringan diperlukan. Walaupun tindakan ini lebih invasive dari
core needle biopsy dan membutuhkan lokalisasi jarum jika massa tidak teraba, ada
beberapa saat dimana sampel jaringan besar dibutuhkan. Biopsi ini dilakukan jika
diagnosis dengan core needle biopsy berupa lesi tidak terdeterminasi, atypical ductal
hyperplasia (ADH) atau histologi spesifik lainnya yang membutuhkan jaringan luas
lainnya seperti lesi yang memproduksi mucin, potensi tumor filoides dan lesi papiler.

Triple diagnosis yaitu pemeriksaan klinis yang teliti ; pemeriksaan mamografi dan
Core Needle Biopsy. Apabila pemeriksaan klinis curiga ganas, pemeriksaan mamografi
juga menyatakan adanya keganasan dan biopsi juga menyatakan keganasan, maka nilai
ketiga pemeriksaan ini sama dengan gold standard. Jadi apabila Triple diagnostik
positif ; berarti terapi difinitif dapat dilakukan. Apabila salah satu faktor dalam triple
diagnostik tidak menunjukan keganasan, diagnosa histopatologi perlu ditegakan intra
operatif dengan potong beku (Frozen section).

Multigene testing
Saat ini, pemeriksaan gen, merupakan sebuah upaya untuk menurunkan
mortalitas pada kanker, terutama kanker payudara. Menurut penelitian, prevalensi dari
mutase non-BRCA1/2 mutations adalah 4–16%. Sekitar 20-25% dari kanker payudara
herediter dan 5-10% dari seluruh kanker payudara di sebabkan oleh mutasi gen BRCA

32
1 dan 2. Deteksi dini pada pasien- pasien ini dapat juga berupa usaha profilaksis yang
dapat meningkatkan kesempatan keberhasilan pengobatan.

Pemeriksaan Eksklusi Metastasis

Pemeriksaan ini dapat memengaruhi rencana terapi dan berguna untuk informasi
prognosis

§ CT scan kepala, thorax, abdomen dan pelvis. Pada pasien dengan peningkatan
alkaline fosfatase, tes fingsi liver abnormal, gejala pada abdomen atau
pemeriksaan fisik yang tidak normal pada abdomen dan pelvis dan pasien
dengan gejala pulmonal.
§ serum CA 15-3 breast cancer tumour marker assay.
§ Bone scan, pada pasien dengan nyeri tulang local atau peningkatan alkaline
fosfatase

Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan jika dicurigai adanya metastasis pada individu
dengan risiko tinggi seperti pada stadium T3/T4 atau adanya penyebaran pada 4 atau
lebih limfonodus.

Pemeriksaan tumor marker pada kanker payudara

Serum marker paling berguna untuk kanker payudara adalah CA 15.3 (atau BR 27.29)
dan CEA, namun karena sensitivitasnya yang rendah, mereka tidak dapat digunakan
untuk skrining atau diagnosis dini namun pemeriksaan serial dapat berguna untuk
diagnosis awal dari metastasis. Peningkatan CA 15.3 atau CEA preoperative dikaitkan
dengan outcome yang buruk pada pasien dengan kanker payudara. Pemeriksaan ini
juga dapat dipakai untuk monitor terapi dan sebaiknya di lakukan setiap 3 bulan setelah
pasien menerima terapi hormone dan setiap bulan setelah chemotherapy.
Nilai referensi dari CA 15.3 adalah < 30 U/mL dan CEA < 3 ng/mL.

33
Penegakan diagnosis dan staging klinis
Kanker dibagi menjadi beberapa grup berbeda yang disebut stadium,
berdasarkan invasive atau tidaknya kanker, ukuran tumor, seberapa banyak limfonodus
yang terkait dan apakah ada penyebaran ke bagian tubuh lainnya.
Stadium kanker merupakan sebuah proses untuk mengetahui seberapa jauh progress
kanker tersebut saat di diagnosis. Penentuan stadium ini dilaukan dengan informasi
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang relevan pada kanker tersebut.
Staging a cancer is the process of findingout how far the cancer has progressed whenit
is diagnosed. Stadium pada kanker payudara merupakan salah satu faktor penting yang
dapat membantu menentukan pendekatan terapi yang tepat dan prognosis.
System yang paling sering digunakan untuk penentuan stadium adalah system TNM.
System ini memberikan informasi dari tumor (T), limfonodus (N) dan metastasis (M).
yang dikombinasikan sehingga membentuk grup tertentu. Stadium pada TNM di
deskripsikan menggunakan angka romawi yaitu 0 – IV. Pada kanker payudara
penegakan stadium hanya bisa dilakukan setelah adanya pemeriksaan penunjang
berupa pemeriksaan histopatologi.
Menurut National Comprehensive Cancer Network (NCCN), stadium kanker payudara
pada klasifikasi TNM dbedakan menjadi :

