KEMENTERIAN KESEHATAN R.

I
POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI
JURUSAN KEPERAWATAN
JL.DR. TAZAR NO. 05 KELURAHAN BULURAN KENALI KEC. TELANAIPURA JAMBI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal/ Jam Masuk RS : 5-12- 2017

Ruang : Interne
No. Register : 0087
Diagnosa Medis : GASTRO ENTERITIS AKKUT
Tanggal Pengkajian : 5-12- 2017

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.T Suami/Isteri/Ortu :
Umur : 60 Tahun . Nama : TN.SA
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Tani
Agama : Islam Alamat : Dusun Hajran
Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia.
Bahasa : Indonesia Penanggung : Anak
Jawa
b
Pendidikan : SD Nama : Ny.Tira.
Pekerjaan : IRT . Alamat : Muara Bulian
Status : Menikah
Alamat : Dususn Hajran.
Batin XXIV.
KELUHAN UTAMA
 Klien mengeluh diare , sejak 2 hari yang lalu ,perut terasa sakit dan mual

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Klien mengeluh perut terasa sakit ,kepala pusing ,mual, dan munta 4 kali badan tersasa lemas
,diare 4 kali warna kuning kehijauan , bercampur lendir .Klien telah berobat ke Bidan namun
tidak berkurang , lalu keluarga membawanya ke Rumah Sakit

 Upaya yang telah dilakukan :Keluarga membawa ny.T ke Rumah Sakit

 Terapi yang telah diberikan :Parasetamol,Domperidol,Cotrimoksasol,diberikan oleh Bidan.

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

 Sebelumnya klien belum pernah mengalami penyakit seperti saat ini, klien memiliki riwayat
penyakit hipertensi.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
 Tidaak ada keluarga yang memiliki penyakit sama dengan ny T
 Genogram :
Keterangan :
: Laki-laki ( Meninggal )
: Laki-laki ( Hidup )
: Perempuan ( meninggal )
: Perempuan ( Hidup )
: Menikah
: Pasien

KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT

 WC cemplung terbuka.Keadaan lingkungan pasien wc cemplung sehingga memungkinkan lalat
terbang hinggap di makanan.
POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Persepsi Dan Tata Laksana Kesehatan
 Keluarga mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting,jika ada keluarga yang sakit maka
akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme
 Sebelum saki sakit : NY.T makan ( nasi,lauk,pauk ) menghabiskan 1 porsi.
 Saat sakit : NY.T tidak nafsu makan karena mual, makan hanya 4 sendok,minum tidak terlalau
banyak dan terpasang infus ( IVFD RL 20 tts/i)
3. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit : BAB 1- 2 kali sehari konsitensi lunak ,BAK : 6-7 kali sehari.
 Saat Sakit : BAB 4 kali sehari berwarna kuning kehijauan bercampur lendir,konstitensi
cair,BAK 5 kali sehari.
4. Pola Aktivitas
 Sebeleum sakit : Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
 Saat sakit : Klien merasa lemah dan mengeluh kesakitan sehingga aktivitas dibantu oleh
keluarganya.
5. Pola Istirahat Tidur
 Sebelum sakit : Klien tidur 7-8 jam dalam sehari.
 Saat sakit : Klien tidur hanya 4-5 jam dalam sehari.
6. Pola Kognitif Dan Persepsi Sensori
 Sebelum sakit : Klien tidak mengalami gangguan penglihatan dan mengenal orang – orang
disekitarnya.
 Saat sakit : Klien tidak mengalami gangguan penglihatan dan pendengaran klien juga mengenal
orang – orang
7. Pola Konsep Diridisekitarnya.
 Klien ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah
8. Pola Hubungan Peran
 Klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya ,klien berperan sebagai ibu rumah
tangga.
9. Pola Fungsi Seksual-Seksualitas
 Klien berjenis kelamin perempuan dan sudah menopouse dan tidak ada gangguan genitalia.

