BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN
1.1 Landasan Teori
1.1.1 Definisi Dermatitis
Dermatitis adalah peradangan kulit (epidermis dan dermis)
sebagai respons terhadap pengaruh faktor eksogen dan atau faktor
endogen, menimbulkan kelainan klinis berupa efloresensi polimorfik
(eritema, edema, papul, vesikel, skuama, likenifikasi) dan keluhan
gatal. Dermatitis cenderung residif dan cenderung kronis. (Djuanda
Adhi, 2010).
Dermatitis atau lebih dikenal sebagai eksim merupakan
penyakit kulit yang mengalami peradangan kerena bermacam sebab
dan timbul dalam berbagai jenis, terutama kulit yang kering,
umumnya berupa pembengkakan, memerah, dan gatal pada kulit
(Widhya, 2011).

1.1.2 Etiologi Dermatitis

Penyebab dermatitis dapat berasal dari luar (eksogen),
misalnya bahan kimia (contoh: detergen, asam, basa, oli, semen),
fisik (contoh: sinar, suhu), mikro-organisme (bakteri, jamur); dapat
pula dari dalam (endogen), misalnya dermatitis atopik.
Klasifikasi dermatitis (Djuanda Adhi, 2010), yaitu :
a) Dermatitis Kontak
Dermatitis kontak ialah dermatitis karena kontaktan eksternal,
yang menimbulkan fenomen sensitisasi (alergik) atau toksik
(iritan).
1. Dermatitis Kontak Iritan
DKI ialaherupsi yang timbul bila kulit terpajan bahan-
bahan yang bersifatiritan primer melalui jalur kerusakan yang
non-imunologis. Bahaniritan antara lain deterjen, bahan
pembersih peralatan rumahtangga, dan sebagainya.
2. Dermatitis Kontak Alergik
DKA ialah respons alergikyang didapat bila
berkontak dengan bahan-bahan yang
bersifatsensitiser/alergen. Contoh bahan yang dapat memicu
DKA antaralain adalah beberapa jenis pewangi, pewarna,
nikel, obat obatan,dan sebagainya.
1
b) Dermatitis Atopik
Dermatitis Atopik (DA) adalah kelainan kulit kronis yang
sangat gatal, umum dijumpai, ditandai oleh kulit yang kering,
inflamasi dan eksudasi, yang kambuh-kambuhan. Dermatitis
atopik disebabkan oleh rinitis alergik, asma bronkial, reaksi
abnormal terhadap perubahan suhu (hawa udara panas, dingin) dan
ketegangan (stress), resistensi menurun terhadap infeksi virus dan
bakteri, lebih sensitif terhadap serum dan obat.
c) Neurodermatitis Sirkumskripta = Lichen Simplex Chronicus (LSC)
Istilah LSC diambil dari kata likenifikasi yang berarti
penebalan kulit disertai gambaran relief kulit yang semakin nyata.
Penyebabnya belum diketahui secara pasti, tetapi kelainan sering
diawali oleh cetusan gatal yang hebat, misalnya pada inse,,Mct
bite.
d) Dermatitis Numularis
Dermatitis Numularis terlihat sebesar uang logam, terdiri
atas eritema, edema, kadang-kadang ada vesikel, krusta atau papul.
Tempat predileksi ialah ekstensor ekstremitas (terutama tungkai
bawah), bahu dan bokong. Penyakit mempunyai kecenderungan
residif.
e) Dermatitis Statis
Dermatitis statis atau dermatitis hipostatis merupakan salah
satu jenis dermatitis sirkulatorius. Biasanya dermatitis statis
merupakan dermatitis varikosum, sebab kausa utamanya ialah
insufisiensi vena. Di sebabkan oleh semua keadaan yang
menyebabkan statis peredaran darah di tungkai bawah.
f) Dermatitis Autosensitisasi
Merupakan dermatitis akut yang timbul pada tempat jauh
dari fokus inflamasi lokal, sedangkan penyebabnya tidak
berhubungan langsung dengan penyebab fokus inflamasi tersebut.
Manifestasi klinisnya umumnya dalam bentuk erupsi vesikular
akut dan luas, sering berhubungan dengan ekzem kronis ditungkai
bawah(dermatitis statis) dengan atau tanpa ulkus.

2
1.1.3 Patofisiologi
Dermatitis merupakan peradangan pada kulit, baik pada
bagian dermis ataupun epidermis yang disebabkan oleh beberapa zat
alergen ataupun zat iritan. Zat tersebut masuk kedalam kulit yang
kemudian menyebabkan hipersensitifitas pada kulit yang terkena
tersebut. Masa inkubasi sesudah terjadi sensitisasi permulaan
terhadap suatu antigen adalah 5-12 hari, sedangkan masa reaksi
setelah terkena yang berikutnya adalah 12-48 jam. Bahan iritan
ataupun allergen yang masuk ke dalam kulit merusak lapisan tanduk,
denaturasi keratin, menyingkirkan lemak lapisan tanduk, dan
mengubah daya ikat air kulit. Keadaan ini akan merusak sel dermis
maupun sel epidermis sehingga menimbulkan kelainan kulit atau
dermatitis.

