Disusun Oleh :
NIP : 199408132019031007
(arial black 14)
1. Profil Lembaga
A Nama SKPD/UKPD
B Visi dan Misi Visi :
“Mewujudkan Cengkareng Sehat Mandiri Bersama
Warga yang Berbudaya Sehat dan Berkeadilan”.
Misi :
1. Penguatan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
berfokus terhadap perilaku hidup bersih dan sehat
melalui prinsip continuum of care.
2. Menjalin Kemitraan Lintas Sektor dan penguatan
pemberdayaan masyarakat.
3. Meningkatkan upaya kesehatan perorangan
dengan prinsip pelayanan prima.
4. Mendukung manajemen kesehatan melalui
peningkatan sumber daya secara terpadu dan
berbasis teknologi
Dst
Keterangan:
U = Urgency
S = Seriousness
G = Growth
Skalalikert = 1-5
Skor 5 – 1 = Sangat tinggi – Sangat Rendah
Rencana Aktualisasi Nilai-nilai Dasar, Kedudukan dan Peran PNS dalam NKRI
Nilai-Nilai Dasar,
No. Kegiatan/Tahapan Kedudukan & Teknik Aktualisasi
Kegiatan Peran PNS dlm
NKRI
1 2 3 4
- Peran
1. Membentuk kader Kedudukan ASN
kesehatan pesantren
(Santri Husada) - Akuntabilitas Mencatat nama-nama para Calon Santri
- Etika Publik Menjelaskan secara rinci apa itu Santri Husada kepada
para Calon Santri
Contoh:
Meningkatkan Peran kedudukan ASN Pelayanan dilakukan sesuai antrian, agar tidak
pelayanan intranatal mempererat menimbulkan perselisihan diantara pasien.
dengan pemberian persatuan dan
kesatuan bangsa &
foto pertama dan
Nasionalisme
data kelahiran bayi
Akuntabilitas, Dilakukan dengan mencatat hasil hasil pemeriksaan
kedalam status pasien.
Menyetujui
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT
tanda tangan tanda tangan
(..........................) (……….............)
*** Form ini dilampirkan dalam seminar rancangan disertai uraian/rincian tugas dan atau tugas tambahan dari pimpinan
dan atau SKP dan atau kegiatan inisiatif sendiri yang di setujui pimpinan.
Formulir 1:
Rancangan Aktualisasi Nilai-nilai Dasar, Kedudukan dan Peran PNS
Dalam NKRI
3.
...............................201...
Menyetujui
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT
tanda tangan tanda tangan
(...............................) (……….............)
Mengetahui
Coach
tanda tangan
(................................................)
*** Content dari form ini yang dipaparkan dalam seminar rancangan aktualisasi.
:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf
Waktu Mentor/Coach
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Jakarta, .............20...
Mentor,
(……….............)
Formulir 3.
:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf
Waktu Mentor/Coach
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dst
Jakarta, .............20...
Mentor,
(……….............)
*** Form ini dilampirkan dalam seminar rancangan kegiatan aktualisasi
Formulir 4.
Kegiatan :
Paraf
Output/Capaian dan
No Tanggal Tahapan Kegiatan Mentor/
atau Dokumen Bukti
Coach
1
Dst
Jakarta, …………………
Peserta
(......................................)
Catatan:
Setiap lembar untuk 1 kegiatan dan disertai bukti fisik keg/evidence, serta dilaporkan
kepada Mentor dan atau Coach secara periodik.
Laporan ini dilampirkan dalam laporan akhir kegiatan aktualisasi yang akan
dipresentasikan dalam seminar hasil aktualisasi.
Formulir 5.
:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf
Waktu Mentor/Coach
1.
2.
3.
4.
5.
Dst
(……….............)
Formulir 6.
:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf
Waktu Mentor/Coach
1.
2.
3.
4.
5.
Jakarta, .............20...
(……….............)
Formulir 7.
Nilai-Nilai
No. Kegiatan/Tahapan Dasar, Kedudukan Teknik Aktualisasi
Kegiatan dan Peran PNS dalm
NKRI
1 2 3 4
Contoh:
1. Meningkatkan ASN sbg pelayan Pelayanan dilakukan sesuai antrian, agar tidak
pelayanan intranatal publik, Peran menimbulkan perselisihan diantara pasien, dan
dengan pemberian kedudukan ASN memenuhi rasa keadilan.
mempererat persatuan
foto pertama dan
dan kesatuan bangsa
data kelahiran bayi (Nasionalisme)
Dilakukan dengan mencatat hasil hasil pemeriksaan
Akuntabilitas, kedalam status pasien.