10. Pola Mekanisme Koping

 Jika Klien tidak enak badan ,maka mengeluh kesakitan

11. Pola Nilai Dan Kepercayaan

 Klien beragama islam ,Ia yakin bahwa segala sesuatu sudah diatur oleh allah , dan klien selalu
berdoa untuk kesembuhannya
PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Kesehatan Umum
 Keadaaan / Penampilan Umum : Lemas.
 Kesadaran : Common mentis. GCS : E : 4. V : 5. M: 6 = 15
 BB sebelum sakit : 46 kg. TB : 150 cm.
 BB saat sakit : 45 kg.
 BB ideal : 45 kg.
 Perkembangan BB : ..................
 Status gizi : Baik / Normal.
 Status dehidrasi : Dehidrasi ringan.

Tanda –tanda vital :

 TD : 140 / 80 mmHg. Suhu :38,0 °c.
 N : 90x /MNT. RR : 23 x /mnt/

2. Kepala
 Bentuk kepala : bulat ,warna rambut hitam dan bercampu putih , mata : simetris ,tida ada sekret
,conjungtiva anemis , sklera anikterik , mulut : mukosa bibir kering ,hidung : simetris tidak ada
secret ,tidak ada polip

3. Leher
 Tidak ada pembesaran kelenjer tiroid.

4. Thorak (dada)
 Inspeksi : Dada simetris ,tidak ada retraksi otot
 Palpasi : Todak ada benjolan yang mecurigakan
 Percusi : Paru – paru sonor ,Auscultasi : Suara nafas vasiculer
5. Abdomen
 Inspeksi : Simetris.
 Palpasi : Todak ada benjolan nyeri tekan
 Percusi : Perut kembung.
 Auscultasi : Peristaltik meningkat 40 x/mnt.
6. Tulang Belakang
 Tidak ada kelainan tulang belakang

7. Ekstremitas
 Lengan kiri terpasang infus ,kedua kaki bebas bergerak , turgor kulit menurun.

8. Genitalia dan Anus

 Tidak ada benjolan mencurigakan , kulit daerah anus kemerahan

9. Pemeriksaan Neurologis
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

2. Radiologi
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

3. Lain-lain
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

TERAPI
1. Oral

 Parasemol tablet 500 mg ,3 x 1. tablet hari.

 Domperidone tablet ,2 x 1. tablet hari.
 Cotrimoksasol tablet , 2 x 2 tablet hari.
 Molagit 3 x1 hari

2. Parenteral
 IVFD RL 20 tts/mnt
 Gentamisin 1 Ampul /12 jam
 Ranitidin 1 ampul /12 jam
3. Lain-lain
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Jambi, .............11-2017
Mahasiswa

S U PAR
NIMpo.71.20.017.4327
 ANALISA DATA
NO DATA K.PENYEBAB MASALAH
1 DS :
 Klien mengatakan BAB encer berwarna kuning Output yang Resiko
kehijauan. berlebihan Kekurangancairan
 Klien mengatakan BAB cair 4 kali dalam sehari.
 Klien mengeluh badan terasa lemas.
 Klien tidak nafsu makan dan muntah terus
DO:
 Turgor kulit menurun
 Mukosa bibir kering

TTV :
 TD : 140/80 mmHg
 N : 90 X/mnt
 RD : 23 X/mnt
 S : 38,0 °c

2 DS :
 Klien mengeluh mual dan muntah 4 kali Mual dan Ketidak
 Klien mengeluh tidak nafsu makan muntah seimbangan
DO: nutrisi kurang dari
 Klien tampak muntah dan tidak nafsu makan kebutuhan tubuh
 Klien hanya menghabiskan 4 sendok dari porsi

3 DS :
 Klien mengeluh badannya terasa panas Dehidrasi Hipertermi
DO:
 Klien tampak lemas
 Klien teraba hangat
 Suhu 38,0 °c