1.1.4 WOC
Terlampir

1.1.5 Manifestasi Klinis

Menurut (Djuanda Adhi, 2010)
1. Dermatitis kontak
a. Lesi kemerahan yang muncul pada bagian kulit yang terjadi
kontak
b. Untuk dermaititis kontak alergi, gejala tidak muncul sebulum
24-48 jam bahkan sampai 72 jam
c. Utuk dematitis kontak iritan, gejala terbagi menjadi 2 : Akut
dan Kronis. saat akut dapat terjadi perubahan warna kulit
menjadi kemerahan, terasa perih bahkan lecet. saat kronis
gejala di mulai dengan kulit yang mengering dan sedikit
meradang yang akhirnya menebal.
d. Pada kasuus berat, dapat terjadi bula (vesikel) pada lesi
kemerahan tersebut.
e. Kulit tersa gatal bahkan terasa terbakar
f. Dermatitits kontak iriatan, gatal dan rasa terbakarnya lebih
terasa di bandingan dengan tipe alergi

2. Dermatitis Autopik
ada 3 fase klinis Autopik yaitu
3
 a. DA infantil (2 bulan – 2 tahun)
DA paling sering muncul tahun pertama kehidupan
yaitu pad bulan kedua. Lesi mulamula tampak di daerah
muka (Dahi sampai pipi). Berupa eritema, Papul-Vesikel
pecah karena garukan sehingga lesi menjadi Eksudatif dan
akhirnya terbentuk krusta, Lesi bisa meluas ke kepala, leher,
Pergelangan tangan dan tungkai. bila anak mulai merangkak,
Lesi bisa ditemukan di daerah ekstensor ekstremitas.
seahunbagian besar penderita sembuh setelah 2 tahun dan
sebagian lagi berlanjut ke fase anak.
b. DA Anak (2- 10 tahun)
Dapat merupakan lanjuttan bentuk DA infantil
ataupun timbul sendiri (Denovo). Lokasi lesi dilipatan
siku/lutut, bagian fleksor pergelangan tangan, kelopak mata
dan leher. ruam berupa papul likenifikasi, sedikit skuama,
erosi, hiperkeratosis dan mungkin infeksi skunder. DA berat
yang lebih 50% permukaan tubuh dapat mengganggu
pertumbuhan.
c. DA pada Remaja dan dewasa
Lokasi Lesi pada reamaja adalah lipatan siku/ lutut,
samping leher, dahi, sekitar mata.pada dewasa, distribusi lesi
kurang karakteristik, sering mengenai tangan dan
pergelangan tangan, dapat pula berlokasi ssetempat misalnya
pada bibir(kering,pecah,bersisik) Vulva,Puting susu/skalp.
Kadang-kadang lesi meluas dan paling parah didaerah
lipatan, mengalami likenifikasi. Lesi kering, agak menimbul,
papul datar cenderung berkonfluens menjadi plak.
likenifikasi dan sedikit skuama.bisa d dapati ekskoriasi dan
eksudasi akibat garukan dan akhirnya menjadi
hiperpigmentasi.umum DA remaja dan dewasa berlangsung
lama kemudian cenderung membaik setelah seusia 30 tahun,
jarang smpai usia pertengahan dan sebagia kecil sampai tua
3. Neurodermatitis Sirkumskripta
a. Kulit sangat gatal
b. Muncul tunggal di daerah leher, pergelangan tangan, lengan
bawah, paha atau mata kaki kadang muncul pada alat kelamin

4
 c. Rasa gatal sering hilang timbul. sering timbul pada saat santai
atau sedang tidur akan berkurang saat beraktivitas. rasa gatal
yang di garuk akan menambah berat rasa gatal tersebut
d. Terjadi perubahan warna kulit yang gatal, kulit yang
bersisisk akibat garukan atau penggosokan yang sudah terjadi
bertahun
4. Dermatitis Numularis
a. Gatal yang kadang sangat hebat, sehingga dapat menggagu
b. lesi akut berupa vesikel dan papulo vesikel (0,3-1,0 Cm)
,kemudian memmbesar dengan cara berkonfluensi atau
meluas kesamping membentuk 1 lesi karakteristik seperti
uang logam (koin) Eritematosa. sedikit edimatosa, dan
berbatas tegas
c. Lambat laun vesikel pecah terjadi eksudasi, kemudian
mengering menjadi krusta kekuningan
d. Ukuran lesi bisa mencapai garis tengah berukuran 5 cm atau
lebih, jumlah lesi dapat hanya satu, dapat pula banyak dan
tersebar, bilateral/simetris dengan ukuran berfariasi dar
milliar sampai numular, bahkan plakat
e. Tempat predileksi biasnya terdapat di tungakai bawah, badan
lengantermasuk punggung tangan
5. Dermatitis Statis
a. Bercak-bercak berwarna merah dan bersisisik
b. bintik-bintitk berwarna merah dan bersisik
c. borok atau bisul pada kulit
d. kulit yang tipis pada tangan dan kaki
e. luka (lesi kulit)
f. pembengkakakn pada tungkai kaki
g. rasa gatal di sekitar dareah yang terkena
h. rasa kesemutan pada daerah yang terkena

1.1.6 Pemeriksaan Diagnostik

Pada penderita dermatitis, ada beberapa tes diagnostic yang
dilakukan. Untuk mengetahui seseorang apakah menderita penyakit
dermatitis akibat alergi dapat kita periksa kadar IgE dalam darah,
maka nilainya lebih besar dari nilai normal (0,1-0,4 ug/ml dalam
serum) atau ambang batas tinggi. Lalu pasien tersebut harus
5
 melakukan tes alergi untuk mengetahui bahan/zat apa yang
menyebabkan penyakit alergi (alergen). Ada beberapa macam tes
alergi, yaitu :
1. Skin Prick Test (Tes tusuk kulit).
2. Patch Tes (Tes Tempel).
3. RAST (Radio Allergo Sorbent Test).
4. Skin Test (Tes kulit).
5. Tes Provokasi.

1.1.7 Penatalaksanaan Terapi

1. Sistemik
Pada kasus dermatitis ringan diberi antihistamin, atau
kombinasi antihistamin-antiserotonin, antibradikinin, anti-SRS-
A, dan sebagainya. Pada kasus berat dapat dipertimbangkan
pemberian kortikosteroid.
2. Topikal
Prinsip umum terapi topikal diuraikan di bawah ini :
a) Dermatitis basah (madidans) harus diobati dengan kompres
terbuka. Dermatitis kering (sika) diobati dengan krim atau
salep.
b) Makin berat atau akut penyakitnya, makin rendah
presentase obat spesifik.
c) Bila dermatitis akut, diberi kompres. Bila subakut, diberi
losio (bedak kocok), pasta, krim, atau linimentum (pasta
pendingin). Bila kronik, diberi salep.
d) Pada dermatitis sika, bila superfisial, diberikan bedak, losio,
krim, atau pasta; bila kronik diberikan salep. Krim
diberikan pada daerah berambut, sedangkan pasta pada
daerah yang tidak berambut. Penetrasi salep lebih besar dari
pada krim.

