Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang BAU BAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 190205011219P000005

190205011219P000005
FKTP : LAWA(19020501)

Kabupaten / Kota :
KAB.MUNA BARAT(0526)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSUD KAB. MUNA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : LA ODE MUHAMMAD Umur : 32 Tahun : 28-Jan-1987

ARJUNA.MATADJO DJIMEN
No. Kartu BPJS : Utama/Tanggunan
Status : 2 L (L / P)
0000199845516
Diagnosa :
Pulpitis (K04.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 13 December 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Dec-2019

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 11:30, 08:00 - 12:00

drg. LIES TANTY, SKG
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 11-Mar-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : LA ODE MUHAMMAD ARJUNA.MATADJO DJIMEN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)