T : Tumor
Tx : Tumor Primer tidak dapat dinilai
T0 : Tidak ada bukti tumor primer
TIS : Ductal Carcinoma in situ (DCIS), ialah tumor sebelum invasi (tanpa ilfiltrasi),
seperti intraduktal kanker yang kecil.
TIS : Paget’s disease dari puting susu tanpa terkait DCIS pada parenkim payudara.
T1 : Tumor £ 20 mm
T1mi : £ 1mm
T1a : tumor >1 mm tapi £ 5 mm
T1b : Tumor > 5 mm tapi £ 10 mm
T1c : Tumor > 10 mm tapi £ 20 mm

34
T2 : Tumor >20 mm tapi £ 50 mm
T3 : Tumor > 50 mm
T4 : Tumor dengan besarnya berapa saja tetapi dengan ekstensi ke dinding toraks dan
atau kulit ( ulserasi atau nodul makroskopik); invasi ke dermis saja tidak dapat
digolongkan sebagai T4
T4a : ekstensi ke dinding toraks; invasi pada muskulus pektoralis tanpa adanya incasi
ke dinding thorax tidak dapat diklasifikasikan sebagai T4
T4b : ulserasi dana tau nodul satelit mikroskopik ipsilateral dana tau edema ( termasuk
peau d’orange) pada kulit yang tidak memenuhi kriteria karsinoma inflamasi.
T4c : terdapat tanda seperti pada T4a dan T4b
T4d : karsinoma Inflamasi

N = kelenjar limfe regional

Clinical (cN)
cNx : kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai
cN0 : tidak ada metastasis kelenjar limfe regional
cN1 : metastasis yang dapat digerakan pada limfonodus aksila level I dan II
cNmi : mikrometastasis
cN2 : metastasis pada limfonodus aksila level I, II ipsilateral yang terfiksasi atau pada
nodus internal mammary ipsilateral tanpa adanya metastasis limfonodus aksila
cN2a : metastasis limfonodus aksila ipsilateral I, II terfiksasi satu sama lain atau
struktur lainnya.
cN2b : metastasis hanya pada nodus internal mammary ipsilateral tanpa adanya
metastasis limfonodus aksila
cN3 : metastasis pada limfonodus infraklavikular (level III aksila) ipsilateral dengan
atau tanpa level I, II dari kelejar limfe aksila; atau pada kelenjar limfe internal
mammary ipsilateral dengan metastasis limfe aksila level I,II; atau metastasis kelenjar
limfe supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar limfa aksila
atau internal mammary.
cN3a : metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral

35
cN3b : etastasis pada kelenjar limfe internal mammary ipsilateral dan aksila
cN3c : metastasis pada kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral
Patologik (pN)
pNX : kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai
pN0 : tidak ada metastasis kelenjar limfe regional teridentifiasi atau hanya ITC saja
pN0(i+) : hanya ITC saja ( kluster sel ganas tidak lebih besar dari 0.2 mm) pada kelenjar
limfe regional
pN0(mol+) : temuan molecular positif oleh RT-PCR; tidak ada ITC terdeteksi
pN1 : mikrometastasis atau metastasis di kelenjar limfe aksila 1-3 dan atau pada
kelenjar limfe internal mammary klinis dengan mikrometastasis atau makrometastasis
oleh biopsi limfonodus sentinel
pN1mi : mikrometastasis ( 200 sel, >0.2 mm namun tidak lebih dari 2.0 mm)
pN1a : metastasis pada 1-3 kelenjar limfe aksila, minimal satu lebih besar dari 2.0 mm
pN1b : metastasis c, todak termasuk ITC
pN1c : metastasis kombinasi pN1a dan pN1b
pN2 : metastasis pada 4-9 kelenjar limfe aksila, atau positif
pN2a : metastasis pada kelenjar limfe internal mmary ipsilateral dengan pencitraan
dengan tidak adanya etastasis ke kelenjar limfe aksila
pN2b : metastasis pada deketsi klinis kelenjar limfe internal mmary dengan atau tanpa
konfirmasi mikroskopis, dengan hasil patologik nodus aksila negative.
pN3 : metastasis pada 10 atau lebih kelenjar limfe aksila;atau infraklavikula ( level III
aksila) atau positif di kelenjar mife internal mammary ipsilateral oleh pencitraan
dengan adanya satu atau lebih tingkat positif I,II pada kelenjar limfe aksila atau pada
lebih dari 3 kelenjar limfe asila dan mikrometastasis dan makrometastasis pada biopsy
sentinel pada kelenjar limfe internal mammary ipsilateral yang secara klinis negative
atau pada kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral
pN3a : metastasis pada 10 atau lebih kelenjar limfe aksila (minimal 1 tumor deposit >
2.0mm)
atau metastasis infraklavikula ( level III aksila)

36
pN3b : pN1a atau pN2a dengan adanya cN2b ( positif di kelenjar mife internal
mammary ipsilateral oleh pencitraan)
pN3c : metastasis pada kelenjar limfe supraclavicular ipsilateral

M : Metastasis
M0 : tidak ada bukti klinis atau radiografi metastasis jauh
cM0(i+) :
cM1 : metastasis jauh terdeteksi oleh klinis dan radiografi
pM1 : bukti metastasis histologis pada organ jauh atauh jika pada limfonodus non-
regional metastasis > 0.2 mm

Grup Stadium berdasarkan anatomis ( AJCC)

Stage 0 Tis N0 M0
Stage IA T1 N0 M0
Stage IB T0 N1mi M0
T1 N1mi M0
Stage IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stage IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stage IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stage IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stage IIIC any T N3 M0

37
Stage IV any T any N M1

38
 DAFTAR PUSTAKA

Breast Cancer Facts & Figures 2017-2018. American Cancer Society. Available at
https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-
statistics/breast-cancer-facts-and-figures/breast-cancer-facts-and-figures-2017-
2018.pdf. Accessed: April 3, 2019.