Penatalaksanaan
1. Dermatitis Kontak
a. Hindari kontak lebih lanjut dengan zat atau benda penyebab
dermatitis kontak.
b. Pada tipe iritan, basuhlah bagian yang terkena dengan air
mengalir sesegera mungkin.
6
 c. Jika sampai terjadi lecet, tanganilah seperti menangani luka
bakar.
d. Obat anti histamin oral untuk mengurangi rasa gatal dan perih
yang dirasakan.
e. Kortikosteroid dapat diberikan secara topikal, oral, atau
intravena sesuai dengan tingkat keparahnnya.
2. Dermatitis Atopik
a. Menghindari dari agen pencetus seperti makanan, udara
panas/dingin, bahan – bahan berbulu.
b. Hindari kulit dengan berbagai jenis pelembab anatara lain krim
hidrofilik urea 10% atau pelembab yang mengandung asam
laktat dengan konsentrasi kurang dari 5%
c. Kortikosteroid topikal potensi rendah diberi pada bayi, daerah
intertriginosa dan daerah genitalia. Kortikosteroid potensi
menengah dapat diberi pada anak dan dewasa. Bila aktifitas
penyakit telah terkontrol. Kortikosteroid diaplikasikan
intermiten, umumnya dua kali seminggu. Kortikosteroid oral
hanya dipakai untuk mengendalikan DA eksaserbasi akut.
Digunakan dalam waktu singkat, dosis rendah, diberi selang –
seling. Dosis diturunkan secara tapering. Pemakaian jangka
panjang akan menimbulkan efek samping dan bila tiba – tiba
dihentikan akan timbul rebound phenomen.
d. Antihistamin topikal tidak dianjurkan pada DA karena
berpotensi kuat menimbulkan sensitisasi pada kulit. Pemakaian
krim doxepin 5% dalam jangka pendek (1 minggu) dapat
mengurangi gatal tanpa sensitifitas, tapi pemakaian pada area
luas akan menimbulkan efek samping sedatif.
e. Pemberian antibiotika berkaitan dengan ditemukannya
peningkatan koloni S. Aureus pada kulit penderita DA. Dapat
diberi eritromisin, asitromisin atau kaltromisin. Bila ada
infeksi virus dapat diberi asiklovir 3 x 400 mg/hri selama 10
hari atau 4 x 200mg/hari untuk 10 hari.
3. Neurodermatitis Sirkumskripta
a. Pemberian kortikosteroid dan antihistamin oral bertujuan
untuk mengurangi reaksi inflamasi yang menimbulkan rasa
gatal. Pemberian steroid topical juga membantu mengurangi
hyperkeratosis. Pemberian steroid mid-potent diberikan pada
7
 reaksi radang yang akut, tidak direkomendasikan untuk
daerah kulit yang tipis (vulva, scrotum, axilla dan wajah).
Pada pengobatan jangka panjang digunakan steroid yang
low-proten, pemakaina high-potent steroid hanya dipakai
kurang dari 3 minggu pada kulit yang tebal.
b. Anti-depresan atau anti anxiety sangat membantu pada
sebagian orang dan perlu pertimbangan untuk pemberiannya.
c. Jika terdapat suatu infeksi sekunder dapat diberikan
antibiotik topikal ataupun oral.
d. Perlu diberikan nasehat untuk mengatur emosi dan perilaku
yang dapat mencegah gatal dan garukan
4. Dermatitis Numularis
a. Bila kulit kering, diberi pelembab atau emolien
b. Secara topikal lesi dapat diobati dengan obat antiinflamasi,
misalnya preparat ter, glukokortikoid, takrolimus, atau
pimekrolimus.
c. Bila lesi masih eksudatif sebaiknya dikompes dahulu
misalnya dengan larutan permanganas kalikus 1 : 10.000.
d. Kalau ditemukan infeksi bakterial, diberikan antibiotik
secara sistemik.
e. Kortikosteroid sistemik hanya diberikan pada kasus yang
berat dan refrakter, dalam jangka pendek.
f. Pruritus dapat diobati dengan antihistamin golongan H1,
Misalnya hidroksisilin HCL
5. Dermatitis statis
a. Cahaya berdenyut intens
b. Diuretik
c. Imunosupresan
d. Istirahat
e. Kortikosteroid
f. Ligasi Vaskuler
g. Pelembab
h. Terapi Kompresi

8
1.2 Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian
1. Identitas:
Umur (biasanya mengenai anak yang berumur diatas 2
tahun), jenis kelamin, ras/ suku, pekerjaan.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama: klien mengeluh nyeri, gatal- gatal, eritema,
edema, kenaikan suhu tubuh.
b. Riwayat Penyakit Sekarang: pruritus (gatal), kenaikan suhu
tubuh, kemerahan, edema misalnya pada muka (terutama
palpebra dan bibir), gangguan fungsi kulit, eritema, papula
(lesi teraba kecil), vesikel (lepuhan kecil berisi cairan) ,
skuama (kulit yang bersisik), dan likenifikasi (penebalan kulit).
c. Riwayat Kesehatan masa lalu:
1) Penyakit yang pernah di derita:
Tanyakan sejak kapan pasien merasakan keluhan seperti
yang ada pada keluhan utama dan tindakan apa saja yang
dilakukan pasien untuk menanggulanginya.
2) Riwayat penyakit dahulu
Apakah pasien dulu pernah menderita penyakit seperti ini
atau penyakit kulit lainnya.
3) Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada keluarga yang pernah menderita penyakit
seperti ini atau penyakit kulit lainnya.
4) Riwayat psikososial
Apakah pasien merasakan kecemasan yang berlebihan.
Apakah sedang mengalami stress yang berkepanjangan.
5) Riwayat pemakaian obat
Apakah pasien pernah menggunakan obat-obatan yang
dipakai pada kulit, atau pernahkah pasien tidak tahan
(alergi) terhadap sesuatu obat
3. Pemeriksaan Fisik
a. Head to toe
1) Kepala
a) Kepala
Inspeksi: Bentuk kepala simetris
Palpasi: Tidak ada lesi, tidak ada benjolan
9
 b) Rambut
Inspeksi: Kondisi rambut bersih, tidak ada ketombe,
warna rambut hitam, rambut lurus tidak rontok.
c) Mata
Inspeksi: Warna sklera putih, tidak konjungtivis, pupil:
Normal isokor,kedua bentuk pupilnya simetris, tidak
ada sekret pada mata, kelopak mata normal warna
merah muda, pergerakan mata klien normal, serta
lapang pandang normal.
Palpasi: Tidak adanya edema dan tidak ada benjolan
disekitar mata.

