BAB III

STUDI KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. “M” AKSEPTOR KONTRASEPSI SUNTIKAN

DEPO PROVERA DENGAN SPOTTING
DI PUSKESMAS KALUMATA

3.1 LAPORAN KASUS

Nomor Register : Tgl. Pengkajian: 8-12-2017
Tgl. Kunjungan :8-12-2017 Jam Pengkajian: 10.30 wit
Jam Kunjungan : 10.20 wit

STEP I. IDENTIFIKASI DAN ANALISA DATA DASAR

A. Identitas Klien/Suami
1. Nama : Ny M / Tn. A
2. Umur : 26 Thn / 31 Thn
3. Suku : Ternate / Ternate
4. Agama : Islam / Islam
5. Pendidikan : SMA / SMA
6. Pekerjaan : IRT / Polisi
7. Lamanya Menikah : 3 Tahun
8. Suami Sekarang : 1 (Pertama)
9. Alamat : kalumata

B. Data Biologis/Fisiologis
1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan ada pengeluaran bercak-bercak darah
dari jalan lahir.
2. Riwayat Keluhan Utama
 a. Mulai timbul : Sejak menggunakan
kontrasepsi suntik pada
tanggal 2-10-2015
b. Sifat Keluhan : Hilang timbul
c. Lokasi Keluhan : Daerah genetalia
d. Faktor Pencetus : Kadar progesterone
meningkat.
e. Keluhan yang menyertai : Sering pusing
3. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
b. Riwayat opname : Tidak ada
c. Riwayat trauma : Tidak ada
d. Riwayat operasi : Tidak ada
e. Riwayat tranfusi : Tidak ada
f. Riwayat alergi (makanan/obal,dll) : Tidak ada
g. Riwayat adiksi (obat, rokok, alkohol) : Tidak ada
4. Riwayat Keluarga
a) Riwayat penyakit menular : Tidak ada
5. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat haid
- Manarche : 12 Tahun
- Siklus haid : 28 – 30 hari
- Durasi haid : 4 – 7 hari
- Perlangsungan : Normal
b. Riwayat Obstetrik (kehamilan, persalinan dan nifas lalu)
Persalinan Nifas
Jenis
Kehamilan Umur BB Keadaan Lama
Persalina Penolong Perlangs Pelangs
(mgg) BayiIbu/Bayi menyusui
n
2015 38 mgg Normal Bidan Normal 2800 Baik Normal 8 bulan
c. Riwayat ginekologi
- Riwayat Neoplasma : Tidak ada
- Riwayat PMS : Tidak ada
- Riwayat Inpertilitas : Tidak ada
- Infeksi alat reproduksi : Tidak ada
d. Riwayat pemenuhan kebutuhan nutrisi
1) Kebutuhan Nutrisi
- Pola makan : Teratur (Nasi, Sayur, Ikan)
- Frekuensi makan : 3 x Sehari
- Kebutuhan minum/cairan : 6 – 8 gelas sehari
Perubahan selama jadi akseptor : Tidak ada perubahan
2) Kebutuhan Eliminasi
- Frekuensi BAK : 3 – 4 kali/sehari
- Warna/bau : Kuning/pesing
- Gangguan eliminasi BAK : Tidak ada
- Frekuensi BAB : 2 x sehari
- Warna konsistensi : Kuning/lunak
- Gangguan eliminasi BAB : tidak ada
Perubahan saat jadi akseptor : Tidak ada perubahan
3) Kebutuhan Kebersihan Diri Sendiri
- Kebersihan rambut : Bersih, (cuci 2x seminggu)
- Kebersihan badan : Bersih, (2 x mandi/hari)
- Kebersihan gigi/mulut : Bersih, (2x gosok gigi)
- Kebersihan genetalia/anus : Kurang bersih 2-3x ganti
- Kebersihan kuku tangan/kaki : Bersih
- Kebersihan Pakaian : Setiap kali mandi di ganti
4) Kebutuhan Rekreasi/Olahraga
- Jenis/frekuensi rekreasi : Jarang dilakukan
- Jenis/frekuensi olahraga : Jalan pagi/3x seminggu
Perubahan selama jadi akseptor : Tidak ada
5) Kebutuhan/Istirahat/Tidur
 - Istirahat/tidur siang : ± 2 jam
- Istirahat/tidur malam : ± 8 jam
Perubahan selama jadi akseptor : Tidak ada
6) Pemeriksaan fisik
a) Pemeriksaan fisik umum
1) Penampilan : Sesuai usia ibu
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tinggi badan : 160 cm
4) Berat badan : 56 kg
5) Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 100/70 mmhg
- Nadi : 80x/m
- Suhu : 36ºC
- Pernapasan : 20x/m
b) Pemeriksaan obstetrik
1) Inspeksi kepala
- Keadaan rambut : Lurus, hitam, dan tidak mudah
rontok.
- Kebersihan : Bersih
2) Inspeksi muka
- Ekspresi wajah : Cemas
- Oedema : Tidak ada
3) Inspeksi mata
- Kebersihan : Bersih
- Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan
- Konjungtiva : Nampak pucat
- Sklera : Tidak ikterus
4) Inspeksi hidung
- Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan
- Sekret hidung : Tidak ada
5) Inspeksi gigi dan mulut
 Kebersihan gigi dan mulut
- Keadaan gigi : Bersih
- Keadaan gusi : Tidak ada kelainan
- Keadaan lidah : Nampak bersih
6) Inspeksi telinga
- Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan
- Keadaan telinga : Bersih
- Sekret telinga : Tidak ada
7) Inspeksi/palpasi leher
- Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
- Pembesaran vena Jugularis : Tidak ada
- Pembesaran arteri karotis : Tidak ada
8) Inspeksi/palpasi dan auskultasi dada dan perut
a) Payudara
- Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan
- Keadaan putting : Menonjol
- Keadaan areola : Pigmentasi
b) Abdomen
- Pembesaran : Tidak ada
- Bentuk Abdomen : Normal
- Teraba tumor : Tidak ada
9) Inspeksi genetalia (vulva/anus)
- Kebersihan : Kurang bersih
- Genetalia : Nampak pengeluaran
bercak-bercak darah
10) Inspeksi dan palpasi tungkai bawah
- Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan
- Odema : Tidak ada
- Varises : Tidak ada
- Refleks Patella : Positif (+) kiri dan
kanan
 11) Pemeriksaan Laboratorium
- Hb : 10 gr %
6. Data Psikologis/Sosiologis
a) Reaksi emosional terhadap alat kontrasepsi yang dipakai:
- Respon Ibu : Ibu khawatir dengan
keadaannya.
- Respon Suami : Khawatir dengan
keadaan Istrinya.
- Rencana Ber-KB : Direncanakan
b) Peranan Ibu dalam keluarga
- Pengambilan keputusan : Bersama-sama dengan
suami
- Konsultasi kesehatan : Kepuskesmas dan bidan
- Makanan pantangan : Tidak ada
7. Data Spiritual
- Hubungan keyakinan dengan pelaksanaan KB : Diperbolehkan
- Usaha klien untuk berdoa terhadap kesehatannya : Ada
8. Data Tambahan
- Pemberian tablet Fe 2 x 1/hari.
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF
1) Ibu mengatakan menggunakan KB suntik
2) Ibu mengatakan ada pengeluaran bercak-bercak darah dari jalan lahir
3) Ibu mengatakan ganti pembalut 2-3 kali sehari setelah BAB/BAK
4) Ibu mengatakan sering pusing
5) Ibu merasa kurang nyaman dengan keadaan yang dialaminya
6) Ibu merasa khawatir dengan keadaannya