4 DS :
 Klien mengeluh perut terasa sakit Agen – agen Nyeri akut
DO: penyebab cidera
 Klien tampak meringis (Hiperperistaltik
 Skala nyeri 3 )
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.T
No.Rekam Medis : Interne.
Ruang Rawat : 0087

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1 5 - 11- Resiko kekurangan volume cairan b.d output berlebihan
2017
14.00.Wib

2 5 - 11- Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2017 b.d mual muntah

14.25.Wib

3 5 - 11- Hipertermi b.d dehidrasi

2017
14.30.Wib

4 5 - 11- Nyeri acut b.d agen penyebab cidera ( hiperperistaltik )

2017
14.35.Wib
 PERENCANAAN NIC DAN NOC
Nama Pasien : Ny.T
No.Rekam Medis : Interne.
Ruang Rawat : 0087
HARI/TGL JAM DIAGNOSA NOC/TUJUAN NIC/INTERVENSI AKTIVITAS
SELASA Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pemantauan 1. Pantau warna ,jumlah dan
5 - 11- 14.00.Wib 1. selama 3 x 24 jam diharapkan Elektrolit. frekwensi kehlangan cairan.
2017 Resiko kekurangan kekurangan Volume cairan akan teratasi 2. Terapi intravena 2. Observasi terhadap kehilangan
volume cairan b.d dengan KH : 3. Managemen Cairan cairan yang tingga elektrolit
output yang  Tidak ada tanda – tanda (diare).
berlebihan. dehidrasi. 3. Pantau status hidrasi
 Elastis turgor baik. (kelemabapan
 TD,Nadi ,suhu tubuh dalam batas mukosa,keadekuatan nadi dan
normal . TD).
4. Pertahankan keakuratan catatan
asupan dan haluaran..
5. Tingkatkan asupan oral.
6. Kolaborasi pemberian terapi IV
sesuai program.

SELASA Setelah dilakukan tindakan keperawatan Managemen nutrisi 1. Ketahui makanan kesukaan pasien
5 - 11- 14.25.Wib 2. selama 3 x 24 jam diharapakan klien 2. Tentukan kemampuan pasien
2017 Ketidakseimbangan dapat memperlihatkan status gizi asupan untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi kurang dari makanan dan cairan dengan KH : nutrisi.
kebtuhan tubuh b.d  Mual muntah berkurang / hilang. 3. Pantau kandungan nutrisi dan
mual dan muntah.  Nafsu makan kalori pada catatan asupan.
4. Ajarkan pada keluarga untuk
perencanaan makan.
5. Berikan imformasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhiya.
6. Catat warna , jumlah dan
frekuensi muntah.
 PERENCANAAN NIC DAN NOC
Nama Pasien : Ny.T
No.Rekam Medis : Interne.
Ruang Rawat : 0087

HARI/TGL JAM DIAGNOSA NOC/TUJUAN NIC/INTERVENSI AKTIVITAS

SELASA 14.30.Wib 3. Setelah dilakukan tindakan keperawatn 1. Terapi demam. 1. Pantau hidrasi ( turgor
5 - 11- Hipertermi b.d selama 2 x 24 jam diharapkan pasien akan 2. Regulasi suhu. kulit,kelembabpan membran
2017 dehidrasi menunjukkan termogulasi dengan KH : 3. Pemantauan TTV mukosa ).
 Suhu tubuh dalam batas normam 2. Pantau TD,N dan RR.
3. Pantau suhu setiap 2 jam.
4. Lepaskan pakaian yang berlebihan
dan tutupi pasien dengan selimut
saja.
5. Anjurkan asupan cairan oral.
6. Gunakan waslap dingin di kening
tekuk ,aksila dan lipat paha.
7. Kolaborasi pemebrian antipiretik