d) Hidung
Inspeksi: Tidak ada deformitas pada hidung, tidak ada
cuping hidung, tidak ada sekret, tidak ada polip atau
benjolan didalam hidung, fungsi penciuman baik,
kedua lubang hidung simetris dan tidak terjadi
pendarahan pada lubang hidung (epistaksis).
e) Mulut
Inspeksi: Tidak ada perdarahan rahang gigi, warna
mukosa mulut pucat, membran mukosa kering, tidak
ada lesi, tidak terdapat benjolan pada lidah, tidak ada
karies pada gigi.
f) Telinga
Inpeksi: Kedua telinga simetris, tidak ada lesi pada
telinga, tidak ada serumen berlebih, tidak adanya
edema, ketika diperiksa dengan otoskop tidak adanya
peradangan, dan tidak terdapat cairan pada membran
timpani.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada aurikula dan
membran timpani normal.
Auskultasi: Tes rinne (+), tes wibber (+).
2) Leher
Inspeksi: Bentuk simetris, warna kulit rata sama dengan
tubuh, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

10
 Palpasi: Tidak ada deformitas pada trakea, tidak ada
benjolan pada leher, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
peradangan.
3) Dada
a) Paru
Inspeksi: Bentuk dada bidang, simetris antara kiri dan
kanan, pola napas pendek pada istirahat dan aktivitas,
frekuensi napas pasien reguler, pergerakan otot bantu
pernafasan normal.
b) Jantung
TD: peningkatan sistolik dengan diastolic stabil.
Inspeksi: denyutan jantung normal
Palpasi: Ictus cordis normal di IC ke 5
Auskultasi: Bunyi jantung normal, tidak ada
pembesaran jantung atau tidak ada kardiomegali.
Perkusi: pekak
4) Abdomen
Inspeksi: warna kulit abdomen normal seperti warna kulit
disekitarnya, tidak ada distensi, tidak adanya bekas operasi,
tidak terdapat kolostomi.
Auskultasi: peristaltik usus normal 5-30 x/ menit
Perkusi: timpani
Palpasi: adanya nyeri tekan, tidak ada hematomegali, tidak
ada pembesaran lien (ginjal)
5) Otot
Inspeksi: Kelemahan otot dan penurunan kekuatan
6) Integumen
Inspeksi: Terdapat kemerahan, edema misalnya pada muka (
terutama palpebra dan bibir ), gangguan fungsi kulit,
eritema, papula (lesi teraba kecil), vesikel (lepuhan kecil
berisi cairan), skuama (kulit yang bersisik), dan likenifikasi
(penebalan kulit).
7) Persyarafan
a) Tingkat kesadaran: composmentis
b) GCS:
(1) Eye: Membuka secara spontan 4
(2) Verbal: Orientasi baik, nilai 5
11
 (3) Motorik: Mengikuti perintah, nilai 6
c) Total GCS: Nilai 15
(1) Reflek: Normal
(2) Tidak ada riwayat kejang
(3) Koordinasi gerak normal
b. ADL (Activitas Daily Living)
1) Pola Persepsi Kesehatan
a) Adanya riwayat infeksi sebelumya
b) Pengobatan sebelumnya tidak berhasil.
c) Riwayat mengonsumsi obat-obatan tertentu, misalnya,
vitamin; jamu, antibiotik.
d) Adakah konsultasi rutin ke Dokter.
e) Hygiene personal yang kurang.
f) Lingkungan yang kurang sehat, tinggal berdesak-
desakan.

2) Pola Nutrisi Metabolik

a) Pola makan sehari-hari: jumlah makanan, waktu makan,
berapa kali sehari makan.
b) Kebiasaan mengonsumsi makanan tertentu: berminyak,
pedas.
c) Jenis makanan yang disukai.
d) Nafsu makan menurun.
e) Muntah-muntah.
f) Penurunan berat badan.
g) Turgor kulit buruk, kering, bersisik, pecah-pecah,
benjolan.
h) Perubahan warna kulit, terdapat bercak-bercak, gatal-
gatal, rasa terbakar atau perih.
3) Pola Eliminasi
a) Sering berkeringat.
b) Tanyakan pola berkemih dan bowel.
4) Pola Aktivitas dan Latihan
a) Pemenuhan sehari-hari terganggu.
b) Kelemahan umum, malaise.
c) Toleransi terhadap aktivitas rendah.
d) Mudah berkeringat saat melakukan aktivitas ringan
12
 e) Perubahan pola napas saat melakukan aktivitas.
5) Pola Tidur dan Istirahat
a) Kesulitan tidur pada malam hari karena stres.
6) Pola Persepsi Kognitif
a) Perubahan dalam konsentrasi dan daya ingat.
b) Pengetahuan akan penyakitnya.
7) Pola Persepsi dan Konsep Diri
a) Perasaan tidak percaya diri atau minder.
b) Perasaan terisolasi.
8) Pola Hubungan dengan Sesama
a) Hidup sendiri atau berkeluarga
b) Frekuensi interaksi berkurang
c) Perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran
9) Pola Reproduksi Seksualitas
a) Gangguan pemenuhan kebutuhan biologis dengan
pasangan.
b) Penggunaan obat KB mempengaruhi hormon.
10) Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress
a) Emosi tidak stabil
b) Ansietas, takut akan penyakitnya
c) Disorientasi, gelisah
11) Pola Sistem Kepercayaan
a) Perubahan dalam diri klien dalam melakukan ibadah
b) Agama yang dianut