DATA OBJEKTIF
1) Ibu menggunakan alat kontrasepsi suntik (depo provera)
2) Nampak pengeluaran bercak darah sedikit dari jalan lahir
3) Konjungtiva nampak pucat
4) Ibu Nampak kurang nyaman
5) Ibu Nampak lemas
6) Tanda-tanda vital
TD = 100/70 mmhg N = 80x/m
S = 36ºC P = 20x/m
7) Pemeriksaan Laboratorium :
Hb: 10 gr %
STEP II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH AKTUAL

N Dx. Mas.
Data Dasar Analisa Dan Interpretasi Data
o Aktual
1 2 3 4
1 Data Subjektif: Estrogen merupakan hormon Dx. Aktual
- Ibu mengatakan ada yang bekerja dengan jalan Akseptor
pengeluaran bercak-bercak menghambat ovulasi melalui KB Suntik
darah dari jalan lahir sejak fungsi hipotalamus, hipofisis dan Depo
menggunakan KB suntik. ovarium, sedangkan Provera
- Ibu mengatakan ganti progesterone bekerja dengan cara Dengan
pembalut 2 – 3 x/ sehari membuat lendir serviks yang Spotting.
setelah BAB/BAK lebih kental sehingga
menghambat ovulasi dan tidak

Data Objektif: terjadi kehamilan, kelebihan

- Ibu menggunakan progesteron juga dapat

kontrasepsi suntik Depo menimbulkan pendarahan yang

provera. tidak teratur.

- Nampak pengeluaran darah

berupa bercak dari vagina
- TTV :
TD : 100/70 mmhg
S : 36 ºC
N : 80x/m
P : 20x/m

Data Subjektif: Dx.Aktual

2 Dengan adanya pengeluaran
- Ibu mengatakan merasa Gangguan
darah dari jalan lahir yang terus
Rasa
kurang nyaman dengan menerus mengakibatkan ibu
Nyaman
keadaannya sering menganti balutan
- Ibu merasa khawatir dengan sehingga mengakibatkan
keadaannya gangguan rasa nyaman
 Data Objektif:
- Ibu nampak kurang nyaman
- Ibu nampak sering mengganti
pembalut

Akibat pengeluaran darah Dx. Aktual

3 Data Subjektif: yang sering terjadi sehingga Anemia
- Ibu mengatakan ada menyebabkan ibu sering merasa Sedang.
pengeluaran bercak-bercak pusing, lemas dan juga nampak
darah dari jalan lahir pucat. Dan akibat kekurangan
- Ibu mengeluh sering pusing. zat besi bisa menyebabkan
penurunan sel darah merah.
Data Objektif Faktor ini juga merupakan
- Nampak pengeluaran bercak penyebab dari anemia.
darah Dan apabila sel darah
- Konjungtiva Pucat tersebut tidak mengalami
- Ibu nampak lemas peningkatan maka, kadar Hb

- Hb : 10 gr % dalam darah akan berkurang

- TD : 100/70 mmHg hingga mencapai 7 - 8 gr %.

Maka akan terjadi anemia sedang
STEP III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

N Dx. Mas.
Data Dasar Analisa Dan Interpretasi Data
o Potensial
1 2 3 4
1 Data Subjektif : Kelembaban jalan lahir yang Dx. Masalah
- Ibu mengatakan diakibatkan oleh pengeluaran darah potensial
menggunakan KB yang berlebihan merupakan media terjadinya
suntik berkembang biaknya kuman phatogen infeksi jalan
- Ibu mengatakan ada penyebab infeksi. lahir
pengeluaran bercak
darah sejak memakai
alat kontrasepsi
suntik

Data Objektif :
- Nampak ada
pengeluaran bercak
darah dari jalan lahir
- TTV :
TD : 100/70
S : 36
N : 80 x/m
P : 20 x/m
STEP IV. TINDAKAN EMERGENCY DAN KOLABORASI
Tindakan emergency tidak dilakukan tetapi dilakukan kolaborasi dengan bidan setempat, terapi
yang diberikan :
- Tablet Fe 2x1/hari.

STEP V. RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN

Dx. Mas Rencana Tindakan
No
Aktual/Potensial Tujuan Tindakan Rasional
1 2 3 4 5
1 Dx. Masalah Spotting teratasi 1. Melakukan 1. Dengan
aktual akseptor dengan kriteria: pemeriksaan melakukan
KB suntik depo - Tidak nampak fisik. pemeriksaan
provera dengan keluar darah atau fisik, dapat
pengeluaran bercak dari jalan mengetahui
Bercak-bercak lahir. keadaan umum
darah dari jalan - Tanda-tanda vital ibu dan dapat
lahir normal mengantisipasi
sedini mungkin
faktor-faktor
resiko yang
mungkin terjadi.

2. Pemeriksaan 2. Tanda-tanda
tanda-tanda vital merupakan
vital indikator untuk
mengetahui
keadaan umum
klien, sehingga
memudahkan
 kita dalam
pengambilan
tindakan
selanjutnya.

3. Dengan
3. Mengkaji
mengkaji
pengeluaran
pengeluaran
darah berupa
darah
bercak atau
merupakan
spotting.
indikator untuk
mendeteksi
keadaan Ibu agar
dapat
memudahkan
kita dalam
pengambilan
tindakan
selanjutnya.
4. HE tentang
efek samping 4. Dengan
yang terjadi mengetahui efek
pada samping tentang
penggunaan penggunaan alat
alat kontrasepsi
kontrasepsi suntik ibu dapat
suntik. mengerti dan
tetap menjadi
akseptor KB.

5. Konseling 5. Dengan
agar klien memberikan

tidak konseling yang

 melepaskan baik dan benar,
penggunaan ibu dapat
KB mengerti dan
tetap
menggunakan
alat kontrasepsi
suntik.

6. Dengan
6. Jadwal
memberikan
kunjungan
jadwal
ulang 1
kunjungan
minggu
ulang, dapat
kemudian.
mengetahui hasil
2 Dx. Masalah Gangguan rasa perkembangan
aktual gangguan nyaman teratasi selanjutnya.
rasa nyaman dengan kriteria:
- Tidak ada 1. Dengan
1. Anjurkan pada
pengeluaran melakukan
ibu untuk
bercak darah personal hygiene
melakukan
- Ibu merasa dapat
personal
nyaman menghilangkan
hygiene
berkembang
sesering
biaknya kuman
mungkin
patogen
terutama pada
penyebab
alat genetalia
infeksi.

2. Dengan istrahat
yang cukup
2. Anjurkan ibu dapat mencegah
untuk istrahat kelelahan dan
 yang cukup memberikan
kesempatan pada
tubuh untuk
memperbaiki
metabolism
dalam tubuh
3 Dx. Masalah
aktual anemia Anemia sedang
sedang dapat teratasi
1. Dengan
dengan kriteria:
menganalisis
- Conjungtiva tidak
faktor penyebab
pucat 1. Analisis
anemia, dapat
- Tekanan darah tentang faktor
mengetahui
normal. penyebab
penyebab dari
- Hb: 11-12 gr % anemia.
anemia dan
dapat
menghindari
terjadinya
anemia.

2. Tanda-tanda
vital merupakan

2. Observasi salah satu

tanda-tanda indikator untuk

vital. mengetahui
keadaan umum
ibu sehingga
dapat
mengantisipasi
sedini mungkin
faktor resiko
yang akan
terjadi.
 3. Dengan
3. Kolaborasi melakukan
dengan tim kolaborasi
kesehatan lain dengan tim
untuk kesehatan lain
pemberian Fe. untuk pemberian
Fe, dapat
membantu
proses sel darah
merah, sehingga
hemoglobin
dalam darah
meningkat.

4. HE tentang
4. Penjelasan
pentingnya
tentang makanan
makanan
bergizi untuk ibu
bergizi bagi
diharapkan ibu
tubuh untuk
dapat mengerti
pengembalian
dan mau
sel-sel darah
mengkonsumsi
merah.
makanan yang
bergizi sehingga
kebutuhan
nutrisi ibu dapat
terpenuhi.

5. Dengan
5. Konseling memberikan
untuk konseling dan
mengontrol Hb jadwal
1 minggu kunjungan ulang
kemudian. untuk
 pemeriksaan
kadar Hb, dapat
mengetahui
perkembangan
berhasil tidaknya
segala intervensi
berupa
pemenuhan
nutrisi dan
pemberian tablet
4 Fe yang dapat
Dx. Masalah Infeksi tidak terjadi dilihat dari
Potensial dengan kriteria: perubahan kadar
Terjadinya - Tidak ada tanda- Hb, ada
Infeksi Jalan tanda infeksi peningkatan atau
Lahir - Tidak ada penurunan
bengkak
- Tidak panas 1. Dengan
- Tidak ada merah mengobservasi
1. Observasi
- Keadaan umum tanda-tanda
tanda-tanda
ibu baik infeksi dapat
infeksi
membantu kita
serta mengatasi
gejala-gejala
yang akan
terjadi sehingga
persiapan untuk
tindakan
selanjutnya.

2. Daerah genetalia
yang kering
serta bersih
2. Anjurkan ibu dapat membantu
sering menghambat
mengganti kuman patogen
pakaian dalam penyebab
setiap selesai infeksi.
BAB/BAK dan
menjaga daerah
genetalia agar 3. Tanda-tanda
tetap kering. vital merupakan
salah satu
3. Observasi indikator untuk
tanda-tanda mengetahui
vital. keadaan umum
ibu sehingga
dapat
mengantisipasi
sedini mungkin
faktor resiko
yang akan
terjadi.
STEP VI . IMPLEMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
STEP VII. EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
N
Tujuan Implementasi Evaluasi
o
1 2 3 4
1 Spotting teratasi dengan Tgl : 28-10-2009 Tgl : 28-10-2009
kriteria: Jam : 10.30 wit Jam : 17.00 wit
- Tidak Nampak keluar 1. Melakukan pemeriksaan fisik. 1. Pengeluaran
bercak darah dari jalan Hasil: Keadaan umum ibu baik bercak darah
lahir dan tidak ada kelainan dari jalan lahir
2. Mengobservasi tanda-tanda belum teratasi,
vital ditandai
Hasil : dengan
TD : 100/70 mmhg pengeluaran
S : 36 ºC bercak masih
N : 80x/m ada sedikit dari
P : 20x/m jalan lahir.
3. Mengkaji pengeluaran darah
berupa bercak atau spotting
Hasil: darah/bercak keluar
sedikit -sedikit.
4. Menjelaskan efek samping
yang terjadi pada penggunaan
alat kontrasepsi suntik.
Hasil: Ibu mengerti dan mau
menerima penjelasan
yang diberikan.
5. Memberikan konseling agar
klien tetap menggunakan KB
suntik.
Hasil: Ibu mengerti dan mau
menerima penjelasan
yang diberikan.
 6. Menjadwalkan kunjungan
ulang
Hasil: Ibu menerima anjuran
yang diberikan.

2 Gangguan rasa nyaman Tgl : 28-10-2009

dapat teratasi dengan Tgl : 28-10-2009 Jam : 17.10 wit
kriteria: Jam : 10.40 wit 1. Gangguan rasa
- Tidak ada pengeluaran 1. Anjurkan pada ibu untuk nyaman belum
bercak darah melakukan personal hygiene teratasi.
- Ibu merasa nyaman sesering mungkin terutama
pada alat genetalia.
Hasil: Ibu mengerti dan mau
menerima anjuran yang
diberikan.
2. Anjurkan ibu untuk istrahat
yang cukup

Tgl : 28-10-2009 Tgl : 28-10-2009

3
Anemia sedang dapat
teratasi dengan kriteria:
- Hb normal 11-12 gr %
- Kujungtiva merah
mudah
- Tanda-tanda vital
normal
Jam : 11.00 wit Jam : 17.30 wit
1. Anemia sedang
1. Menganalisis tentang faktor
belum teratasi
penyebab terjadinya anemia.
Hasil: Faktor penyebab anemia
dapat diketahui dan
dapat dihindari.
2. Mengobservasi tanda - tanda
vital
Hasil :
TD : 100/70 mmhg
S : 36 ºC
N : 80x/m
P : 20x/m
3. Penatalaksanaan hasil
kolaborasi dengan tim
 kesehatan lain.
Hasil: Menjelaskan pada ibu
cara mengkonsumsi obat
yang teratur.
4. Menganjurkan ibu untuk
mengkonsumsi makanan yang
bergizi.
Hasil: Ibu mengerti dan mau
melaksanakan anjuran
yang diberikan.
5. Menganjurkan ibu melakukan
kunjungan ulang untuk
mengontrol Hb.
Hasil: Ibu mengerti dan
melaksanakan anjuran
yang diberikan.

4 Tgl : 28-10-2009 Tgl : 28-10-2009

Jam : 11.20 wit Jam : 17.45 wit
1. Mengontrol tanda-tanda 1. Tidak terjadi
Infeksi tidak terjadi
infeksi: infeksi,
dengan kriteria:
- Tidak ada bengkak keadaan
- Tidak ada tanda-tanda
- Tidak ada panas umum ibu
infeksi.
- Tidak ada merah baik
- Tidak ada bengkak
2. Menganjurkan pada ibu untuk
- Tidak ada panas
melakukan vulva hygiene dan
- Tidak ada merah
mengganti pakaian dalam
- Keadaan umum ibu
sesudah BAB dan BAK
baik
Hasil: ibu mau menerima
anjuran yang diberikan
3. Mengobservasi tanda-tanda
vital
Hasil :
TD : 100/70 mmhg
S : 36 ºC
N : 80x/m
P : 20x/m