Menejemen Nyeri

Dr. Eva Oktavia

 Sasaran Pembelajaran
• Definisi dan klasifikasi
• Anatomi dan fisiologi nyeri
• Respons stress terhadap nyeri
• Pemeriksaan nyeri
• Prinsip farmakoterapi
 Pendahuluan
• Gejala yang paling sering → konsul dokter
• Prinsip menejemen: kausatif & kontrol nyeri
• Praktik klinis → multidisiplin ilmu
– Farmakoterapi
– Non farmakoterapi: fisioterapi, akupuntur,
hipnosis, psikologis, relaksasi
 Definisi
• Sensasi:
– Epikritik: sentuhan, tekanan, diskriminasi suhu,
propriosepsi
– Protopatik: nyeri (noxious)
• Definisi:
Pengalaman sensorik dan emosional yang
timbul akibat terjadinya/berlangsungnya
kerusakan jaringan/kerusakan lain yang sejenis
(IASP, 1994)
• Latin: nochi (harm/injury)
 Istilah dalam Menejemen Nyeri
• Allodynia • Hyperesthesia
• Analgesia • Hyperpathia
• Anesthesia • Hypesthesia
• Dysesthesia (hypoesthesia)
• Hypalgesia • Neuralgia
(hypoalgesia) • Paresthesia
• Hyperalgesia • Radiculopathy

Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Chronic pain management in Clinical anesthesiology.
5th edition. United States of America: McGraw-Hill Companies Inc.; 2013.
 Klasifikasi = Waktu
• Nyeri akut (hari-minggu): somatik & viseral
dan pembungkusnya
– Nyeri somatik:
• Superfisial (kutis, subkutis, mukosa): terlokasi, tajam,
ditusuk2
• Dalam (muskuloskeletal): tumpul, krg terlokasi, terus-
menerus
– Nyeri viseral & pembungkus:
• Nyeri viseral terlokalisir/alih : tumpul, difus, midline
&(>>) disertai ggn simpatis & parasimpatis
• Nyeri parietal terlokalisir/alih: tajam, tertusuk-tusuk
 Klasifikasi = Waktu
• Nyeri kronis (1-6 bln): + >> psikologis, perilaku,
neuroendokrin
– Nosiseptif (muskuloskeletal dis.)
– Neuropatik (perifer & sentral neural dis.):
paroksismal, rasa ditusuk/sayat, terbakar,
hiperpati
– Mix: cancer pain, LBP
 Klasifikasi
• Patofisiologi: nosiseptif & neuropatik
• Etiologi: pasca operatif, kanker
• Regio: nyeri kepala, LBP
Lokasi Dermatom
Diafragma bagian tengah C4 Pola Nyeri Alih
Paru-paru T2-T6
Jantung T1-T4
Aorta T1-L2
Esofagus T3-T8
Pankreas dan lien T5-T10
Lambung, liver dan T6-T9
kandung empedu
Adrenal T8-L1
Usus halus T9-T11
Kolon T10-L1
Ginjal, ovarium dan testis T10-L1
Ureter T10-T12
Uterus T11-L2
Kandung kemid dan S2-S4
prostat
Urethra dan rektum S2-S4
 Klasifikasi = Tipe Nyeri
• Nyeri umum:
– LBP: radikuler & faset
– Bokong: sakroiliaka & piriformis
– Nyeri miofascial
– Fibromyalgia
• Nyeri neuropatik
– Herpes zooster/PHN
– DPN
– Neuropati HIV
– Phantom pain
• Nyeri kanker (cancer pain)
 Anatomi
Modalitas Reseptor Tipe Kec. Konduksi Kec. adaptasi Fungsi
& diameter
Propriosepsi Golgi, Ruffini, Aα 70-120 Cepat dan Tonus,
serabut otot m/detik lambat kontraksi dan
15-20 µm kecepatan
kontraksi otot
Mekanosensitif Meissner, Ruffini, Aβ 40-70 m/detik Cepat (lambat- Sentuhan,
Pacini dan diskus 5-15 µm diskus Merkeli) pergerakan,
Merkeli tekanan,
getaran
Thermoreseptif Ujung saraf bebas Aẟ 10-35 m/detik Lambat Dingin
1-5 µm
Ujung saraf bebas C 0.5-1 m/detik Lambat Hangat
<1 µm
Nosiseptif Ujung saraf bebas Aẟ 10-35 m/detik Lambat Nyeri tajam
1-5 µm
Ujung saraf bebas C 0.5-1 m/detik Lambat Rasa terbakar
<1 µm
 Sensitisasi Perifer
Painful stimulus