13
1.2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kelembapan
2. Risiko Infeksi berhubungan dengan respon inflamasi
1.2.3 Intervensi
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kelembapan

Kerusakan integritas kulit

00046
Definisi : Kerusakan pada epidermis dan/atau dermis

Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan

 Benda asing menusuk permukaan Eksternal
kulit  Agens farmaseutikal
 Kerusakan integritas kulit  Cedera kimiawi kulit(mis.,luka
bakar, kapsaisin, metilen,
klorida,agens mustrad)
 Faktor mekanik (mis.,daya
gesek,tekanan,imobilitas fisik)
 Hipertermia
 Hipotermia
 Kelembapan
 Lembap
 Terapi radiasi
 Usia ekstrem
Internal
 Gangguan metabolisme
 Gangguan pigmentasi
 Gangguan sensasi (akibat cedera
medula spinalis, diabetes
melitus,dll)
 Gangguan sirkulasi
 Gangguan tugor kulit
 Gangguan volume cairan
 Imunodefisiensi
 Nutrisi tidak adekuat
 Perubahan hormonal

14
  Tekanan pada tonjolan tulang

NOC

Integritas Jaringan: Kulit & Membran

Mukosa.......................................(1101)

Sangat Banyak Cukup Sedi Tidak

Tergang Tergan Tergan kit Tergan
gu ggu ggu Terg ggu
angg
u
SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5 NA
INDIKATOR

110101 Suhu kulit 1 2 3 4 5 NA

110102 Sensasi 1 2 3 4 5 NA

110103 Elastisitas 1 2 3 4 5 NA

110104 Hidrasi 1 2 3 4 5 NA

110106 Keringat 1 2 3 4 5 NA

110108 Tekstur 1 2 3 4 5 NA

110109 Ketebalan 1 2 3 4 5 NA

110111 Perfusi 1 2 3 4 5 NA
jaringan
110112 Pertumbuhan 1 2 3 4 5 NA
rambut pada
kulit

15
110113 Integritas kulit 1 2 3 4 5 NA

Barat Cukup Sedan Ring Tidak

Berat g an
Ada

110105 Pigmentasi 1 2 3 4 5 NA
Abnormal
110115 Lesi pada kulit 1 2 3 4 5 NA

110116 Lesi mukosa 1 2 3 4 5 NA

membran
110117 Jaringan perut 1 2 3 4 5 NA

110118 Kanker kulit 1 2 3 4 5 NA

110119 Pengelupasan 1 2 3 4 5 NA
kulit
110120 Penebalan 1 2 3 4 5 NA
kulit
110121 Eritema 1 2 3 4 5 NA

110122 Wajah pucat 1 2 3 4 5 NA

110123 Nekrosis 1 2 3 4 5 NA

110124 Pengerasan 1 2 3 4 5 NA
(kulit)
110125 Abrasi kornea 1 2 3 4 5 NA

NIC
Perawatandaerah (area) sayatan
3440
Definisi : membersihkan, memantau, danmeningkatkan proses
penyembuhanluka yang ditutupdenganjahitan, klip, atausteples
Aktivitas-aktivitas:  Bersihkan area sekitar
drainase atau atau pada area
 Jelaskan prosedur pada
selang drainase
pasien, gunakan persiapan
sensorik  Berikan plester untuk

16
  Periksa daerah sayatan
terhadap kemerahan,
bengkak atau tanda-tanda
dehiscence atau eviserasi
 Catat karakteristik drainase
 Monitor proses
penyembuhan di daerah
sayatan
 Bersihkan daerah sekitar
sayatan dengan pembersihan
yang tepat
menutup
 Berikan salep antiseptic
 Lepaskan jahitan, steples,
atau klip, sesuai indikasi
 Ganti pakaian dengan
interval (waktu) yang tepat
 Gunakan pakaian yang sesuai
untuk melindungi sayatan
 Fasilitasi pasien untuk
melihat luka insisi

 Bersihkan mulai dari area  Arahkan pasien cara merawat

yang bersih kearea yang luka insisi selama mandi
kurang bersih
 Arahkan pasien bagaimana
 Monitor sayatan untuk tanda meminimalkan tekanan
dan gejala infeksi tekanan pada daerah insisi

 Gunakan kapas steril untuk  Arahkan pasien dan /atau

pembersihan jahitan benang keluarga cara merawat luka
luka yang efisien, luka dalam insisi, termasuk tanda-tanda
dan sempit, atau luka dan gejala infeksi
berkantong

NIC
Perawatanlukatekan
3520
Definisi : fasilitasiprosewspenyembuhanlukatekan/decubitus
Aktivitas-aktivitas:  Berikan saline untuk
menggosok jika diperlukan
 Catat karakteristik luka tekan
setiap hari, meliputi ukuran  Berikan salep jka dibutuhkan
(panjang x lebar x dalam),
 Lakukan pembalutan dengan
tingkatan luka (1-1V), lokasi,
tepat
eksudat, granulasi atau

17
 jarimhan nekrotik, dari  Berikan obat-obatan oral
epitelisasi
 Monitor tanda dan gejala
 Monitor warna, suhu, udem infeksi diarea luka
kelembapan, dan kondisi area
 Ubah posisi setiap 1-2 jam
sekitar luka
sekali untuk mencegah
 Jaga agar luka tetap lembab penekanan
untuk membantu proses
 Gunakan tempat tidur khusus
penyembuhan
anti decubitus
 Berikan pelembab yang
 Gunakan alat-alat pada
hangat di sekitar area luka
tempat tidur untuk
untuk meningkatkan perfusi
melindungi pasien
darah dan suplay oksigen
 Yakinkan asupan nutrisi
 Bersihkan kulit sekitar luka
yang adekuat
dengan sabun yang lembut
dan air  Monitor status nutrisi