2.
3.
Jakarta,........................2019
tanda tangan
(....................................................)
*** Form ini dilampirkan dalam seminar Laporan Aktualisasi (sbg TL dari kegiatan Aktualisasi)
Formulir 8.
Sistimatika Laporan Aktualisasi
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan.
C. Manfaat
D. Ruang Lingkup.
BAB II PELAKSANAAN AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR, KEDUDUKAN DAN PERAN PNS DALAM
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA (NKRI).
A. Profil Lembaga
B. Capaian Aktualisasi nilai-nilai dasar profesi PNS
C. Masalah dan cara mengatasi selama aktualisasi
D. Analisis dampak bila tidak diaktualisasikan (khusus gol III)
BAB III RENCANA AKSI AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR, KEDUDUKAN DAN PERAN PNS DALAM
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA (NKRI).
Merupakan janji dan komitmen peserta untuk mengaktualisasikan nilai-nilai dasar PNS
di tempat tugas secara berkelanjutan. (Gunakan table Renc. Aksi)
BAB IV PENUTUP
A. Simpulan
Daftar Pustaka
***Catatan : (smua format yg telah diisi dan bukti-bukti kegiatan aktualisasi yang ada termasuk
foto dan atau vedio dilampirkan)
B. Capaian Aktualiusasi
Dokumen Bukti
No Kegiatan Capaian/Output Ketrangan
/Evidence
LAPORAN AKTUALISASI
Disusun Oleh :
Nama : ……………………….
Nama : ………………………………...
NIP/NRK : …………………………………
(arial 12)
(…………..….............)
(...............................) NIP ……………………..
NIP .......................... Tanggal, ………………
Tanggal, …………….
Mengetahui
KEPALA BIDANG ...........................
PROVINSI DKI JAKARTA
tanda tangan
(............................................................)
NIP ....................................
Tanggal, …………………..
SURAT PERNYATAAN
Laporan ditulis :
c) Nilai-nilai dasar, peran dn kedudukan PNS dalam NKRI yang diaktualisasikan dalam kegiatan-
kegiatan tersebut
C. Laporan Aktualisasi
Sekurang-kurangnya memuat :
I. Pendahuluan,
II. Capaian aktualisasi disertai bukti/eviden (khusus gol III ditambah analisis dampak apabila
kelima nilai dasar, peran dan kedudukan PNS dalam NKRI tidak diaplikasikan), dan
III. Penutup, yakni memuat simpulan dan saran atau rekomendasi.
Catatan : laporan aktualisasi disertai lampiran bukti-bukti aktualisasi dan dokumen kegiatan aktualisasi
lainnya yang terkait.
Catatan :
*** Khusus bagi peserta Diklat Prajabatan CPNS Golongan III, pada saat membuat laporan
pelaksanaan aktualisasi pada bagian laporan capaian aktualisasi, disamping
mendeskripsikan makna dibalik penerapan nilai-nilai dasar, peserta juga harus mampu
mendeskripsikan “analisis dampak” apabila kelima nilai dasar, peran dan kedudukan
PNS dalam NKRI tidak diaktualisasikan.
*** Deskripsi analisis dampak adalah suatu uraian yang komprehensif, logis, dan dapat
dipertanggungjawabkan sebagai hasil berpikir dan/atau perenungan peserta dihadapkan
pada satu permasalahan, apabila kelima nilai dasar peran dan kedudukan PNS dalam
NKRI tidak diaktualisasikan dalam setiap kegiatan yang telah dilaksanakan oleh peserta
selama kegiatan Habituasi/aktualisasi di tempat tugas/tempat magang.
c) Nilai-nilai dasar, peran dan kedudukan PNS dalam NKRI yang telah diaktualisasikan disetiap
kegiatan/tahapan kegiatan.
d) Kontribusi hasil kegiatan terhadap pencapain visi dan misi organisasi, disertai
bukti/penjelasan.
G. Contoh Tugas yang berkaitan dengan analisis dampak jika nilai-nilai profesi PNS tidak di
aktualisasikan.