Pain-sensitive tissue

Prostaglandin
1 Blood vessel
Substance P
Mast cell

Histamine

Bradykinin

Substance P
2
3

Nociceptor
 RAS =
arousal Integrasi sistem:
simpatis & motorik

Diskriminasi
Autonomik
Emosional

Nosiseptif
spesifik

WDR

Wind-up
Fisiologi
 Respons Stress Nyeri
• Pelepasan sitokin: → Hyperglikemia
– IL-1 → Proses penyembuhan (-)
– IL2 → Atrofi (muscle wasting)
– TNFα → Fatigue
• ↗: hormon katabolik → Kegagalan sist. imun
– Kortisol
– Glukagon
– Growth hormone
– Katekolamin
• ↙: hormon anabolik
– Insulin
– testosteron
 Target Terapi Nyeri

“Titrasi dosis sampai tercapai dosis

adekuat mengendalikan nyeri atau
efek intoleransi atau keracuanan
bermanifestasi
 Prinsip Terapi
Step down therapy for:
Intensive acute pain
Uncontrolled chronic pain

Step up therapy for:

Chronic pain
Cancer pain
 Kapan Menggunakan Opioid?

• Nyeri berat > 6/10

• Nyeri tidak responsif dg penghilang nyeri non
opioid

Tindakan:
• Jangan menunda terapi
• Sesuaikan dosis dengan kondisi pasien
 Reseptor Opioid

Freye E. Opioids in medicine. Springer. 2008

 Klasifikasi Opioid
Phenanthrenes, Phenylpiperidines, Diphenylheptanes,
morphine-like meperidine-like methadone-like

Morphine Fentanyl Propoxyphene

Codeine Alfentanil Methadone
Hydromorphone Sufentanil
Hydrocodone Meperidine
Levorphanol
Oxycodone
Oxymorphone
Buprenorphine
Nalbuphine
Butorphanol

Kepentingan: rotasi opioid → alergi /

toleransi / rehabilitasi
 Klasifikasi Opioid
Berdasarkan Reseptor
Actions at Opioid Receptor

Group μ Other Example of opioid

Pure agonists High affinity - Morphine, codeine,

High efficacy hydromorphone,
hydrocodone, oxycodone,
oxymorphone, fentanyl and
methadone
Partail agonists High affinity K- Buprenorphne
Low efficacy antagonism

Partial agonist/ High affinity K- agonist Nalorphine, pentazocine,

antagonists Low efficacy activity nalbuphine, and butorphanol
 Anatgonis Opioid
• Naloxone, naltrexone, nalmefene
– Tidak ada efek analgesik
– Naloxone
• Sediaan intravena
• Kerja cepat
– Naltrexone, nalmefene
• Sediaan oral
• Untuk ketergantungan alkohol and obat-obat opioid
 Bagaimana Memilih Analgesik Opioid?
• Farmakokinetik
• Komorbiditas pasien
• Intensitas nyeri
• Riwayat penggunaan opioid sebelumnya
– Variabel inter-individual
– Efek samping
– Alergi
• Etiologi nyeri
– Nosiseptif
– Neuropatik
– Hiperalgesia o.k opioid
• Dosis total analgetik per hari
 Bagaimana Memulai Terapi?
• Diagnosis nyeri
• Pelajari target skala nyeri pasien
“Saya mentoleransi skala nyeri 2-3/10”
• Naif opioid atau tidak
• Nilai kembali skala nyeri setelah waktu kerja
maksimal obat lewat
 Bagaimana Memilih Rute Pemberian?
• Nyeri berat: > 6/10
– Nyeri emergensi
– Pilih rute IV
– Rute SC boleh mjd pilihan bila akses vena tdk
tersedia
• Nyeri sedang: 3-6/10
– Coba jalur oral terlebih dahulu
– Siapkan akses vena bilamana tidak berhasil
Bagaimana Memilih Rute Pemberian?
• Nyeri akut → sediaan kerja cepat
• Efek maksimal:
– Oral : 1 jam
– IV : 5-10 Menit
– SC : 20-30 Menit
• Jangan gunakan rute IM
• Jangan gunakan sediaan kerja panjang
– Fentanyl patch, MS Contin, OxyContin
Skala Nyeri 7- 10/10 dan Naif Opioid
• Kasus emergensi
• Morfin IV 2-5 mg setiap 15 menit
– Nyeri < 4 atau target skala nyeri pasien tercapai

• Lanjutkan dosis efektif ini setiap 4 jam

• Skala nyeri tidak berubah

– Naikan dosis morfin IV (50- 100%) bila diperlukan, nilai
kembali setiap 15 menit s.d nyeri teratasi
– Dosis tsb mjd dosis efektif & diberikan setiap 4 jam
Skala Nyeri 7- 10 /10 Opioid Kronik
• Kalkulasi total dosis ekuivalen morfin IV dari dosis yg
digunakan dlm 24 jam terakhir
• Berikan 20% dosis blous IV dari total dosis ekuivalen
• Nilai skala nyeri setelah 15 menit
• Nyeri teratasi – lanjutkan dosis setiap 4 jam
• Nyeri tidak teratasi – ulangi dosis awal, nilai stlh 15 menit,
bila nyeri tidak teratasi – berikan dosis dobel, nilai stlh 15
menit
• Berikan dosis analgesik yg sesuai target stp 4 jam