 Lakukan debridement jika  Pastikan bahwa pasien

diperlukan
 Bersihkan luka dengan cairan
yang tidak berbahaya ,
lakukan pembersihan dengan
gerakan sirkuler dari dalam
keluar
 Gunakan jarum suntik ukuran
19 dan suntikan 35 cc untuk
membersihkan luka dalam
 Catat karakteristik cairan
luka
mendapatkan diit
tinggimkalori, tinggi protein
 Ajarkan pasien dan keluarga
akan adanya tanda kulit
pecah-pecahajarkan pasien
dan keluarga mengenai
perawatan luka
 Fasilitasi pasien agar dapat
berkonsultasi dengan
perawat ahli luka, jika
dibutuhkan

 Pasang balutan asedif yang

elastic pada luka, jika
memungkinkan

18
NIC
Pengecekan kulit
3590
Definisi : Pengumpulan dan analisis data pasien untuk menjaga kulit dan integritas
membran mukosa
Aktivitas-aktivitas  Monitor kulit adanya
 Periksa kulit dan selaput lendir terkait kekeringan yang berlebihan
dengan adanya kemerahan,kehangatan dan yang melembaban
ekstrim,edema,dan drainase  Monitor sumber tekanan dan
 Amati gesekan
warna,kehangatan,bengkak,pulsasi,tekstur,  Monitor infeksi dan terutama
edema,dan ulserasi pada ekstermitas dari daerah edema
 Periksa kondisi luka operasi,dengan tepat  Periksa pakaian yang terlalu
 Gunakan alat pengkajian untuk ketat
mengidentifikasi pasien yang beresiko  Dokumentasikan perubahan
mengalami kerusakan kulit (misalkan membran mukosa
skala Braden)  Lakukan langkah-langkah
 Monitor warna dan suhu kulit untuk mencegah kerusakan
 Monitor kulit dan selaput lendir terhadap lebih lanjut
area perubahan warna, memar,dan pecah (misalnya,melapisi
 Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet kasur,menjadwalkan reposisi)
 Ajarkan anggota keluarga/
pemberi asuhan mengenai
tanda-tanda kerusakan dengan
tepat

NIC

Perawatan luka
3660
Definisi : Pencegahan komplikasi luka dan peningkatan penyembuhan luka
Aktivitas-aktivitas  Reposisi pasien setidaknya
 Angkat balutan dan pelester pelekat setiap 2 jam dengan tepat
 Cukur rambut di daerah yang terkena,sesuai  Dorong cairan yang tepat
kebutuhan  Rujuk pada praktisi ostomy,
 Monitor karakteristik luka, termasuk dengan tepat

19
 drainase,warna,ukuran dan bau  Rujuk pada ahli diet dengan
 Ukur luka yang sesuai tepat
 Singkirkan benda-benda yang tertanam  Beri unit TENS stimulasi
(pada luka) (misalkan serpihan, kutu, kaca, saraf transkutan listrik)
krikil,logam) untuk meningkatkan
 Bersihkan dengan normal saline atau penyembuhan luka dengan
pembersih yang tidak beracun dengan tepat tepat
 Berikan rawatan insisi pada luka yang  Tempatkan alat-alat untuk
diperlukan mengurangi tekanan (yaitu,
 Berikan perawatan ulkus pada kulit yang tempat tidur isi udar, busa
perlu diperlukan atau kasur gel, bantalan
 Oleskan salep yang sesuai dengan kulit/lesi tumit atau siku,bantalan

 Berikan balutan yang sesaui dengan jenis kursi) dengan tepat

luka  Bantu pasien dan keluarga

 Perkuat balutan (luka),sesuai dengan jenis untuk mendapatkan pasokan

luka  Ajurkan pasien dan kelurga

 Pertahankan balutan steril ketika mengenai cara penyimpanan

melakukan perawatan luka dengan tepat dan pembuangan balutan

 Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan pasukan/suplai

dan drainase  Ajurkan pasien atau anggota

 Periksa luka setiap kali perubahan balutan keluarga pada prosedur

 Bandingkan dan catat setiap perubahan luka perawatan luka

 Posisikan untuk menghindari menempatkan  Anjurkan pasien dan

ketegangan pada luka dengan tepat keluarga untuk mengenal

tanda dan gejala infeksi
 Dokumentasikan lokasi luka,
ukuran dan tampilan

2. Risiko Infeksi berhubungan dengan respon inflamasi

Risiko infeksi 00004
Definisi
Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organism patogenik yang dapat
mengganggu kesehatan.
Faktor Risiko
 Kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan patogen

20
  Malnutrisi
 Obesitas
 Penyakitkronis (mis., diabetes mellitus)
 Prosedurinvasive
Pertahanan tubuh perimer tidak adekuat
 Gangguan integritas kulit
 Gangguan peristalsis
 Merokok
 Pecah ketuban dini
 Pecah ketuban lambat
 Penurunan kerja siliaris
 Stasis cairan tubuh
 Pertahanan tubuh sekunder tidak adekuat
 Imunosupresi
 Leukopenia
 Penurunan hemoglobin
 Supresi respon inflamasi (mis., interleukin 6 [IL-6])
 Vaksinasi tidak adekuat
Pemajanan terhadap pathogen lingkungan meningkat
 Terpajan pada wajah

NOC :Keparahan infeksi…………………………(KODE : 703)

Bera Cuku Sedan Ringan Tidaka

t pBera g da
t
1
SKALA OUTCOME KESELURUHAN 2 3 4 5 NA

INDI INDIKATOR
KATO
R
07030 Kemerahan 1 2 3 4 5 NA
1
07030 Vesikel yang 1 2 3 4 5 NA
2 tidak mengeras
permukaannya

