RT 04 / RW 01
Rp : Tanda Tangan Penerima Tanda Tangan Penyetor
KWITANSI PEMBAYARAN
Jln. Dukuh Pakis Baru 2 B
Surabaya No : ………….. Tanggal : ………………………………..
KWITANSI PEMBAYARAN
Jln. Dukuh Pakis Baru 2 B
Surabaya No : ………….. Tanggal : ………………………………..