Di Sibio A, Abriata G, Buffa R, Viniegra M Forman D, Sierra MS (2016). Etiology Of

Breast Cancer (C50) in Central and South America. In: Cancer in Central and South
America. Agency for Research on Cancer. Available from: http://www-
dep.iarc.fr/CSU_resources.htm, accessed [November 28th 2019].

Chlebowski RT, Anderson GL, Gass M, Lane DS, Aragaki AK, Kuller LH, et al.
Estrogen plus progestin and breast cancer incidence and mortality in
postmenopausal women. JAMA. 2010 Oct 20. 304 (15):1684-92. [Medline].
Chen WY, Rosner B, Hankinson SE, Colditz GA, Willett WC. Moderate alcohol
consumption during adult life, drinking patterns, and breast cancer risk. JAMA.
2011 Nov 2. 306 (17):1884-90. [Medline]. [Full Text].
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and
hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53 297
women with breast cancer and 100 239 women without breast cancer from 54
epidemiological studies. Lancet. 1996 Jun 22. 347 (9017):1713-27. [Medline].

Clinical Oncology – Basic Principles and Practice', 4th Edition. Anthony J Neal, Peter
J Hoskin, Hodder Arnold. April 2009.
Gaudet MM, Gapstur SM, Sun J, Diver WR, Hannan LM, Thun MJ. Active smoking
and breast cancer risk: original cohort data and meta-analysis. J Natl Cancer Inst.
2013 Apr 17. 105 (8):515-25. [Medline]. [Full Text].
Hall, J. E., & Guyton, A. C. (2011). Guyton and Hall textbook of medical physiology.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier.
Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH, Lingle WL, Degnim AC, Ghosh K, et al.
Benign breast disease and the risk of breast cancer. N Engl J Med. 2005 Jul 21.
353 (3):229-37. [Medline]. [Full Text].
Hereditary Breast and Ovarian Cancer: Breast and Ovarian Cancer and Family History
Risk Categories. Centers for Disease Control and Prevention. Available at
https://www.cdc.gov/genomics/resources/diseases/breast_ovarian_cancer/risk_cate
gories.htm. July 29, 2016; Accessed: November , 2019.
Kubba AA, Breast cancer and the pill.J R Soc Med. 2003; 96(6):280-3 (ISSN: 0141-
0768)

Martini, Frederic, and Judi L. Nath. Fundamentals of Anatomy & Physiology. San
Francisco: Pearson/Benjamin Cummings, 2009.

39
Mørch LS1, Skovlund CW1, Hannaford PC1, Iversen L1, Fielding S1, Lidegaard Ø1. N
Engl J Med. 2017 Dec 7;377(23):2228-2239. doi: 10.1056/NEJMoa1700732.
Palmer, Julie R et al. “Type II Diabetes and Incidence of Estrogen Receptor Negative
Breast Cancer in African American Women.” Cancer research vol. 77,22 (2017):
6462-6469. doi:10.1158/0008-5472.CAN-17-1903
Panduan penatalaksanaan kanker payudara. Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia. Diakses pada 6/11/2019, 19.00
Paulsen, Friedrich; Waschke, Jens. Sobotta Atlas of Human Anatomy, Vol.1, 15th ed.,
English/Latin. London: Urban & Fischer; 2013.
PDQ Cancer Genetics Editorial Board. Genetics of Breast and Gynecologic Cancers
(PDQ®): Health Professional Version. Updated March 21, 2019. [Medline]. [Full
Text].
Sabiston Textbook of Surgery : the Biological Basis of Modern Surgical Practice.
Philadelphia :Elsevier Saunders, 2004.
Ramli.M ; The role of surgery in locally advanced breast cancer Journal Ilmu Bedah
Indonesia Vol.30 No.2 April-Juni 2002
Risch HA, McLaughlin JR, Cole DE, Rosen B, Bradley L, Fan I, et al. Population
BRCA1 and BRCA2 mutation frequencies and cancer penetrances: a kin-cohort
study in Ontario, Canada. J Natl Cancer Inst. 2006 Dec 6. 98 (23):1694-706.
[Medline]. [Full Text].
Tzou,Katherine S., 2018. An Introduction to Breast Cancer : Biology, Pathology, and
the latest in screening and Diagnostic Tools. Departement of Radiation Oncology.
Jacksonville.
Rafael Molina, et al., Tumor Markers in Breast Cancer – European Group on Tumor
Markers Recommendations. Laboratory of Biochemistry, Hospital Clinic,
Medical School, Barcelona , Spain. 2005

40