PANGKALAN TNI AU SULAIMAN

RUMAH SAKIT

NO. RM :
RUJUKAN KE RUMAH NAMA :

SAKIT LAIN TGL LAHIR/UMUR : / THN

JENIS KELAMIN :L /P
DOKTER :
Rumah Sakit Rujukan/Tujuan :

Alasan rujukan : Permintaan keluarga ..................................................

Tempat penuh ..................................................

Petugas Penerima Rujukan :

Nama Petugas Pengantar Rujukan :

Diagnosis Medis :

Pengobatan atau Tindakan yang sudah

diberikan / dilakukan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan Alat Medis Yang Digunakan - IV Cath No ......................... Hari ke ......................

- Urine kateter No ................ Hari ke ......................

- NGT No ............................. Hari ke ........................

....................................................................................

Keterangan Penunjang Medis Yang - Foto copy hasil laboratorium ............................... lembar

Disertakan - Hasil radiologi ...................................................... lembar

- Hasil EKG ............................................................ lembar

KONDISI SAAT PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT (Jam : ...... : ........)

RIWAYAT ALERGI:  Tidak adaAda, - Jenis Makanan : ………………………….

 Obat : ………………………….

Lain-lain : ………………………….

- Reaksi Alergi : ……………...….……….

Keadaan Umum: Tampak Sehat Sakit RinganSakit sedangSakit berat

Kesadaran :Compos mentisApatisSomnolenSoporSopor comaComa

GCS : E …………………. M .......................................................... V …

…
…
…
……
…
…
…

Tekanan Darah : ………… mmHgTinggi Badan : …….……cm

Nadi : ………… kali/menitBerat Badan : ………… K

Respirasi : …………. kali/menitStatus Gizi : Baik / Sedang / Buruk

Suhu : ………… o C

RM INAP 03d.i
 NO. RM :
RUJUKAN KE RUMAH NAMA :

SAKIT LAIN TGL LAHIR/UMUR : / THN

JENIS KELAMIN :L/P
DOKTER :

Derajat Pasien Nama Petugas Pendamping

Derajat 0

Derajat 1

Derajat 2

Derajat 3

CATATAN OBSERVASI SELAMA DIRUJUK

No Jam Catatan Paraf dan Nama jelas

Petugas yang Menyerahkan Petugas yang Menerima

Bandung, ..............................
Salam Sejawat,

Nama Jelas Nama Jelas

Tgl/Bln/Thn & Jam serah terima : .............................. ...............................................

Beri tanda √ pada pilihan □ pilihan

Dibuat rangkap 3 ( Putih : untuk Rekam Medis, Merah : untuk Pasien, Kuning : untuk Rumah Sakit Lain)

RM INAP 03d.ii