21
07030 Cairan (luk) 1 2 3 4 5 NA
3 yang
berbaubusuk
07030 Sputum purulen 1 2 3 4 5 NA
4
07030 Dainasepurulen 1 2 3 4 5 NA
5
07030 Piuria/nanahdala 1 2 3 4 5 NA
6 murin
07030 Demam 1 2 3 4 5 NA
7
07032 Hipotermia 1 2 3 4 5 NA
9
07033 Ketidak stabilan 1 2 3 4 5 NA
0 suhu
07033 Nyeri 1 2 3 4 5 NA
3
07033 Jaringan lunak 1 2 3 4 5 NA
4
07030 Gejala-gejala 1 2 3 4 5 NA
9 gastroimtestinal
07031 Limfadenopati 1 2 3 4 5 NA
0
07031 Malaise 1 2 3 4 5 NA
1
07031 Menggigil 1 2 3 4 5 NA
2

07031 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
3 kognisi yang
tidak bias
diperjalankan
07033 Lethargi 1 2 3 4 5 NA
1
07033 Hilang nafsu 1 2 3 4 5 NA
2 makan

22
07031 Infiltrasi x-ray 1 2 3 4 5 NA
9 dada

07032 Kolonisasi 1 2 3 4 5 NA
0 kulturdarah
kolonisasi kultur
darah
Kolonisasi
(pada) alat bantu
aksesvaskuler
07033 Kolonisasi 1 2 3 4 5 NA
5 (pada) alat bantu
akses vaskuler
07032 Kolonisasi kultur 1 2 3 4 5 NA
1 sputum

07032 Kolonisai cairan- 1 2 3 4 5 NA

2 cairan serebro
spinal
07032 Kolonisasi kultur 1 2 3 4 5 NA
3 area luka

07032 Kolonisasi kultur 1 2 3 4 5 NA

4 urin Peningkatan
jumlah sel
darahputih
07032 Kolonisasi kultur 1 2 3 4 5 NA
5 feses
07032 Peningkatan 1 2 3 4 5 NA
6 jumlah seldarah
putih
07032 Depresi jumlah 1 2 3 4 5 NA
7 sel darah putih

23
NOC :Keparahan Infeksi : Bayi Baru Lahir…………………(KODE : 0708)
Berat Besar Sedan Ringan Tidaka
g da
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5 NA
KESELURUHAN

INDIKASI
070801 Ketidaks 1 2 3 4 5 NA
taabilansuhu
070802 Hipotermia 1 2 3 4 5 NA
070803 Takipnea 1 2 3 4 5 NA
070804 Takikardi 1 2 3 4 5 NA
070805 Bradikardi 1 2 3 4 5 NA
070806 Aritmia 1 2 3 4 5 NA
070807 Hipotensi 1 2 3 4 5 NA
070808 Hiepertensi 1 2 3 4 5 NA
070809 Wajah pucat 1 2 3 4 5 NA
070810 Kulit berbintik- 1 2 3 4 5 NA
bintk
070811 Sianosis 1 2 3 4 5 NA
070812 Kulit lembab 1 2 3 4 5 NA
dan dingin
070813 Muntah 1 2 3 4 5 NA
070814 Diare 1 2 3 4 5 NA
070815 Distensi 1 2 3 4 5 NA
abdomen
070816 Intoleransi 1 2 3 4 5 NA
makan
070817 Lethargi 1 2 3 4 5 NA
070818 Gelisah 1 2 3 4 5 NA
070819 Kejang 1 2 3 4 5 NA
070820 Kejang neonates 1 2 3 4 5 NA
070821 Menangis kuat 1 2 3 4 5 NA
070822 Kulit kemerahan 1 2 3 4 5 NA
070823 Vesikel yang 1 2 3 4 5 NA

24
 permukaannya
mengeras
070824 Cairan (luka) 1 2 3 4 5 NA
berbau busuk
070825 Drainase 1 2 3 4 5 NA
purulen
070826 Konjungtivitis 1 2 3 4 5 NA
070827 Umbilicus 1 2 3 4 5 NA
terinfeksi
070828 Kolonisasi 1 2 3 4 5 NA
kulturdarah
070829 Kolonisasi 1 2 3 4 5 NA
kultur area luka
070830 Kolonisasi 1 2 3 4 5 NA
kultururin
070831 Kolonisasi 1 2 3 4 5 NA
kulturfeses
070832 Infiltrasi x-ray 1 2 3 4 5 NA
dada
070833 Kolonisasi 1 2 3 4 5 NA
kulturcairaan
cerebrospinal
070834 Peningkatan 1 2 3 4 5 NA
jumlah sel darah
putih
070835 Depresi jumlah 1 2 3 4 5 NA
sel darah putih

NIC
Manajemen imunisasi/valsinasi 6530
Definisi : memonitor status imunisasi, memfasilitasi akses untuk
imunisasi, dan menyediakan imunisasi untuk mencegah penyakit menular
Aktivitas aktivitas:  Ingatkan individu/ keluarga
ketika imunisasinya ada yang
 Ajarkan pada orangtua belum dilakukan
imunisasi yang
direkomendasikan bagi anak,  Ikuti petunjuk the American