SELASA 14.35.Wib 4. Setelah dilakukan tidakan keperawatan Managemen nyeri 1. Minta pasien untuk menilai nyeri.
5 - 11- Nyeri akut b.d selama 3 x 24 jam diharapakan pasien 2. Lakukan pengkajian nyeri yag
2017 agen –agen dapat memperlihatkan pengendalian nyeri komprehensif meliputi
penyebab cidera dengan KH : lokasi,karakteristik ,durasi dan
(hiperistaltik) Nyeri berkurang atau hilang frekuensi.
3. Lakukan perubahan nutrisi.
4. Berikan imformasi tentang nyeri.
5. Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam.
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI
Nama Pasien : Ny.T
No.Rekam Medis : Interne.
Ruang Rawat : 0087
HARI/ JAM NO.D IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL X
SELASA 1. Memantau warna ,jumlah dan frekuensi S:
5-11-2017 14.40.Wib 1 kehilangan cairan  Ny.T.mengatakan BAB masih cair sudah 1 kali ,dari jam
2. Observasi terhadap kehilangan cairan yang 3 sore.
tinggi elektrolit (diare).  Ny.t.Mengatakan badan masih terasa lemas.
3. Memantau status hidrasi (kelembapan O:
mukosa,keadekuatan nadi dan TD).  Turgor kulit Ny.T,belum meningkat
4. Mempertahankan keakuratan catatan asupan  Mukosa bibir kering.
dan haluaran.  Scera Anemis.
5. Meningkatkan asupan oral.  TD : 120/80.mmHg.
6. Melakukan kolaborasi pemberian terapi IVRL A:
20 tts/mnt.  Masalah belum teratasi.
P:
 Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6.

SELASA 1. Mengetahui makanan kesukaan psien
5-11-2017 14.50.Wib 2. 2. Menentukan kemampuan pasien untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi.
3. Memantau kandungan nutrisi dan kalori pada
catatan asupan.
4. Mengajarkan pada keluarga untuk perencanaan
makanan.
5. Memberikan imformasi yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi dan bagaimana
memenuhinya.
6. Mencatat warna ,jumlah dan frekuensi muntah.
Tgl.5-11-201719.00.wib.
S:
 Ny.T.Mengatakan perut masih tersasa mual dan muntah 2
kali tetapi hanya sedikit.
 Ny.T.Mengatakan masih tidak nafsu makan hanya habis
5 sendok.
O:
 Klien tampak tidak menghabiskan makanan.
 Klien masih mual dan muntah
A:
 Masalah belum teratasi.
P:
 Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6.

Tgl.5-11-201719.05.wib.
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI
Nama Pasien : Ny.T
No.Rekam Medis : Interne.
Ruang Rawat : 0087
HARI/ JAM NO IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL .DX

SELASA 15.00.Wib 3. 1. Memantau hidrasi (turgor kulit ,kelembapan S:

5-11-2017 membran mukosa)  Klien mengatan badan sudah tidak panas lagi.
2. Memantau tekanan darah, nadi dan pernapasan O:
3. Memantau suhu setian dua jam.  Kulit tubuh klien teraba normal . Suhu 36.3°c
4. Melepaskan pakaian yang berlebihan. A:
5. Menganjurkan asupan cairan oral.  Masalah teratasi
6. Menggunakan waslap dingin,dikening tengkuk P:
,aksiladan lipatan paha.  Intervensi dihentikan
7. Melakukan kolaborasi pemberian antipiretik. Tgl.5-11-2017 19.10.wib.

SELASA 1. Meminta pasien untuk menilai nyeri.

5-11-2017 15.10.Wib 4. 2. Melakukan pengkajian nyeri yang komperensif S:
meliputi lokasi,karakteristik durasi dan  Klien mengatakan perutnya masih terasa tetapi sudah
frekuensi. berkurang.
3. Melakukan perubahan posisi.  Klien mengatakan perutnya terasa sakit jika ingin BAB
4. Berikan impormasi tentang nyeri. O:
5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam.  Skala nyeri 2
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan nomor 2,3 dan 5.
Tgl.5-11-2017 19.15.wib.