……………….. ……………..

2019

No. : …………………………. Kepada

Lamp. : 1 Bendel Gabung Yth. Gubernur Bali
Hal : Permohonan Izin Pengusahaan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Air Tanah dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi Bali
di –
DENPASAR

Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Izin Pengusahaan
Air Tanah (SIPA) atas nama :
Perusahaan : …………………………………………………………………….
Alamat : Jl. ………………………….. Kel. ……………………………….
Kec. …………………. Kab. …………………….. Provinsi Bali
Pemohon/Penanggungjawab : ……………………………………………………………………..
Identitas / KTP : ……………………………………………………………………..
Alamat : Jl. ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
Telp./Ponsel. ……………………………………………………..
Dari sumber air tanah :
1. Jenis Sumber Air Tanah : Sumur Bor/ Sumur Gali
Jumlah : …………. (………..) unit
2. Peruntukan : …………………………..
3. Lokasi Sumber Air Tanah : Jl. ………………………….. Kel. ……………………………….
Kec. …………………. Kab. …………………….. Provinsi Bali

Sebagai pertimbangan, kami lampirkan dokumen sebagai berikut :

1. Foto Copy Identitas Pemohon/Penaggungjawab (KTP) dan NPWP.
2. Foto Copy Akte Perusahaan (untuk Badan Usaha).
3. Surat Pernyataan Pemanfaatan Air Tanah.
4. Laporan Pengeboran Air Tanah. diantaranya :
a. Hasil Uji Tahanan Jenis lapisan batuan (Logging Test)
b. Hasil Uji Pemompaan debtt sumur (Pumping Test)
c. Gambar Penampang Sumur Bor/ Sumur Gali disetujui Dinas
d. Hasil Analisa Fisik dan Kimia Air Tanah
5. Izin/ Rekornendasi Lingkungan.
6. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen.
7. Surat Kuasa Pengurusan Izin.
8. Denah Lokasi Sumber Air Tanah
9. Nomor Induk Berusaha (NIB) / Surat Pernyataan Pengurusan NIB

Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Pemohon/ Penaggung Jawa

(........................................)