25
 cara imunisasinya, alasan dan
kegunaan dari imunisasi, efek
samping dan reaksi yang
mungkin terjadi (misalnya,
hepatitis B, diptheria, tetanus,
pertussis H. Influensa, polio,
campak, gondok, rubella dan
varicella)
 Informasikan individu mengenai
imunisasi protektif untuk
melawan penyakit yang tidak  Identifikasi kontraindikasi
diwajibkan oleh undang-undang
(misalnya, influensa,
pneumokokus, dan vaksinasi
hepatitis B)
 Ajarkan pada individu/keluarga
mengenai vaksinasi yang di
perlukan jika ada paparan atau
insiden khusus (misalnya,
kolera, influensa, plak, rabies,
demam rocky mountain, small-
pox, demam thypoid, tifus,
demam kuning dan
tuberkulosis)
 Sediakan informasi mengenai
vaksin yang disiapkan oleh
Pusat Pencegahan dan Kontrol
Penyakit Centers for Disease
Control and Prevention
 Sediakan dan perbarui catatan
terkait tanggal dan tipe
imunisasi
 Identifikasi teknik pemberian
imunisasi yang lepat, termasuk
pemberian yang simultan
 Identifikasi rekomendasi terbaru 
terkait penggunaan imunisasi
 Gunakan prinsip 5 benar dalam
pemberian obat
 Catat riwayat kesehatan pasien
dan riwayat alergi
 Berikan injeksi pada bayi di
26
Academy of Pediatrics,
American Academy of Family
Physicians, and US. Public
Health Service untuk
pemberian imunisasi
 Informasikari pada pelancong
terkait imunisasi yang
diperlukan untuk bepergian ke
luar negeri
pemberian imunisasi (reaksi
anfilaksis imunisasi
sebelumnya dan sakit yang
sedang atau berat dengan atau
tanpa demam)
 Pahami bahwa keterlambatan
pemberian imunisasi pada satu
seri bukan berarti harus
mengulang jadwal
 Pastikan telah informed consent
untuk pemberian vaksin
 Bantu keluarga terkait
perencanaan keuangan untuk
membayar imunisasi (misalnya,
apakah dibayar asuransi dan
klinik departemen kesehatan)
 Identibfikasi penyedia layanan
yang turut serta dalam program
"vaksin untuk anak" yang
menyediakan vaksin gratis
 Beritahukan pada orangtua
untuk memperhatikan tingkat
kenyamanan anak setelah
divaksin
Observasi anak selama
beberapa waktu tertentu setelah
pemberian vaksin
 Jadwalkan imunisasi sesuai
tenggang waktu yang ada
 Tentukan status imunisasi
setiap kali kunjungan ke
 bagian paha anterolateral, sesuai
kebutuhan
 Dokumentasikan informasi
vaksinasi, sesuai SOP yang
berlaku (misalnya, pabrik, kode
seri, tanggal kadaluarsa lain-
lain)
 Informasikan pada keluarga
imunisasi mana yang diperlukan
sebagai syarat untuk masuk pra
sekolah, taman kanak-kanak,
SMP, SMA dan perguruan
tinggi
pelayanan kesehatan (termasuk
ruang gawat darurat) dan
berikan imunisasi sesuai
kebutuhan
 Advokasi pasien terkait
program dan kebijakan yang
menyediakan imunisasi murah
atau bahkan gratis ke seluruh
populasi Bantu pencatat secara
nasional untuk melacak status
imunisasi

 Audit catatan imunisasi sekolah

terkait kelengkapannya setiap
tahun

NIC
PerlindunganInfeksi
6550

Definisi : pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien beresiko

Aktivitas-aktivitas :  Tingkatkan asupan nutrisi yang

 Monitor ada nyata dan cukup
gejala infeksi sistemik dan  Anjurkan asupan cairan
local dengan tepat
 Monitor kerentanan  Anjurkan istirahat
terhadap infeksi  Pantau adanya perubahan
 Tinjau riwayat tingkat energi atau malaise
(dilakukannya) perjalanan  Anjurkan peningkatan
internasional dan global mobilitas dan latihan dengan
 Monitor hitung mutlak tepat
granulosit, WBC, danhasil-  Anjurkan pernafasan dalam
hasil diferensial dan batuk dengan tepat
 Ikuti pencegahan  Berikan agen imunisasi dengan
neutropenia, yang sesuai tepat
 Hindari kontak dekat  Instruksikan pasien untuk
dengan hewan peliharaan minum antibiotik yang di
dan penjamu dengan resepkan

27
 imunitas yang  Jaga penggunaan antibotik
membahayakan (immune- denga bijaksana
compromised)  Jangan mencoba pengobatan
 Skrining semua antibiotik untuk infeksi-infeksi
pengunjung terkait virus
penyakit menular  Ajarkan pasien dan keluarga
 Pertahankan asepsis untuk pasien mengenai berbedaan-
pasien beresiko perbedaan infeksi virus dan
 Pertahankan teknik-teknik baterai
isolasi, yang sesuai  Ajarkan pasien dan keluarga
 Berikan perawatan kulit mengenai tanda dan gejala
yang tepat untuk (area infeksi kapan harus
yang memngalami edema) melaporkannya kepada
 Periksa kulit dan selaput pemberi layanan kesehatan
lender untuk adanya  Ajarkan pasien dan keluarga
kemerahan kehangatan cara untuk menghindari infeksi
ekstrimatau drainase  Kurangi buah-buahan segar
 Periksa kondisi setiap dan sayur-sayuran , dan merica
sayatan bedah atau luka dalam diet pasien dengan
 Dapatkan kultur yang di neutropenia
perlukan  Singkirkan bunga-bunga segar
 Lapor dugaan infeksi pada dan tanaman-tanamandari area
personil pengendalian pasien dengan tepat
infeksi  Berikan ruang pribadi yang
 Lapor kultur positif pada diperlukan
personil pengendali infeksi  Pastikan keamanan air dengan
mengajukan hiperklorinasi dan
pemanasan lebih dengan tepat

1.2.4 Evaluasi
Pasien dapat sembut dari penyakit yang diderita, bintik – bintik pada
kulit dapat hilang dan sembuh.

28
 DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media

Aesculapius.
Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. NANDA (North American
Nursing Diagnosis Association) NIC-NOC Jilid 1. Yogyakarta : Media
Action.
Universitas Muhammadiyah Semarang . (2013). <BAB II Tinjauan Pustaka
Dermatitis [Internet]. Bersumber dari
http://digilib.unimus.ac.id/72982/babII.pdf> [Diakses tanggal 17 Februari
2015. Jam 11.09]
Syaifuddin, H. 2002. Struktur dan Komponen Tubuh Manusia. Jakarta :
Widya Medika.
Bulechek. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC).Yogyakarta :
Mocomedia

Moorhead. 2016. Nursimg Outcome Classification (NOC). Yogyakarta:

Mocomedia

Herman, T. Heater. 2015. DiagnosaKeperawatanDefinisi&Klasifikasi 2015-

2017. Jakarta: EGC

29