1.

Pengertian Kegiatan wawancara dan obeservasi pada orang tua atau anak sekolah untuk
memastikan bahwa anak berada dalam kondisi sehat dan dapat menerima
imunisasi JE.
2. Tujuan Memastikan anak yang akan diimunisasi dalam kondisi sehat dan dapat
menerima imunisasi JE.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 440/05/Pusk III DS/2017 Tentang Tata kelola
Organisasi
4. Referensi 1. KepMenkes nomor 1611/Menkes/SK/XI/2005 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Imunisasi
2. Pedoman Teknis Imunisasi Tingkat Puskesmas oleh Ditjen PP&PL Depkes
RI Tahun 2005
3. Pelatihan Safe Injection oleh Ditjen PP&PL Depkes RI Tahun 2005
4. Permenkes RI No. 42 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Imunisasi
5. Petunjuk Teknis Kampanye Imunisasi Japanese Ensephalitis
6. Petunjuk Teknis Introduksi Imunisasi Japanese Ensephalitis
5. Alat dan bahan 1. Form Daftar Pertanyaan
2. Alat Tulis
6. Langkah kerja 1. Petugas menyiapkan alat dan bahan
2. Petugas memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud dan tujuan
wawancara
3. Mengajukan pertanyan satu persatu sesuai daftar pertanyaan dengan bahasa
yang lugas
Tabel. Daftar Pertanyaan dalam observasi sebelum pemberian imuniasi JE
No Pertanyaan Jawaban
(Ya/Tidak)
1. Apakah anak demam dalam 24 jam terakhir?
2. Apakah anak menderikta malnutrisi berat (lihat grafik
tumbuh kembang anak)
3 Apakah anak sedang menderita penyakit infeksi akut
(infeksi bakteri atau virus, infeksi saluran pernafasan
akut, dll)?
4 Apakah sedang menderita infeksi telinga (sakit atau
keluar cairan dari telinga)?
5 Apakah anak menderita TB tetapi tidak diobati, sedang
batuk terus menerus dengan atau tanpa demam?
6 Apakah anak punya riwayat alergi (alergi obat tertentu)?
7 Apakah anak punya riwayat kejang?
8 Apakah anak mempunyai gejala penyakit kuning, hati,
jantung, ginjal?
9 Apakah anak sedang atau baru saja menerima terapi
imunosupresif (steroid)?
10 Apakah anak dicurigai atau pernah mengalami
hipersensitif terhadap obat-obatan (gentamycin,
kanamycin)?

4. Mengisi jawaban ya / tidak pada form daftar pertanyaan

5. Menilai hasil jawaban, bila semua jawaban “TIDAK” maka anak dapat
diberikan imunisasi JE, namun jika jawaban salah satu “YA” maka anak
tersebut dirujuk ke dokter.
6. Dokter memutuskan apakah anak tersebut dapat diberikan imunisasi JE atau
tidak.
7. Mendokumentasikan dan memberitahukan hasil kepada orang tua anak dan
kunjungan ulang.
7. Bagan Alir

Menyiapkan alat Perkenalan diri dan

dan bahan menjelaskan maksud &
tujuan wawancara

2
 Menilai hasil Mengisi jawaban Mengajukan
jawaban “YA/TIDAK” pertanyaan

Mendokumentasikan dan
Keputusan
memberitahukan hasil
Dokter
kepada orang tua anak dan
kunjungan ulang

8. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
9. Unit terkait R. Imunisasi dan Tumbung Kembang Anak
10.Dokumen terkait 1. Buku kuning/ pencatatan hasil imunisasi bayi
2. Buku KMS atau buku KIA
11. Rekaman historis
No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan