JOURNAL READING

Five-Year Follow-up of
Antibiotic Therapy for
Uncomplicated
Acute Appendicitis in
the APPAC Randomized
Clinical Trial
dibuat oleh pembimbing
Michelle Defandi dr. Felix F. Hangandi, Sp.B
Maria Anastasia
Ludwina Utomo
Karakteristik Jurnal
Judul Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated
Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial
Tahun 2018
Penulis Paulina Salminen, MD, PhD et al
Publikasi Journal of the American Medical Association (JAMA)
Desain Studi Clinical Trial

2
1 Introduksi
Introduksi
▸ Appendektomi → tatalaksana standar appendisitis
akut → cegah terjadinya komplikasi
▸ CT abdomen → eklskusi pasien appendisitis akut
dengan komplikasi
▸ Uji klinis → appendisitis akut tanpa komplikasi → 73%
tidak butuh pembedahan dalam 1 tahun pertama
follow up

4
2 Metode
Metode
▸ Protokol dari studi ini telah diakui oleh komite etik dari 6 RS
yang berpartisipasi
▸ Uji klinis APPAC → dari November 2009 – Juni 2012 di Finlandia
→ 530 pasien usia 18 – 60 tahun
▸ Pasien → dibagi dalam kelompok appendektomi dan kelompok
terapi antibiotik

6
Metode
Kriteria inklusi CT scan: Kriteria eksklusi CT scan:
▸ Diameter > 6 mm + penebalan ▸ Komplikasi (perforasi, abses, suspek, tumor, etc)
dinding appendix ▸ Usia < 18 tahun atau > 60 tahun
▸ Edema berinflamasi ▸ Kontraindikasi untuk CT scan
▸ Cairan tertampung dalam ▸ Peritonitis dan / atau penyakit sistemik berat
appendix lainnya

7
Metode
▸ Dokter bedah yang tangani kelompok terapi antibiotik
→ menangani layaknya pasien biasa dalam praktek
klinisi.
▸ Follow up terakir dalam laporan selama 5 tahun adalah
6 September 2017

8
Metode

Tujuan Randomisasi
▸ Untuk tentukan rerata rekurensi ▸ Pasien diacak dengan metode amplop
jangka panjang appendisitis tertutup → appendektomi atau terapi
setelah pengobatan awal dengan antibiotik, dengan rasio 1:1
terapi antibiotik.
▸ Komplikasi jangka panjang juga
dinilai dalam studi.

9
Metode
FOLLOW-UP JANGKA PANJANG
▸ Setelah follow-up 1 tahun pertama → wawancara via telepon 3-5 tahun
berikutnya
▸ Rekurensi appendisitis, komplikasi pasca terapi pembedahan
▸ Apabila tidak bisa via telepon → via rekam medik elektronik

10
Metode
Hasil Pengukuran

▸ Terapi berhasil : ▸ End point FU berikutnya (th ke 3, 5 & 10)

▹ kelompok appendektomi
▹ Rekurensi appendisitis akut
sukses jalani appendektomi
setelah 1 tahun
▹ kelompok terapi antibiotik ▹ Komplikasi pasca intervensi
resolusi appendisitis akut tanpa
intervensi bedah dan tidak ada ▹ Durasi rawat inap
rekurensi appendisitis dalam ▹ Skor nyeri pasca intervensi
follow-up min. 1 tahun pertama ▹ Biaya pengobatan

11
Metode
Analisis Statistik

▸ Data statistik yang signifikan dari data kategori → Pearson X2 test

▸ Perbedaan antara kelompok dalam durasi rawat inapdan hari izin
sakit → Mann-Whitney U test
▸ Kelompok antiobiotik yang menjalani appendektomi karena
suspek rekurensi → analisis Kaplan Meier

12
Metode
Analisis Statistik

▸ Log rank test → untuk perbedaan skor VAS untuk nyeri selama 2
bulan
▸ Analisis post-hoc → Cox proportional hazard progression model
▸ Analisis bivariable → usia, jenis kelamin, CRP, leukosit, VAS
▸ P Values dari dua sisi < 0.05 → signifikan
▸ Analisis statistik menggunakan SAS System pada Windows

13
HASIL

14
 201 women, 329 men

Median age: 35 years Median age: 33 years

15
16
 37.1% 39.1%
34% 35.2%

27.3%

1st year : 70 pasien Grup Ab

jalani appendektomi
Tahun berikutnya: 30 pasien

50 ≤ 1year & 26 > 1year

(5 pasien saat tahun pertama, 2 pada th ke2-5)

17
18
19
 “tidak ada perbedaan signifikan
secara statistik antara pasien
grup antibiotik yang diacak untuk
appendektomi dan pasien yang
secara acak dipilih untuk
appendektomi ”

20
3 hari
rata-rata hospital stay di kedua grup

11 hari
perbedaan hari sakit antara
kedua grup, appendektomi >
antibiotik

21
DISKUSI

22
“ 100 dari 256 pasien
(39.1%) dengan terapi
antibiotik menjalani
appendektomi setelah
follow-up 5 tahun

23
Diskusi
▸ 70% dari 100 orang tersebut memiliki appendisitis
rekuren pada setahun pertama
▸ Tidak ada pasien yang alami komplikasi akibat
keterlambatan tindakan operatif
▸ Hampir 2/3 pasien APPAC tanpa komplikasi berhasil
ditangani dengan antibiotik
▹ Pengobatan appendicitis tanpa komplikasi
dengan menggunakan antibiotik tanpa
pembedahan → memungkinkan
24
Diskusi
▸ Studi ini → dokter bedah tidak gunakan protokol dalam
tentukan tindakan appendektomi pada pasien kelompok
antibiotik→ gunakan gambaran klinis pasien
▸ Beberapa pasien (7/100) baru diketahui tidak menderita
appendisitis setelah dilakukan pembedahan
▸ Penelitian berikutnya → protokol dengan pemeriksaan
penunjang dan pemakaian antibiotik dapat digunakan untuk
pasien di kelompok antibiotik yang menderita appendisitis
rekuren

25
 Diskusi
Beberapa penelitian sebelumnya → Penelitian oleh Vons et al1 → masukkan
diagnosis awal hanya gunakan gejala pasien yang menderita appendicitis
klinis dengan komplikasi dan appendicolith
▸ Pada penelitian APPAC menggunakan ▸ ada hubungan rekurensi appendicitis dan
CT Scan → diagnosis lebih akurat appendicolith → pada penelitian ini,
pasien dengan appendicolith
dieksklusikan

1. Vons C, Barry
C, Maitre S, et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis.
Lancet. 2011;377(9777):1573-1579 26
Diskusi
▸ Appendektomi → ▸ Appendektomi → resiko ▸ Angka kejadian
terjadinya komplikasi komplikasi infeksi lebih komplikasi yang lebih
rendah tinggi rendah pada kelompok
▹ Resiko komplikasi antibiotik → dapat
▸ Penelitian APPAC →
dapat diturunkan digunakan sebagai
bukan untuk menilai
dengan laparoskopi tatalaksana awal
komplikasi appendektomi
▹ Laparoskopi appendicitis
atau tatalaksana dengan
appendektomi →
antibiotik resiko infeksi lebih
rendah + pemulihan
lebih cepat

27
 Diskusi
▸ Park et al2 → bandingkan pasien appendisitis ≠ komplikasi diberikan terapi antibiotik
dengan pasien appendisitis yang hanya diobservasi
▹ 23.4% dari pasien appendisitis yang hanya diobservasi memerlukan appendektomi vs 20.7% dari
pasien yang diberikan terapi antibiotik
▹ Perbaikan secara spontan dapat terjadi pada appendisitis tanpa komplikasi → masih harus
dipastikan lagi lewat penelitian double-blinded placebo-controlled randomized trial
▸ Kelebihan
▹ jumlah pasien yang besar pada beberapa RS berbeda
▹ jumlah dokter ahli bedah yang terlibat
▹ lama dari penelitian (5 tahun untuk follow-up)
▹ penggunaan CT Scan untuk eksklusi pasien appendicitis dengan komplikasi

2. Park HC, Kim MJ, Lee BH. Randomized clinical trial of antibiotic therapy for uncomplicated appendicitis. Br J Surg. 2017;104(13):1785-1790
28
Limitasi
Tidak ada protokol untuk Teknik yang digunakan →
tentukan dilakukannya appendektomi dengan Kelompok antibiotik → lama waktu inap
appendektomi pada pasien laparotomi → laparoskopi di rumah sakit adalah 3 hari dengan
yang terlibat dalam appendektomi butuh antibiotik spektrum luas → butuh
penelitian waktu rawat inap lebih penelitian untuk membandingkan
Keputusan ada pada sebentar, pemulihan lebih regimen antibiotik tertentu dengan lama
dokter ahli bedah yang cepat, dan kejadian infeksi waktu inap di rumah sakit
terlibat lebih jarang

29
Kesimpulan
Pasien appendisitis dengan tatalaksana awal
antibiotik → rekurensi appendicitis pada follow-up
selama 5 tahun adalah 39.1 %
Follow-up jangka panjang mendukung tatalaksana
dengan antibiotik saja sebagai alternatif dari
pembedahan dalam menangani appendicitis tanpa
komplikasi

30
THANKS!
Any questions?

31